急性颅内压增高

急性颅内压增高,主讲人：毕化文 曾雪维,目的,了解急性颅内压增高的治疗要点掌握急性颅内压增高的临床表现掌握急性颅内压增高的护理措施,病史资料,一般资料：姓名 ：张超 性别 ：男 年龄： 9.6岁 文化程度：小学住院号 ：363118 婚姻状况：未婚单位（住址）：垫江县裴兴镇拱桥村2组入院日期：2014年8月13日10时39分报账方式：新农合病史陈述：家属,主诉：发热4天，头晕、咳嗽2天，头痛、谵妄4小时现病史：入院前4天患儿无明显诱因出现发热，为阵发性，无潮热盗汗，最高温度为39.2，未见抽搐。入院前2天患儿述头晕，当时未述明显有无视物旋转不详。继之出现咳嗽，为阵发性轻咳，每次持续2-3声，无明显痰响，无犬吠样咳嗽及鸡鸣样回声，不伴吼喘，呼吸急促，无明显阵发性面唇发绀。同时伴有恶心呕吐，呈非喷射状，为胃内容物，不含胆汁及咖啡样物质，到入院为止共呕吐2次，每次量中。入院前1天患儿出现流鼻涕，偶打喷嚏。在当地诊治，具体诊断及用药不详，用药后患儿症状缓解。入院4小时左右患儿再次出现发热，具体体温不详，伴畏寒、寒颤，无抽搐。继之出现头痛，以前额部及双侧颞部疼痛明显，呈阵发性，每次持续1-2分钟左右，缓解时间不详，缓解方式不详，疼痛发作与缓解交替出现，体位改变疼痛无缓解。伴谵妄。无腹泻、腹痛。先后在院外诊治，具体诊断不详，具体用药名及剂量不详，用药后患儿症状无明显好转。以“颅内感染”收入我科住院治疗。,既往史：平素体质较好，偶受凉感冒，在外能治疗痊愈。半年前因唇部肉瘤在垫江县人民医院行肉瘤切除术。否认肝炎、结核病等急慢性传染病史。否认药物过敏史。否认输血史。个人史：患儿系G？P2，足月在福建某诊所顺产娩出，无产伤窒息，新法接生，产重3.9kg。生后母乳喂养至10月，10月开始添加辅食少许。2月抬头、竖颈，3月逗之会笑。6月出牙。1岁走路。现与大人同食，无挑食择食习惯。现上小学3年级，学习成绩好。部分按卡预防接种。,家族史：父母体健，否认近亲结婚。家中无肝炎、结核等急慢性传染性疾病史，家中近期无类似感冒病史。家居城农村，居住条件宽敞、通风干燥，经济条件一般。精神状况：患儿病后精神差，进食少，睡眠差。大便排出正常。尿量增多。口渴喜饮跌倒评分：40（低风险）；压疮评分：23（低风险）疼痛评估：头颈部比较疼,体 格 检 查 T ：39.2 P： 124次/分 R：41次/分 W：27Kg BP：118/73mmHg发育正常，营养中等，神志不清，急性高热病容，反应差，呼吸急促，面色轻微发绀。无明显脱水征。全身皮肤无黄染，未见瘀斑及色素沉着，皮肤弹性可。皮肤色泽红润，温湿度适中，腹壁皮下脂肪约0.5cm。瞳孔对称相等，大小约0.3cm，对光反射灵敏。唇周轻微发绀、干燥。口腔粘膜未见溃疡及出血点。伸舌居中。咽部充血明显，双侧扁桃体无肿大，未见脓点。双侧胸腔叩击为清音。双肺呼吸音粗糙，未闻及明显湿罗音，未闻及明显哮鸣音。腹壁静脉无曲张，腹软，未扪及包块，稍压痛。神经系统检查示：克氏征可疑阳性,病程变化入院诊断：2014年8月13日11时47分1、颅内感染主要诊断依据有：患儿有明确的发热、头晕、头痛、呕吐病史，卡他症状，有明确的谵妄病史，入院时查体：神志不清楚，颈阻可疑阳性。故可考虑诊断。待进一步观察和完善相关检查助诊。2、支气管肺炎？主要诊断依据有：患儿有明确发热、卡他症状，咳嗽症状，查体：双肺呼吸音粗糙，未闻及明显干湿罗音。故可考虑诊断。待必要时行胸片检查助诊。