案例分析心肌梗死

,案例分析 -急性心梗,基本情况：床号：CCU5姓名：XXX 性别：男年龄：63岁 民族：汉族入院时间：2014-02-19 主诉：反复胸闷胸痛6年，加重半小时入院诊断：1、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞(killip1级)2、高血压(2级 极高危),、患者2008年4月因突发胸痛就诊，诊断为急性下壁心肌梗死，于RCA植入支架一枚。于2009年3月复查造影后，于LAD植入支架一枚。术后规律服用阿司匹林、氯吡格雷、辛伐他汀治疗。偶有胸闷胸痛发作，持续时间3-5分钟，休息后可好转。近4天来，患者出现胸闷胸痛加重，伴心悸不适，位于心前区，呈阵发性，持续时间约10分钟左右。2014-2-10因胸痛再发3小时，急诊冠脉造影检查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%闭塞；LCX：近段异常扩张，OM1近段50%左右狭窄；RCA：全程管壁不规则，多处异常扩张及50% 左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于LAD近段植入3.5x24mm Resolute 支架一枚。术后第9天，患者胸痛再发半小时入院，伴全身大汗，烦躁不安，持续无好转，遂我院急诊就诊，CTnI0.31ng/ml，CK-MB0.7ng/ml，MYO32.5ng/ml拟“AMI”收治入院。 病程中，患者神清，精神萎，纳可，夜眠可，二便正常，近期体重无明显改变。,现病史：,辅助检查：（2012-4）冠脉造影：LM（-），LAD近中段70%狭窄，中远段90%狭窄，RCA远段60%狭窄，于LCX远端行PTCA。（2014-1-26 急诊）心电图检查提示：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，ST-T改变。床边心电图检查提示：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死，HR74bpm，I,avL ST段抬高约0.2mv。2014-2-10急诊冠脉造影检查：LM：短，正常；LAD：近段（原支架前）100%闭塞；LCX：近段异常扩张，OM1近段50%左右狭窄；RCA：全程管壁不规则，多处异常扩张及50% 左右狭窄。明确急性广泛前壁心肌梗塞诊断，于LAD近段植入3.5x24mm Resolute 支架一枚。,既往史：,患者有高血压病10余年，血压最高160/100mmHg，平素服用缬沙坦片80mg qd，血压控制在130/80mmHg。2014-1-17因鼻出血于五官科医院急诊就诊，予以电凝后好转，停用阿司匹林。既往有间歇性II度II型房室传导阻滞，故不服用美托洛尔类药物。,明确诊断：,1、急性ST段抬高型广泛前壁心肌梗塞 （killip1级)2、高血压2级（极高危）,诊疗计划：,诊疗计划： 1、心电监护； 2、降低心肌耗氧量（美托洛尔）； 3、抗栓（阿司匹林、氯比格雷、低分子肝素、替罗非班)； 4、调脂（阿托伐他汀） 5、利尿、减轻心脏前负荷（呋塞米、螺内酯）；（二）进一步完善检查：血生化、多功能心电图、Holter等。,冠脉介入治疗情况,LM：正常。LAD：LAD开口100% 闭塞，LCX：近段70%狭窄，远段80%狭窄， RCA近段30%-50%狭窄，中段75%狭窄。于LAD开口至近段植入3.0*18mm EXCEL支架一枚。,入院后治疗经过,2014-2-19夜间BP：81-93/56-65mmhg，血流灌注不足，于2014-2-20下午行主动脉球囊反搏术支持治疗,目前情况,患者目前为PCI术后第 6 天生命体征： T: 36.5 C P: 84次/分 R:20次/分 BP: 113/65mmHg 入量: 2400 ml 出量: 3605 ml spo2: 98%,AMI 急性心肌梗死,指在冠状动脉病变的基础上，发生冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌,坏死,心肌梗死基本病因,冠状动脉粥样硬化，造成一支或多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立。