病历质量检查问题分析

终末病历检查汇报,樊玉梅2014年4月,按照院领导的安排,3月10日18日，质控科对2013年11月12月份出院病历质量进行检查，同时药剂科、感染管理科对病历中的合理用药、医院感染情况也进行了检查。并分别进行了总结。,共审阅病历122份，缺陷病历 86 份，缺陷率70%，甲级病历107份，乙级病历15份，甲级病历率为88%，无丙级病历。 四个方面,护 理,合理用药,医院感染,医 疗,主要内容,一、护理文书存在问题及要求 二、病案首页存在问题及要求 三、其他问题及要求 四、整改意见,一、护理文书存在问题及要求,（一）体温单 1、发热患者未按标准要求测量体温。 体温正常后未连测三次，然后再改常规测试。 2、心房纤颤患者体温单未体现，未按要求测量心率和脉搏。内三科做得较好。 脉搏异常的患者，要求测量1分钟，有心房纤颤时由两人同时测量心率和脉搏1分钟，并绘制在体温单上。,3、灌肠患者体温单未体现。4、手术后天数填写格式不对或漏填。 （280751）患者在第一次手术后11天内又做第二次手术，科室当天填（110），应填写11(2),第二天1/12 2/13连续写至末次手术的第14天。5、血压未按要求记录医嘱测血压BID，体温单只记录一次。 如果病人外出，回院后及时补测，并记录。 如果病人赴上级医院检查，病程记录应有记载。,6、体温单入院时间与医嘱单和病历不一致。 入院时间差别较大，多数在下达医嘱时间之后入院。7、体温单入出院时间的位置不对。如：15:00出院病人，时间填写在下午7点栏内。8、转科患者：由转入科室在体温单写上转入和时间，转出科室不写。转科前后体温、脉搏相连。,10 2,1、医嘱打印不清楚，错格现象较多。 各科室要严肃对待医嘱的打印，山东省病历书写规范明确要求打印病历字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。 2、长期医嘱单手术前后医嘱之间未画红线。 手术患者长期医嘱单上画红线；转科、出院、死亡患者长期和临时医嘱单都画红线（最后一项医嘱下面）。,（二）医嘱单,3、临时医嘱漏签名，多组液体签署同一执行时间 临时医嘱原则是谁执行谁签名。 换药、拆线医师签名 伤口敷料和其他一次性取药护士应签名 强化用药CT室护士签名 术中用药手术室护士签名 因抢救等补录的医嘱必须签实际用药时间。,4、临时医嘱药物皮试，皮试结果和签名漏填。 (单项否决项目 1月份4例） （282181）头孢类皮试少结果、少签名及执行时间。 （282301）病程记录中青霉素皮试过敏，但无医嘱， 是否执行了口头医嘱（非抢救情况）？5、医嘱单有涂改现象6、取消医嘱欠规范，多项医嘱取消签一个名，个别取消医嘱护士签名。,（三）危重患者护理记录,危重患者护理记录书写格式欠规范。 1、余液量下画红线。 2、护士长未及时质控。要求护士长应每天检查危重患者记录单的书写情况，并在每页记录单右下角签名。 3、对病人意识的描述不具体。应写清醒、模糊、嗜睡、浅昏迷、深昏迷等。 4、病情观察记录个别病例与医师不一致。注意在时间、症状体征、用药情况等与病程记录必须统一。,二、病案首页存在问题及要求,1、小儿年龄未按标准填写。 常见：“1岁2月”、“19个月”、“2月1天”等。 要求年龄满1周岁的，以实足年龄的相应整数填写； 年龄不足1周岁的，按照月龄填写，以分数式表示： 如“2 15/30月”代表患儿实足年龄为2个月又15天。2、病历归档前科室未质控：3个科室2科室。 要求科室明确质控人员，医护共同质控，由责任医师填写质控结果。,.,3、过敏药物漏填、血型漏填或错填。新版病案首页药物过敏：包括本次住院期间和既往就诊过程中的药物过敏，要求填写具体药物，如：青霉素。 （入院前有过敏史无法填写时间） 协调微机室，填写当时入录的时间，再点击药物名称。4、死亡患者尸检问题： 非死亡患者应当在填写“-”。,.,5、出院诊断填写不规范。出院主要诊断选择不正确和其他诊断不全。外科系统对心电图相关诊断漏填，如患者心电图有室性早搏和心肌缺血，病程中未记录，首页未填写相应诊断）。 要求主要诊断正确选择本次住院的主要原因和目的。 其他诊断填写齐全包括非专科的疾病也要填写（写在后面）。6、首页手术项目：麻醉医师与麻醉记录不符，切口愈合等级问题。 出院前未拆线的患者切口愈合等级填写“其他”。7、首页模仿签名。各级医师一个字体（包括护士）写完。,三、其他问题及要求,1、签名笔色不正确（个别用圆珠笔）。 要求全院统一使用蓝黑中性笔。 2、医护记录不一致，包括入出院时间和病情记录。 （1）3、4月份检查到入出院时间不一致病历10多份，其中278601患者医疗入院时间是8点11分，体温单入院时间是14点。多份病历体温单入院时间在医嘱执行时间之后。 （2）280881病程记录心律不规整，心电监护心律正常；体温单未体现心房纤颤。病程记录患者心律不规整，心电监护记录心律正常。 （3）患者昏迷时间医护记录不一致（2小时、3小时）。,病程记录：,心电监护记录,3、医嘱护理级别不确切。 （280381）心衰患者医嘱为三级护理。 （280581）患者诊断肺不张、心包积液等，多次应用强心、利尿、呼吸兴奋剂，医嘱为“三级护理”。 要求依据分级护理制度下达护理级别医嘱。4、授权委托书昏迷患者不应再授权。,改进意见,1、向科室反馈3、4月份终末病历中检查中存在的问题，听取科室医护人员的意见和建议，协调解决具体问题。 2、小儿年龄协调微机室解决，等待全省新病案首页规定。 3、协调手术室，解决局麻手术中巡回护士漏签名问题。 4、协调门诊部，解决辅助检查报告单修改