,抢救记录时间：2014年8月13日12时00分内容：T 39.2 P 124次/分 R41次/分 W27Kg BP118/73mmHg神志不清，急性高热病容，反应差，呼吸急促，面色轻微发绀，头痛、谵妄。给予安乃近0.25肌肉注射，甘露醇130ml静脉推注，五水头孢唑林、利巴韦林抗感染及对症支持等治疗后转安静。,病程变化时间：2014年8月14日09时26分流行性乙型脑炎：有明确的发热、头晕、头痛、呕吐病史，卡他症状，有明确的谵妄病史，意识不清，且反复发热，考虑流行性乙型脑炎的可能，故请感染科会诊，协助治疗。同时考虑患儿细菌感染可能性大，同意继续予五水头孢唑啉抗感染，保持呼吸道通畅，对症支持治疗，观察病情变化。,病程变化出院诊断：2014年8月14日12时34分流行性乙型脑炎主要诊断依据有：患儿有明确的发热、头晕、头痛、呕吐病史，有明确的谵妄病史，入院时查体：神志不清楚，颈阻可疑阳性。,治疗计划1、脑炎病护理常规。2、因患儿病情较危重，神志不清楚，故一级护理。3、鉴于患儿可能出现症状性腹泻，予以低双糖饮食。4、考虑患儿为细菌合并病毒感染，故予以五水头孢唑林、利巴韦林抗感染。甘露醇降颅内压。患儿咳嗽，故予以盐酸氨溴索予以止咳，本次患儿由于进食偏少故予以维生素c、氯化钾补充能量及血钾的生理需要量。5、行三大常规检查查找感染源6、与患儿家属行医患沟通。7、必要时请相关科室会诊。,护理记录20148.1311:00T ：39.2 P： 124次/分 R：41次/分 面色苍白，口唇苍白，发热4天，头晕咳嗽2天，头痛，谵妄4h加重入院，呈高热面容，神志不清，呈嗜睡状，呼吸急促。遵医嘱：一级护理；对症支持治疗；给予安乃近0.25肌肉注射，并嘱家属温水擦浴及多饮水；密切观察病情变化8.1311:30T ：38.8 P： 124次/分 R：41次/分 面色苍白，口唇苍白，嘱家属继续温水擦浴及多饮水8.1313:00T ：37.8 P： 120次/分 R：38次/分 面色苍白，口唇苍白,护理记录8.1315:00T ：38.5 P： 121次/分 R：39次/分 面色苍白，口唇苍白，患儿病情危重，神志不清，呈嗜睡状，呼吸急促，协助呈侧卧位并嘱家属温水擦浴及多饮水；密切观察病情变化8.1317:00T ：37.7 P： 120次/分 R：38次/分 面色苍白，口唇苍白，嘱家属继续温水擦浴及多饮水8.1319:00T ：38.3 P： 123次/分 R：37次/分 面色苍白，口唇苍白嘱家属继续温水擦浴及多饮水,护理记录8.1402:00T ：38.6 嘱家属继续温水擦浴及多饮水；密切观察病情变化8.1403:00T ：36.4 P： 120次/分 R：34次/分 面色苍白，口唇苍白，体温降至正常，遵医嘱停冰帽，密切观察病情变化8.1405:00T ：36.8 P： 123次/分 R：37次/分 面色苍白，口唇苍白，密切观察病情变化8.1407:00T ：39.1，患儿神智清楚，但病情仍重，口述头痛，睡眠不佳，密切观察病情变化,护理记录8.1409:00T ：38.9 P： 121次/分 R：39次/分 面色苍白，口唇苍白，使用冰帽降温，密切观察病情变化8.1410:20T ：39.1 P： 120次/分 R：38次/分 面色苍白，口唇苍白，遵医嘱给予安乃近0.25肌肉注射，使用冰帽降温，密切观察病情变化8.1411:00T ：38.5 P： 123次/分 R：37次/分 面色苍白，口唇苍白，继续使用冰帽降温，密切观察病情变化8.1412:30患儿病情加重转往重庆上级医院治疗,治疗要点,急诊处理疑有脑疝时需进行气管插管保持呼吸道通畅，以气囊通气或呼吸机控制呼吸，使血中paco2控制在较低水平。