产褥感染

,产褥感染,产褥感染(puerperalinfection)是指分娩和产褥期生殖道受病原体侵袭而引起局部或全身的感染。,分娩后生殖道的感染 , 称为产褥感染 puerperal infection 。 发病率为 1%-8%,威胁产妇生命的四大疾病,产褥感染,妊高征,妊娠合并心脏病,产科出血,产褥病率(puerperalmorbidity)是指分娩24小时以后的10日内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温达到或超过38。产褥病率多由产褥感染所引起，亦可由泌尿系统感染、呼吸系统感染及乳腺炎等引起。产褥感染是常见的产褥期并发症，其发病率为6%左右。至今产褥感染对于产妇仍构成严重威胁。,分娩 24 小时后至产后 10 天内 , 凡体温有二次达到或超过 38 者称为产褥病率。,产褥感染,乳腺炎,上感,泌尿系感染,主要原因,产褥病率的原因,产褥病率的原因,最早见于金匮要略妇人产后病脉证治 , 并指出相应的理法方药。 医宗金鉴妇人心法要诀认为 :“ 产后发热之故 , 非止一端 ”, 详细地将其分为外感、血瘀、血虚、伤食、蒸乳等类型。,历史沿革,产后发热最早记载于汉.金匮要略.,宋妇人大全良方对产后发热又有了新的认识：产后虚烦发热为阳随阴散，气血俱虚；乍寒乍暖为气血虚损，阴阳不和及败血不散之发热等，又提出了血虚、气血两虚、瘀血发病机理。并告诫医家“产后发热,头痛身痛，虽如伤寒时气，不可轻用麻黄”，勿犯产后三禁。,至明代证治要诀中，首论产后“亦有独热”，分析独热之因与辨证要点为“恶血未下者，腹痛而发热；感外邪者，必有头痛恶风而发热；唯血虚，即但发而无余证，名曰蓐劳，可宜于血虚证求药。”,明代.景岳全书更进一步细分产后发热“有风寒外感发热者，有邪火内盛而热者，有水亏阴虚而热者，有因产劳倦虚烦而热者，有去血过多头晕闷乱烦热者。”并详立了方药论治。,清代.医宗金鉴.妇人心法要诀除强调外感、瘀血、血虚、劳力等为产后发热之因外，还注意到有“食饮太过，胸满呕吐恶食者”之伤食发热与产后三日的“蒸乳发热”，至此对产后发热的认识就更趋于完善了。,女性生殖道的自然防御机能,【 病因病理】 一、西医的病因病理 ( 一 ) 病因 1. 感染来源 (1) 自身感染 即正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体,当出现感染诱因时可致病。,(2) 外来感染 由被污染的衣物、用具、各种手术器械及物品等接触后造成感染。,2. 病原体种类 常见的致病菌主要有 : 需氧性链球菌、大肠杆菌、变形杆菌、厌氧性链球菌、脆弱类杆菌、葡萄球菌、产气夹膜杆菌、真菌以及衣原体、支原体等。,需氧性链球菌,外源性产褥感染的主要致病菌，-溶血性链球菌致病性最强，能产生外毒素和溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。,大肠杆菌,大肠杆菌与其相关的G-、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症和感染性休克的主要病原菌。 寄生在外阴、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感程度有很大差异，需行药物敏感试验。,厌氧性链球菌,存在于正常阴道中，以消化链球菌和消化球菌最常见。 当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常气味。,葡萄球菌,主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。 金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。 表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。,厌氧类杆菌,为一组厌氧的G-杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染临近部位血栓性静脉炎。,变形杆菌,淋病双球菌,脆弱类杆菌,真菌,梭状芽孢杆菌,衣原体,支原体,支原体和衣原体均可在女性生殖道寄生，可引起生殖道的感染。