心肌标志物临床应用

心肌标志物的临床应用,心梗定义发展,1980s,2000,2007,心肌梗死的全球通用定义第三版(2012)ESC/ACCF/AHA/WHF 工作组,心肌梗死标准:在于心肌缺血的临床情况下，符合任何一条标准即可判断为心肌梗死:检测到心脏的生物标记(最好是肌钙蛋白)上升或下降，并有至少一个值在99th以上以及有以下症状之一：心肌缺血的症状新出现提示心肌缺血的心电图变化（ST-T 段改变）或新发生的LBBB 心电图出现新的病理性Q波显示新发生的心肌活力丧失或新出现的心壁局部活动异常的影像学证据血管造影或尸检发现冠脉内血栓最佳不精密度(变异系数 CV) 在参考范围上限 URL99%时应10%。更好的不精密度 (CV 10%) 更有助于分辨肌钙蛋白的改变。不应该使用CV20%的检测。,Thygesen K et al. Circ 2012; 126: 2020-35,急性心肌梗死标记的发展历史,心肌酶谱,肌钙蛋白,高敏肌钙蛋白,心肌损伤后，肌钙蛋白T浓度升高时间早，持续时间长是理想的心肌损伤标志物,French J and White H Heart 2004; 90(1): 99106.,Korff S et al, Heart, 2006; 92: 987-993. Wu A et al, Clin Chem 1998; 44:11981208.Katrukha A et al, Clin Chem 1997; 43:1379-1385.,肌钙蛋白T与I的区别,Troponin I易发生蛋白质水解和酶代谢，降解在体内体外都可发生Troponin I有多种存在形式:自由的和复合形式蛋白结合形式复合的非肝磷脂形式磷酰基形式导致肌钙蛋白I检测标准不统Troponin T单体是TnT唯一的存在形式,24-40 + 41-49,Liaison Binding Regions,27-39 + 80-110,AxSYM Binding Regions,20-39 + 87-91,Architect and new generation AxSYM 41-49,Bayer Ultra TnI 27-40 + 87-91 + 41-49,不同的肌钙蛋白I检测方法针对肌钙蛋白I肽链的不同位点,肌钙蛋白I检测的标准化问题,个体间cTnI检测到标准化较困难且检测水平可能出现20倍以上的差异。干扰物可能错误的升高或降低分析物浓度，这与反应中干扰的部位有关，还可能导致使其他分析物的结果出现误差。对于免疫检测的干扰可能导致实验室对患者结果的错误解读，及使医生对患者应用错误的治疗。由于cTnI检测方法多样, 医生和实验室人员产生常会出现严重的混淆。接受应用一种个人的TnI检测需要有基于同行评审的文献支持。不同检验中心的结果难以统一。,Datta P et al. Clin chem 1999; 56:2266-69.Tate J, Ward G. Clin Biochem Rev. 2004; 25:105-20; Apple F and Wu A , Clin Chem 2001; 47: 377-379,.,肌钙蛋白检测水平的不断改进,为何要使用高敏肌钙蛋白,高敏肌钙蛋白带来检验的进步 更高的敏感性更佳的准确度高敏肌钙蛋白带来临床的获益提前诊断心梗时间发现更多心梗患者,每个心脏标志物都应建立参考决定范围，且是基于正常健康无心脏疾病史的人群（参考人群）对于心脏肌钙蛋白和CK-MB值的升高应定义为测量值超过参考对照组的第99百分位数每个检测第99百分位数变异系数CV应 10%,NACB/IFCC指南对于ACS心脏标志物检测的建议-检测99百分位参考值变异系数(CV)10%,Apple F et al. NACB Practice Guidelines in ACS; Circulation 2007, 352-355,NACB： National Academy of Clinical Biochemistry 美国临床生化科学院 IFCC：international federation of clincal chemistry and laboratory medicine 国际临床化学学会,初步结果 (445 人) 第99百分位数 = 0.014 ng/ml,cTnT-hs正常人群中第99百分位数:0.014 ng/ml,Confidential: For Internal Use Only,CV: 9%,cTnT-hs检测的下线为 0.003ng/ml。