肠内营养及鼻饲护理

王先生，35岁，因舌癌做了口腔手术，术后七天不能进食，请问如何保证黄先生的饮食营养？（说明有几种方法？哪种方法最好？为什么？）,救命！我饿！,案例导入：,ICU肠内营养与管饲,ICU 蔡瑜,四、 EN的并发症及预防和治疗,五、管饲喂养及护理要点,三、肠内营养的途径及制剂选择,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,一、肠道的功能及营养支持,主要内容,一、肠道的功能及营养支持,75%免疫组织,80%免疫球蛋白,50%淋巴细胞,肠有关的淋巴样组织与SIgA,肠道重要的免疫器官,肠道细菌移位（BT，Bacterial Translocation）定义：肠腔中的活菌进入正常无菌组织，如肠系膜淋巴结及其他内脏。,后果：肠源性败血症预防：EN，谷氨酰胺、生长激素,一、肠道的功能及营养支持,营养支持途径与演变,肠道功能障碍时肠外营养仍是主要营养支持，它将与肠内营养长期并用,60年代开始,80年代中期,肠内配方饮食和胃肠外营养同时应用于临床，但当时人们高度赞扬肠外营养的优点，随着临床实践增多，TPN导致肠粘膜废用萎缩，营养不全，导管及代谢并发症多等缺点逐渐暴露,人们逐渐认识到肠粘膜的屏障功能，EN有促进肠粘膜细胞增生，维护肠粘膜屏障作用，防止细菌易位，而且营养物质由小肠吸收经门静脉流入肝脏，符合生理要求，EN应用才备受关注。,一、肠道的功能及营养支持,肠内营养(EN,enteral nutrition ),对于不能耐受正常膳食的患者，经口服或管饲途径，将只需化学性消化或不需消化，由中小分子营养素组成的营养液直接注入胃肠道，提供代谢需要的能量及营养素的营养支持方式。,肠内营养支持原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,机体对能量和蛋白质的需要增加,摄入能量和营养物质不足,各种原因引起的应激反应,高分解代谢状态消耗大量能量和自身蛋白质,消化道结构功能受损摄食困难,危重病人营养需求和摄入的矛盾,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,EEN vs. TPN,注：与EEN组比,* P0.01,参考：方仕、麦海妍等，肝部分切除早期肠内营养治疗的临床研究，肠外与肠内营养 2010年9月第17卷第5期,早期进行EN，肛门恢复排气、排便时间较快，说明EEN能明显促进肠道功能恢复；EEN在促进肝蛋白合成代谢方面优于PN。此外，EEN组平均营养费用较低,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,当危重病人需要营养支持时，首选肠内营养。,危重病人在进入ICU24-48小时开始早期肠内营养早期肠内营养支持能改善营养摄取，降低危重病人死亡率，显著降低感染并发率。,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）。（B级）任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养。（C级）,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,与肠外营养相比，肠内营养能改善危重病人预后,与晚期肠内营养支持相比，早期肠营养支持能改善危重病人预后,肠内营养的适应症和时机,肠内营养的优点,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,1. 经口摄食不足或禁忌经口进食困难、摄食不足、禁忌2. 胃肠道疾病：PNEN炎性肠道疾病 溃结短肠综合症胰腺疾病结肠手术与诊断准备 清洁灌肠顽固性腹泻 AIDS神经性厌食或胃瘫痪 胃轻痪3. 胃肠外疾病放/化疗辅助术前后营养支持烧伤/创伤,1、绝对禁忌： 肠道梗阻2、不宜EN胰腺炎急性发作期严重应激状态、麻痹性肠梗阻、上消化道出血小肠广泛切除PN 4-6W3个月内的婴儿完全性肠梗阻及胃肠蠕动严重减慢胃大部切除易产生倾倒综合症没有明显的肠内营养适应证的病人3、慎用EN严重吸收不良综合征及长期少食衰弱者有足够吸收面积的空肠瘘患者休克、昏迷症状明显的糖尿病、糖耐量异常,肠内营养适应症和禁忌症,适应症,禁忌症,二、肠内营养的优势及适应、禁忌症,三、肠内营养的途径及制剂选择,肠内营养途径,1,2,3,4,5,6,鼻胃管,鼻空肠管,经肠瘘口营养,术中胃/空肠造口,经皮内镜下胃造口（PEG),经皮内镜下空肠造口术（PEJ）,肠内营养途径选择,误吸危险,有,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,无,胃潴留、连续镇静或肌松、肠道麻痹、急性重症胰腺炎病人或需要鼻胃管引流的病人。,三、肠内营养的途径及制剂选择,与经胃 VS 经小肠营养能否改善预后？