,临床表现,（1）与心绞痛相关的鉴别诊断,(2)胃肠道症状：疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低，组织灌注不足等有关。肠胀气亦不少见。重症者可发生呃逆。(3)心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12周内，而以24h内最多见，可伴乏力、头晕、昏厥等症状。室性心律失常最为多见（室性早搏，室速，室颤）；各种程度的房室传导阻滞和束支传导阻滞也较多见，严重者可为完全性房室传导阻滞。室上性心律失常则较少见，多发生在心力衰竭者中。前壁心肌梗塞易发生室性心律失常；下壁心肌梗塞易发生房室传导阻滞；前壁心肌梗死若发生房室传导阻滞时，说明梗死范围广泛，且常伴有休克或心力衰竭，故情况严重，预后较差。,临床表现,临床表现,(4)低血压和休克： 血压下降常见且常不能恢复以往的水平收缩压低于80mmHg,病人烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汗淋漓、尿量减少、神志迟钝、甚至昏厥者则为休克的表现。(5)心力衰竭：主要是急性左心衰竭，约为20%48%,心肌梗塞定位诊断,心肌酶谱变化,症状 心电图诊断 ST段明显抬高呈弓背向上型 实验室检查 心梗三联酶阳性,心肌梗死诊断依据,上述三项中具备二项即可确诊。,心梗分期,进展期：6小时急性期：6小时7天愈合期：7天28天陈旧期：29天,发生支架内再梗的原因,支架内再梗的发生率： 药物涂层支架：约5%； 裸支架： 比前者稍高,发生支架内再梗的原因,支架内再梗的原因：,IABP相关观察护理要点,IABP相关观察护理要点,IABP相关观察护理要点,IABP相关观察护理要点,存在的护理问题,护理诊断及相关护理措施,护理诊断：,潜在并发症-心律失常、心力衰竭、心源性休克、猝死 潜在出血与服用抗血小板药物有关 疼痛-与疾病发作有关 活动无耐力-与长期卧床、下肢制动、氧供失调有关 胃肠道症状-便秘，与活动减少有关；胃肠道不适，与服 用阿司匹林相关 焦虑-与担心疾病、长期卧床、经济不能承受有关,护理措施：,治疗原则：抗凝、调脂、营养心肌、控制原发病（高血压、糖尿病）,1、休息 2、加强监测 3、吸氧 4、缓解疼痛 5、药物护理 6、排便,1、休息,绝对 卧床休息是治疗急性心肌梗塞的重要措施之一在急性期第1周内,患者病情不稳定易出现并发症 , 尤其在急性期24小时内，患者应绝对卧床休息,以减轻心脏负担,减少心肌耗氧量,防止病情加重。,（乳头肌 功能失调或断裂、心脏破裂、栓塞、心室壁瘤、心梗后综合症）,2、加强监测,生命体征监测 （T、P、R、BP、SPO2、出入量） 心电图监测 发现异常，及时通知医生 室性早搏5次/分；多源性室性及成对或连续的室早；R on T现象； I度或II度房室传导阻滞；快速房颤等。,成对,多源,R on T,短阵室速,3、吸氧,鼻导管给氧，氧流量2-5L/min。 伴有COPD病人，应给予持续低流量吸氧。 注意用氧安全。,心梗后心输出量减少，即使血氧不低，仍然会引起组织氧供不足。及时给予氧吸入，可增加心肌氧的供应，减轻缺血和疼痛。,4、缓解疼痛,静脉滴注硝酸酯类药物 疼痛不缓解者给予哌替啶或吗啡止痛，伴有COPD 的患者禁用此类药物在使用止痛药物过程中，要注意以下几点：观察患者胸痛的部位、程度、发作频率、持续时间及对用药反应。是否有呼吸抑制及血压下降等情况发生。,5、药物护理,硝酸酯类治疗：使用硝酸酯类药物时应密切监测血压，以防止 血压骤降发生低血压休克，影响重要脏器的血 供。 