有致病作用的支原体是溶脲支原体和人型支原体，衣原体主要为沙眼衣原体，其感染多无明显症状，临床表现轻微。,3. 感染诱因 内因 分娩破坏了生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会。,主要诱因各种产科手术操作产道损伤产程延长胎膜早破,其它诱因 贫血、营养不良、慢性疾病、临近预产期性交、羊膜腔感染、产前产后出血、宫腔填纱、产道异物、胎盘残留等。,宫腔感染,（二）病理 1、会阴、外阴、阴道、宫颈感染 分娩后阴部损伤或手术产导致感染，伤口呈炎性或化脓性反应。,急性外阴炎,阴道粘膜充血,宫颈炎,盆腔结缔组织炎,2、子宫内膜炎、子宫肌炎 细菌由胎盘剥离面入侵，扩散到子宫蜕膜层称子宫内膜炎、侵及子宫肌层称子宫肌炎。两者常伴发。个别严重者可形成肌壁间脓肿。,病原体侵入子宫,病原体侵入子宫肌层,在绝大多数情况下，引起产后子宫内膜炎的病原微生物都是细菌，而且都是女性下生殖道的内源性细菌。产后子宫内膜炎通常是需氧菌和厌氧菌的混合感染。,子宫内膜炎,子宫肌炎,3、急性盆腔结缔组织炎、输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴及血行向宫旁、阔韧带及腹膜后组织延伸，并累及输卵管，引起急性盆腔结缔组织炎，局部充血、水肿，还可发生盆腔血栓性静脉炎、盆腔脓肿等。,4. 腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，宫腔、输卵管感染及盆腔腹膜炎性渗出与大网膜粘连 , 形成急性盆腔腹膜炎。 腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，可在子宫直肠陷凹内形成局限性脓肿。 感染扩散至腹腔形成弥漫性腹膜炎 , 可出现严重的毒血症。 脓肿波及肠管与膀胱可出现腹泻、里急后重与排尿困难。,5. 血栓性静脉炎 厌氧菌为常见病原体，可分泌肝素酶分解肝素，促进凝血。 下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉。血流受阻，下肢水肿，皮肤发白，称股白肿。 血栓脱落 , 可在肺、脑、肾等部位产生迁徙性脓肿。,6. 脓毒血症、败血症 感染血栓脱落进入血循环可引起脓毒血症。 细菌大量进入血循环并繁殖形成败血症。 病情进一步加重形成中毒性休克。,二、中医病因病机 感染邪毒 , 正邪交争 败血停滞 , 营卫不通 内陷心包,邪热不解，内入营血,1. 感染邪毒产时血室正开气血耗伤 接生不慎 产后护理不洁 产后不禁房事,邪热乘虚而入稽留于冲任、胞脉，,-,邪毒炙盛-热入营血,逆传心包,2. 血瘀阻滞 产后情志不遂寒凝瘀阻冲任,败血停滞气机阻滞营卫不和,发热,临床表现,一、病史 多有难产、产程过长、手术产、急产、胎膜早破以及产后出血等病史。,症状,1. 发热 发生时间 一般在产后 3-7 天。 会阴、外阴、阴道、宫颈部位的感染者， 发热多不明显。 会阴切口化脓 , 则体温可明显上升 , 甚至出现寒战。,子宫内膜炎或子宫肌炎，体温多可超过 38。 血栓性静脉炎常有高热 , 可达到39。 弥漫性腹膜炎时 , 可出现反复寒战高热 , 体温可高达40 。,2. 腹痛 当感染波及到子宫、输卵管、盆腔结缔组织或盆腔腹膜时 , 均可出现不同程度的腹痛 , 从下腹部开始 , 逐渐可波及全腹。,腹膜有炎症时 , 疼痛往往剧烈并伴有恶心呕吐。,3. 恶露异常 重度子宫内膜炎 , 恶露可明显增多 , 混浊 , 有臭味。 轻度子宫内膜炎 , 恶露常不多 , 且无臭味。,会阴疼痛,4. 其他 下肢血栓性静脉炎 , 则有下肢疼痛与肿胀 , 站立时加重 , 行走困难。,脓毒血症、败血症 , 则可出现持续高热、寒战、谵妄、昏迷、休克 , 甚至死亡。,体征,体温升高,脉搏增快,下腹轻压痛,下腹压痛明显,腹肌紧张及反跳痛,外阴感染,于会阴切口或裂伤处,可见红肿,触痛,或切口化脓,裂开。,妇科检查,阴道与宫颈感染则粘膜充血、溃疡, 脓性分泌物增多。,宫体或盆腔感染则子宫双合诊检查有明显触痛,大而软,宫旁组织可有明显触痛,增厚或触及包块。,实验室及其他检查,血常规 白细胞总数明显升高,中性粒细胞增高。,尿常规检查,宫腔分泌物检查,后穹隆穿刺,分泌物涂片,C-反应蛋白,药敏实验,细菌培养,3.B超检查 可了解子宫的大小,宫腔内情况及子宫复旧情况 , 并可了解盆腔及腹腔内情况。