单纯超滤技术的应用

单纯超滤技术的应用,山东大学齐鲁医院血液净化科李恩刚,什么是单纯超滤（IUF）,超滤是指排除尿毒症患者体内多余水分，这是透析疗法的主要功能。超滤有两种形式，一种是透析同时伴有超滤。另一种是超滤和透析单独进行，又称单纯超滤（isolatedultrafiltration，IUF）。它是通过对流转运机制，采用容量控制或压力控制，经过透析器或血滤器的半透膜等渗地从全血中除去水分的一种治疗方法。在单纯超滤治疗过程中，不需要使用透析液和置换液。 若在一次透析治疗中透析和超滤分开进行，单超过程序贯于血液透析前、中、后的治疗方法，称为序贯超滤透析。先行单超，后进行透析的过程，称为序贯透析。先行透析，后作单超的过程称为序贯超滤。统称为序贯治疗。,序贯超滤透析的优点,常规血液透析将弥散透析和超滤脱水同时进行，由于它对小分子溶质弥散速度快，致血浆晶体渗透压浓度低，血管内水分移向细胞间质；又因透析时超滤清除水分，超滤量常偏多，故易引起血容量不足；加上醋酸盐透析液和透析时低氧血症等因素影响，易发生症状性低血压。 序贯超滤透析在单超时不用透析液，只靠增加负压，扩大跨膜压力差，以清除体内水分，而不进行弥散透析；在单纯弥散时不用负压超滤脱水，只单纯清除溶质。这样可显著降低症状性低血压发生率，特别适合于治疗伴有心力衰竭的急、慢性肾功能衰竭患者的急救。,单纯超滤原理,单纯超滤是一个通过对流运转机制，经过透析器半透膜等渗地从全血中除去水分的治疗方法。在血液透析治疗的过程中，只要停止透析液在透析器中的流动，并在透析器的半透膜上形成一个能促进血液中的水分滤出的跨膜压，就可以进行单超。整个治疗过程仅超滤水分，不进行离子的交换。 然而在透析时，由于弥散和对流同时进行，因而电解质浓度和渗量存在不同程度的变化。这是单纯超滤和透析最本质的区别所在。 单纯超滤和血液滤过也不同，后者一次超滤出液体为18-20L，并同时从静脉回路内补给比超滤量少2-3L的接近于体液电解质溶液，达到清除体内过多水分和代谢废物的两种左右；超纯超滤是单纯的清除水分1-3L以减轻体液过多或控制心力衰竭为目的，一般不需要补液，由于超滤量相对少，不能满意清除氮质、钾，未能纠正代谢性酸中毒，而体内丢失氨基酸、激素等显著少于血液滤过。,适应症,单超治疗最初仅用于循环血容量过多，特别是在透析脱水过程中易发生低血压的患者。目前，其应用范围已明显扩大，常用于：1、药物治疗效果不佳的各种原因所致的严重水肿：实践证明，对这类患者使用单超治疗，不仅水肿得到了控制或消除，而且饮食、睡眠也得到了明显的改善。 2、难治性心力衰竭：由于单超技术使患者心脏前负荷减少，容量负荷减轻，因此单超治疗后患者心脏收缩力增强，功能改善明显，且发生低血压的机会少。 3、急、慢性肺水肿：单超是挽救各种急性、亚急性肺水肿患者一项行之有效，且强有力的抢救措施，挽救患者于分秒之间，这是任何药物治疗无法比拟的。近年来研究还发现，对由心衰引起的慢性间质水肿，单超也有独到的治疗之处。4、呼吸功能衰竭：对由造血组织增生引起的呼吸衰竭，使用单超合并低流量吸氧的方法有一定的疗效。,适应症,5、患者腹膜透析患者脱水不足：对此类患者，单超可作为一项辅助治疗，以促进腹透患者维持一个良好的血液动力学平衡。6、透析相关性腹水的治疗：这类血透患者，几乎都伴随着有效循环血容量不足的表现，因而极易发生透析相关性低血压。