,高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证,研究高灵敏度心脏肌钙蛋白T检测的分析验证目的 评价Elecsys TnT-hs 检测的分析表现并在诊断非ST段抬高型心肌梗死(non-STEMI)方面与目前的传统cTn检测进行比较纳入标准 正常参考: 招募616位健康个体,确定99th 分为参考值 临床评价: 评价 TnT-hs 和传统cTn对于NSTEMI的患者的诊断价值,Giannitsis E. et al., Clin. Chem.2010, 56(4):642-50.,cTnT-hs可比第四代cTnT更多发现NSTEMI患者,应用cTnT-hs连续采样后，最终诊断NSTEMI的患者数从46升高55，而UA患者数则相应地下降,100,120,cTnT-hs最终确认的NSTEMI患者数比传统检测多20%(55 vs 46),入院时cTnT-hs确认了比传统cTn更多数量的NSTEMI患者(p=0.0004) (45 vs 20),Giannitsis E. et al., Clin. Chem.2010, 56(4):642-50.,cTnT 超过正常上线患者的比例 %,%,cTnT-hs诊断NSTEMI时间较传统cTN缩短2.92小时,Giannitsis E. et al., Clin. Chem.2010, 56(4):642-50.,高敏肌钙蛋白T的临床价值,诊断心肌梗死预测冠心病患者的预后心衰患者的危险 联合其他标志物提升预测价值,心肌损伤后的 cTn 释放方式,AMI；发病数小时内，cTn 显著 第 99 百分位数， 24小时左右逐渐 ，数天后回归正常； (B) 微小心肌损伤，不同于 AMI, cTn 仅轻度 第 99 百分位数，持续较短时间； (C) 心肌炎（CKD）等， cTn 位于或轻度高于第 99 百分位数，维持数天到数周（或持续更长时间）；,Circulation 2007;116;e501-e504,高敏肌钙蛋白T升高的非缺血性心脏病原因,急性神经系统疾病,包括卒中或蛛网膜下腔出血浸润性疾病,如淀粉样变性、血色病、肉状瘤病、硬皮病药物毒性或毒素危重患者,尤其是呼吸衰竭或脓毒症患者烧伤患者,尤其是烧伤30%体表面积者过度劳累者 横纹肌溶解伴心肌损伤肺栓塞、严重肺动脉高压肾功能衰竭,心脏挫伤,或由手术、消融、起搏器等引起的心脏创伤急性或慢性充血性心力衰竭主动脉夹层主动脉瓣膜疾病肥厚型心肌病快速或缓慢性心律失常,或心脏传导阻滞心尖球形综合征炎症性疾病,如心肌炎、心肌扩张性疾病、心内膜炎、心包炎,高敏检测方法，导致由非缺血引发的 cTn 更为普遍;,最新急性心肌梗死的诊断标准,From 2012-ESC、ACC、AHA、WHF,检测到心脏生物标志物水平(肌钙蛋白)上升和/或下降超过URL第99百分位，且符合下列条件中的至少1项：有缺血症状。新出现或很可能新出现ST段显著抬高/T波改变或新出现LBBB。心电图出现病理性Q波。有存活心肌新损失或新出现局部心壁运动异常的影像学证据。血管造影或尸检发现冠状动脉内血栓。,高敏肌钙蛋白T0.1ng/ml,结果解读： 结合症状、心电图及影像学证据，诊断为急性心肌梗死并进行分型后续步骤： 按急性心肌梗死诊疗指南决定治疗方案,0.1ng/ml高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml,结果解读： 肌钙蛋白异常升高，存在心肌坏死。是否为心肌梗死，间隔3，6，9，12小时，连续检测cTnT-hs ，并结合病史体征、ECG和影像学证据。 0.053 ng/ml 3小时 变化20% ， 诊断心肌梗死；否则6小时后再检测。0.053 ng/ml 0.014ng/ml ，变化50%，诊断心肌梗死，否则6小时后再检测。,HD White. American Heart Journal. 2010, 159(6): 933-36,高敏肌钙蛋白T 0.014ng/ml,结果解读： 肌钙蛋白结果正常，未提示有心肌坏死。仍需连续检测cTnT-hs ，并结合病史体征、ECG和影像学证据综合判断。后续步骤：连续两次，间隔为612小时的cTnT-hs检测阴性方能排除急性心肌梗死,高敏肌钙蛋白T的临床价值,诊断心肌梗死预测冠心病患者的预后心衰患者的危险 联合其他标志物提升预测价值,PEACE trial: (Prevent Evevts with ACEI trial) by US NIH;cTnT -hs检测， 3679 例心室收缩功能正常的稳定性冠心病患者；观察随访期间（ 5.2 years）;终点：MI，新发 充血性心衰、死亡；hs-cTnT水平0.0133g/L者占11.1;,cTnT -hs在稳定性 CAD 危险评估与预后,N Engl J Med 2009; 361:2538-2547,cTnT -hs持续变量与 CV 预后,N Engl J Med 2009;361:2538-2547,cTnT -hs在稳定性 CAD 危险评估与预后,高敏肌钙蛋白T的临床价值,诊断心肌梗死预测冠心病患者的预后心衰患者的危险性评估 联合其他标志物提升预测价值,JACC. 2010, 56(14):10718,cTnT -hs在心衰患者的危险评估价值,循环标志物在心衰的诊断和危险分层中具有重要作用；心衰患者中偶尔可检测到cTn，提示cTn的水平对患者的预后有重要价值。新的更敏感的cTn方法（cTNT-hs） 可发现更多心衰患者的心肌损伤，有助于开展cTn 与心衰患者预后和危险分层的研究。cTNT-hs 的检测使我们进一步了解心衰恶化的机制、改善危险分层以及检测新的治疗方法可能存在的潜在的损伤。,多重机制参与心肌细胞坏死、凋亡、可逆性损伤；此时，心肌细胞膜通透性增加，导致细胞内的肌钙蛋白释放入血,JACC. 2010, 56(14):10718,心衰时释放 cTn 的可能机制,JACC. 2010,