抗血小板、抗凝治疗：使用抗血小板、抗凝药物时，应注意观 察出血倾向。 受体阻滞剂治疗：定期复查心电图，出现传导阻滞或心率 60次/分停用。 利尿剂：密切注意电解质的变化。必要时补钾。 原发病用药治疗,6、排便,便秘 是心脏病人的大敌保护隐私，心理疏导，对习惯性便秘的病人常规使用缓泻药物，必要时给予开塞露。指导便秘病人每天清晨给予蜂蜜20ml加温开水同饮；适当腹部按摩促进肠蠕动。,（三）治疗方案的选择及依据： 1、保守治疗 2、再灌注治疗（1）直接PCI（经皮冠状动脉介入治疗）（以下为优先选择指征）： 具备急诊PCI的条件，发病3小时的患者； 高危患者。如并发心源性休克，但AMI3小时的患者； 有溶栓禁忌证者； 高度疑诊为STEMI者。 急诊PCI指标：从急诊室至血管开通（DTB）90分钟）。 溶栓指标：从急诊室到溶栓治疗开始（DTB）30分钟。,健康宣教,合理膳食 戒烟限酒 适量运动 心态平衡,1、饮食,低盐低脂低热量饮食： 发病初期，应少食多餐，以流质为主，并避免过冷或过热的食物。 随着病情好转，可适当增加半流食，并逐渐增加热能。 避免刺激性食物：如浓茶、咖啡，牛奶、豆浆等。 镁有助于保护缺血心肌，可适当增加含镁丰富的食物，如： 有色蔬菜、小米、海产品等。,饮食,WHO推荐健康人每日吃盐总量不能超过6g。我国人群每人每日平均摄入盐量(包括所有食物中所含的钠折合成盐)为720g。心肌梗死病人每日吃盐量应少于4克。限制盐摄入是因为盐的主要成分是钠。钠摄入过多，能增加血管对各种升高血压物质的敏感性，而引起细小动脉痉挛，导致血压升高。钠还有很强的吸水作用。实验表明，每克食盐可携带水分200250毫升，吃盐越多，血容量增加，从而直接增加心脏负担。,低盐饮食,饮食,低胆固醇饮食： 动物内脏、肥肉、无鳞的水产品等胆固醇含量较高， 不宜食用。,饮食,粗纤维饮食：适当吃些粗粮、杂粮、薯类及瓜果。增加食物纤维素的摄入，可促进肠蠕动，使粪便松软，防止便秘。,糖尿病饮食,食物多样，谷类为主，粗细搭配食不过量，保持健康体重三餐分配合理每天足量饮水吃新鲜卫生食物,戒烟限酒,戒 烟:对心梗后再继续吸烟者就等于再次心梗发作，危害极大。研究人员发现，在每日平均吸烟20支以上患者中，有约50%发生了心血管事件，这证明：吸烟是心梗再次发作强有力的危险因素。对于心血管病来说，戒烟本身就是有效的预防和治疗手段，因此心血管病患者和有心血管危险因素的人一定要坚决戒烟。 限 酒在2006年哈佛公共卫生学院的研究人员发现，在生活方式健康的男性中，适度饮酒比禁酒者的心脏病发作的风险，降低了4060。另一项研究包括分析了过去约150项综合性研究的结果显示：每天喝大约1杯或更少些酒的人，患上心脏病的风险可降低近1/4。葡萄酒中含有一种被称为黄酮醇的抗氧化物质，这种物质能够降低体内的血糖和血脂水平，保护血管防动脉硬化，使血液中HDL增加，从而对心脏疾病有一定的防治效果。,2、活动量安排,24小时内应绝对卧床休息，避免不必要的搬动。24小时后如无并发症可坐床边椅，指导病人进行腹式呼吸、关节被动与主动运动，可做低运动量的体力活动，如抬腿等肢体活动，以减少静脉血液淤滞及血栓形成。第5-7天后可病室内行走、室外走廊散步，在帮助下入厕、试着上下一层楼梯等。若有并发症，则应适当延长卧床时间。,活动量安排,出院后康复指导：,出院后允许病人做一般家务劳动及完全自我护理。 2-3个月可恢复工作。,活动量安排,进行长期有效、合理安全的功能锻炼,活动量安排,出现以下情况时，应减缓运动程序或停止运动：胸痛、心悸、气喘、头晕、恶心、呕吐等心肌梗塞3周内活动时，心率变化超过20次/分或血压变化超过20mmHg心肌梗塞6周内活动时，心率变化超过30次/分或血压变化超过30mmHg,心态平衡,良好的心理状态是健康人生的保证,保持一颗年轻的心 宽容的心 快乐的心,自救方法,1.急性心肌梗塞发作时，应让病人绝对