快速注入20%甘露醇有脑干受压表现者，行颅骨钻孔减压术，或做脑室内或脑膜下穿刺以降低颅内压脱水疗法首选甘露醇0.51g/kg快速静脉注入，根据病情需要48h重复一次重症患儿可使用利尿剂如呋塞米0.51mg/kg静脉注射，可在两次脱水剂之间或同时使用。也可给与肾上腺皮质激素如地塞米松020.4mg/kg，每日23次，连用23天,对症治疗改善通气、抗感染、纠正休克与缺氧、消除颅内占位性病变对躁动或惊厥者给予地西泮为减少惊厥对脑细胞的继续损害可采用亚冬眠疗法或头置冰帽，使体温控脱水制在3334度。应用脱水剂时应注意补充白蛋白、血浆，以维持血浆胶体渗透压补液时注意液体的供给量要入量略少于出量,临床表现,头痛：为颅内高压时硬脑膜，血管及神经受挤压或炎症刺激所致，常表现为广泛性、持续性疼痛，晨起为重，当咳嗽，用力大便或头部位置改变时头痛加剧。婴儿不会诉说疼痛，常表现为烦躁不安、尖叫、拍打头部，新生儿表现为睁眼不睡及尖叫呕吐：由于延髓呕吐中枢受刺激所致，多为喷射性，在剧烈头痛时发生，常不伴恶心，与进食无关。意识障碍：早期出现表情淡漠，反应迟钝、嗜睡或躁动，以后可发生昏迷惊厥和四肢肌张力增高：颅内压增高刺激大脑皮质运动区可出现惊厥。脑干网状结构受刺激时出现肌张力增高,生命体征改变：在颅内压急剧增高时可出现库欣反应（血压，脉搏，呼吸，血压升高以收缩压为主）若不及时治疗，可发生脑疝，如体温调节中枢受到挤压可出现高热眼症：患儿可由于第四对脑神经麻痹、上丘脑受压、第三脑室和视交叉受压产生复视，落日眼，视觉模糊，偏盲甚至失明等头部体征：婴儿可见前囟紧张、隆起、失去正常搏动，颅缝裂开等脑疝：小脑幕切迹疝：四肢肌张力增高，意识障碍加深，患侧瞳孔先缩小继而扩大，对光反射减弱或消失，两侧瞳孔不等大枕骨大孔疝：颈项强直，四肢强直性抽搐，中枢性呼吸衰竭或骤停，双侧瞳孔先缩小后扩大、眼球固定，昏迷加深,护理措施,避免加重颅内压增高体位：抬高床头1530cm，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿给氧：改善脑缺氧，使脑血管生活收缩，降低脑血流量适当限制入液量 小于2000ml维持正常体温和预防感染绝对卧床休息，保持呼吸道通畅避免剧烈咳嗽和便秘及时控制癫痫发作适当约束，避免躁动,药物治疗的护理使用脱水药物的护理：注意输液速度，观察脱水效果，注意观察尿量及电解质（及时、准确、快速并观察尿量，了解脱水效果，必要时行加压输液；限制水份输入，输液量控制在15002000ml/日）激素治疗的护理：遵医嘱给药，注意观察有无激素诱发的应激性溃疡出血、感染等不良反应辅助过度换气的护理：定时进行血气分析，不宜超过24h，以免引起脑出血,甘露醇使用注意事项快速滴入，20分钟内输完高温输入，防止结晶报护血管，防止硬化防止液体外渗，造成组织坏死（硫酸镁热敷）密切监测尿量，防止睡电解质紊乱注意心功能和肾功能差者禁用，孕妇慎用,维持正常的体液容量做好呕吐的护理：及时清理呕吐物，防止误吸，观察并记录呕吐物的量和性质脱水治疗的护理：使用脱水剂可使钠钾等排出过多，引起电解质紊乱，应注意观察，噂医嘱适当补充观察记录：记录24h出入量，注意病人脱水症状以及电解质水平,缓解疼痛有效降低颅内压：做好降低颅内压的相关护理，有效控制颅内压力镇痛：噂医嘱使用镇静剂，但禁用吗啡，哌替啶，以免抑制呼吸中枢；避免加重颅内压的因素：咳嗽，打喷嚏等密切观察病情变化意识状态生命体征(呼吸节律、深度，脉搏强弱、快