,与经胃营养比较，经小肠营养减少肺炎发生率，提高危重病人的热卡和蛋白的摄取量，同时减少营养用至全量的时间,三、肠内营养的途径及制剂选择,短肽型肠内营养制剂 整蛋白型肠内营养制剂,三、肠内营养的途径及制剂选择,根据胃肠道功能，选择合适的肠内营养制剂,胃肠道功能不全使用短肽型肠内营养制剂,胃肠道功能完整使用整蛋白制剂,无,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,消化吸收功能是否正常？,需要限制水的摄入？,标准配方,肠外营养,经口进食(能摄入80以上的营养),短肽或氨基酸制剂,高热卡配方,是,否,整蛋白配方,有,是,否,是,否,危重病人肠内营养决策流程图,三、肠内营养的途径及制剂选择,重症病人能量需求,三、肠内营养的途径及制剂选择,四、 EN的并发症及预防和治疗,腹泻(与管饲喂养有关),四、 EN的并发症及预防和治疗,腹泻(与管饲喂养无关),四、 EN的并发症及预防和治疗,恶心呕吐/胃滁留,四、 EN的并发症及预防和治疗,3.粘稠的肠内营养配方,喂养管堵塞,2.喂养管太细（Ch8）,4.粉状或压碎的药物,1.喂养管没有定期冲洗,原因,预防和治疗,四、 EN的并发症及预防和治疗,喂养管堵塞的处理方法,(图1)用注射器试行向外负压抽取内容物（而不是向内推注） 。,2. (图2)尽量不要用导丝插入导管内疏通管腔，以免引起喂养管破裂。,3.充分冲洗喂养管，必要时可用酶溶液。4.不要将菜汤，米汤等经喂养管注入。,四、 EN的并发症及预防和治疗,喂养管位置不当,四、 EN的并发症及预防和治疗,原因,预防,1.置管位置不当2.病人咳嗽3.病人自行将喂养管拔出,1.确认管道位置2.通过测胃内容物pH值判 断管道插入的深度,五、管饲喂养及护理要点,A:按供给次数分类 (1)一次性输注 250500ml(2)间歇性输注将每日所需营养制剂分成若干次，每次限量输注的管饲方法(3)持续性输注持续1224小时输注,B:按管饲动力分类 (1)推注简单，初期多不耐受(2)重力滴注出现腹胀、腹泻(3)经泵输注,喂养计划,(1)、滴注速度由慢到快。(2)、开始时滴注速度较慢，为40-60毫升/小时。(3)、 6小时后，检查病人的耐受性（如胃储留量）。(4)、如病人无不适，可每12-24小时加量，(5)、最大速度为100-125毫升/小时。,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,肠外营养+管饲,单纯 管饲,管饲+经口摄食,正常经口摄食,喂养计划：从肠外营养过渡到肠内营养,必须逐渐进行，否则将加重肠道的负担而不利病人恢复。,五、管饲喂养及护理要点,喂养计划：从管饲到口服,1.管饲喂养不应该一次性停掉。2.如果允许，应持续管饲喂养直到口服可以3.满足病人营养摄入量的2/3。4.应该严格记录出入量。,1,2,3,4,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,喂养的监测,五、管饲喂养及护理要点,喂养的监测,五、管饲喂养及护理要点,鼻饲管安全固定,尽可能选择蠕动式肠内营养泵,按排空情况调整滴速，以减少误吸的发生,五、管饲喂养及护理要点,气囊上方持续低负压吸引物的观察,注意！管饲过程中病人出现明显呛咳，呼吸急促，口鼻腔内溢漏营养液等应立即停止管饲进行吸引。,五、管饲喂养及护理要点,注意！危重病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取头高位/半卧位，最好达到上胸部抬高（3045度)。,千万不要忘记哦!,病历介绍,一外院患者,男性,因肾病综合症,肺部感染,气管插管后入住ICU患者住ICU期间多次拔除胃管后重置,五、管饲喂养及护理要点,肠内营养经历,入ICU后置胃管60CM,营养泵瑞代1000ML/日泵入, 排空好.11日拔除气管插管.12日重置胃管时,到55CM阻力大，无法再进入，回抽无胃液，打气未听到明显的气过水声，同时听肺部呼吸音，将胃管入水也未见气泡逸出.,五、管饲喂养及护理要点,肠内营养经历,13日上肠内营养，从20ML/H起,1小时后减至10ML/H,2小时后病人不适暂停鼻饲.14日始20ML/H，2H后出现SPO2下降，呼吸费力，紧急行床边气管插管，拔出胃管5CM时，大量气泡溢出.,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,案例：如何确保鼻胃管位置正确,7日,10日,12日,13日,14日,15日,五、管饲喂养及护理要点,案例：如何确保鼻胃管位置正确,疑问5: 胃管究竟在哪儿?,疑问3: 鼻胃管位置正确吗?,疑问2: 如果是误吸引起的吸入性肺炎,那可能的原因是什么?,疑问1: 此病人在肠内营养的过程中发生了什么情况?,疑问4: 传统检测的方法可靠吗?,传统方法：1.回抽胃液2.听气过水声3.检查有无气泡溢出,疑问6：胃管位置评估的”金标准”应该是什么?,五、管饲喂养及护理要点,五、管饲喂养及护理要点,案例：