,CT及核磁共振,详细询问病史 分娩过程,全身及局部检查,排除引起产褥病率的其他疾病与伤口感染等。,【诊断与鉴别诊断】,产褥感染的诊断依据有两点：一是病人有发烧，体温38C；二是排除了其他感染性疾病。腹痛、恶露有臭味、白细胞增高是产后子宫内膜炎的特征。 腹痛是阴道分娩后产后子宫内膜炎的可靠征象，但是剖宫产后的妇女，术后几乎都有不同程度的腹痛，这就使得医师很难将术后子宫触痛与内膜炎所致腹痛加以鉴别。 一般情况下，发热 表明有感染，剖宫产术后尤其明显。总之，产后24小时内出现体温38C，大多数情况下表示有产后子宫内膜炎，是最常见的产褥感染形式。,1. 产褥中暑 发于炎热夏季 , 为产妇产褥期内在高温闷热环境中出现的一种急性热病。主要表现为恶心、呕吐、心悸、发热,甚至谵妄、抽搐、昏迷。, 鉴别诊断 ,3. 乳腺炎 发热,伴乳房肿痛,局部压痛，灼热 ,腋下淋巴结肿大。,4. 产褥期上呼吸道感染 产后发热,但多以咽痛、头痛、咳嗽、咯痰为主要症状,下肢无压痛 , 子宫复旧好,恶露正常。,一般治疗 半卧位,以利恶露排出。,治疗,加强营养纠正贫血,补液,维持水及电解质平衡及,物理降温,输血,二、西医治疗 1. 抗生素的应用 根据细菌培养及药敏试验选择适当的抗生素静脉滴注。 对革兰氏阳性球菌有效的有青霉素或氨苄西林 。 对革兰氏阴性杆菌有效的有氨基糖甙类抗生素,如庆大霉素、丁胶卡那霉素等。 需加用抗厌氧菌药物, 如甲哨唑等。 感染严重者,选用广谱高效抗生素如新一代头孢霉素等。,开始必须根据临床表现和临床经验选用广谱抗生素，待细菌培养和药敏试验结果再作调整。抗生素使用原则：应选用广谱抗生素，同时能作用革兰阳性菌和阴性菌、需氧菌和厌氧菌的抗生素；给药时间和途径要恰当；给药剂量要充足，要保持血药有效浓度。,抗生素,对厌氧菌感染应用,注意抗生素对哺乳的影响,2.皮质激素的应用 短期加用肾上腺糖皮质激素，以提高机体应激能力,抑制炎症反应,缓解中毒症状。以氢化可的松0.1g静脉滴注 ,1次/日。,对特殊情况的处理,清除宫腔残留,后穹隆切开引流,开腹切除脓肿,栓塞性静脉炎治疗 1、一般措施。 2、抗生素。 3、肝素治疗。 以肝素 5 mg, 稀释于 5% 葡萄糖溶液500ml中静点，68小时一次，体温下降后改为2 次/ 日 ,连用 710 天。 4、口服双香豆素、潘生丁等。 5、无效者考虑结扎卵巢静脉或髂内静脉。 6、切开病变静脉直接取栓。,血栓性静脉炎应用肝素,肝素的用法,双香豆素、潘生丁,手术取出血栓,严重病例积极抢救,中医治疗,四、中医治疗 治疗方法 清热解毒、凉血化瘀 热毒炽盛,热入心包或厥脱等证,病情危重，应分清标本缓急 , 以清热止痛、开窍醒神为主。,(一) 分证论治 1. 邪毒发热 证候 产后发热恶寒,热势较高,腹痛拒按,恶露或多或少,色紫黯,气臭秽, 烦躁口渴,尿少而赤,大便秘结，舌红 , 苔黄 , 脉弦数。 治法 清热解毒 , 凉血化瘀。 方药 五味消毒饮合失笑散加减 : 蒲公英 银花 野菊花 紫花地丁 天葵子 蒲黄 五灵脂 丹皮 赤芍 鱼腥草 益母草,解毒活血汤（医林改错）连翘 葛根 柴胡 枳壳 当归 赤芍 生地黄 红花 桃仁 甘草,加减 若汗出烦渴,高热不退者,加生石膏、知母、天花粉、石斛、沙参等以清热透邪,生津止渴;若发热,腹痛拒按,大便不通,用大黄牡丹皮汤加减(大黄、丹皮、桃仁、芒硝、冬瓜仁、败酱草、红藤、苡仁、益母草 ) 以清热逐瘀 , 排脓通腑。,2. 血瘀发热 证候 产后乍寒乍热,恶露不畅，量少,色紫黯,夹血块,小腹疼痛拒按 , 块下痛减,口干不欲饮 , 便秘不畅 ; 舌质紫黯或有瘀点、瘀斑,脉弦或弦涩。治法 活血怯瘀,清热解毒。方法 桃红消瘀汤加味:丹参 牛膝 当归尾 桃仁 红花 乳香 蕺菜 益母草 川楝子 败酱草 甘草。,3、热入营血 证候 高热持续,心烦汗出,皮肤斑疹,舌红绛,苔黄燥。 治法 清营解毒、凉血养阴。 方药 清营汤加减:玄参、生地、麦冬、银花、连翘、竹叶、丹参、黄连、水牛角、紫花地丁、蒲公英、栀子、丹皮。 加减 若热入心包 , 症见高热不退 , 神昏谵语 , 甚至昏迷 , 面色苍白,四肢厥冷,脉细微而数,为邪热逆传心包,热深厥深之象,治宜清热开窍,用清营汤送服紫雪丹或西黄丸。,(二) 中成药 1.牛黄宁宫片 24 片/次 ,3次/日,适用于高热昏迷、头痛身热者。 2.柴胡注射液 肌注 ,24ml/次