使用单超治疗，不仅在保持血压的前提下，脱出更多的水分，而且在超滤期间导致血液浓缩、血浆蛋白浓度增加和血浆胶体渗透压增加，使腹水有所减轻。7、治疗Cooley贫血性心肌病心衰：亦称地中海贫血，是一种由于血红蛋白的基因发生突变所引起的遗传性疾病，本病晚期的一种重要并发症是扩张性心肌病。单超治疗对此病有暂时性地缓解作用。8、治疗头痛：对透析治疗中经常出现头痛，并且与血压无关的患者，采用单超治疗效果肯定。,禁忌证,IUF无绝对禁忌证，但下列情况应慎用。1、严重低血压。2、致命性心律失常。3、存在血栓栓塞疾病高度风险的患者。,治疗前患者病情评估,（一）生命体征评估患者的意识状态、血压、心率、呼吸、血氧饱和度等。（二）血容量状态评估全面了解患者容量负荷状态，如水肿程度、体位（能否平卧）、心脏舒张期奔马律、双肺底部湿性罗音及胸、腹腔积液情况等。如条件允许，应测定中心静脉压（CVP）和（或）肺毛细血管楔嵌压（PCWP），以客观评估患者的血容量状态。,治疗前患者病情评估,（三）出、凝血功能评估了解并观察患者脏器出血及各种引流液和伤口的渗血情况，检测出凝血相关参数。（四）血液生化指标评估应全面了解患者的肾功能、血清白蛋白水平、血清电解质浓度（血清钾、钠离子等）及酸碱平衡状态（CO2CP或做血气分析）等，为确定治疗处方提供依据。,设备、滤器、通路选择,设备选择可依据各医院实际情况，选择普通血液透析机、单纯超滤机或连续性床旁血滤机等。在单纯超滤过程中，血液透析机处于旁路状态，连续性床旁血滤机置换液、透析液处于停止状态，通过跨膜压完成超滤过程。透析器或血滤器选择推荐选择中、高通量的透析器或血滤器，可根据患者的体表面积、水肿程度选择适宜的滤器面积。血管通路临时（中心静脉导管）或长期血管通路（内瘘）,治疗方式和处方,（一）选择单纯超滤，还是缓慢连续性超滤（SCUF）应从患者病情及设备条件等方面权衡利弊后确定。 SCUF是利用对流原理清除溶质和水分的一种特殊治疗方式，特点是不补充置换液，也不用透析液，与单纯超滤比较，SCUF的超滤率较低，持续时间可视病情需要延长，对血流动力学影响较小，患者更容易耐受，适用于心血管功能状态不稳定而又需要超滤脱水的患者。（二）单纯超滤原则上每次超滤量（脱水量）以不超过体重的45为宜。超滤时间不宜过长，一般2小时。（三）SCUF的超滤率一般设定为25ml/min，可根据临床实际情况适时调整，原则上一次SCUF的超滤液总量不宜超过4L。,抗凝方案,患者凝血状态评估和抗凝药物的选择参照血液净化的抗凝治疗。常用方案：1、普通肝素首剂量0.31.0 mg/kg，追加剂量0.10.5mg/kgh，间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用），治疗结束前3060 分钟停止追加。应依据患者的凝血状态个体化调整。 2、低分子肝素一般选择6080IU/kg（40005000IU），推荐在治疗前2030 分钟静脉注射，无需追加剂量。 3 、阿加曲班用于肝素过敏、合并肝素诱发的血小板减少症或先天性、后天性抗凝血酶 活性在 50% 以下的患者，一般首剂量250g/kg 、追加剂量2g/(kgmin) ， 或2g/(kgmin)持续滤器前给药，应依据患者血浆部分活化凝血酶原时间的监测，调整剂量。,操作程序,1、打开设备开关，按照操作程序进行机器自检。 2、正确无菌操作，按顺序依次安装管路，连接透析器或血滤器。 3、连接预冲液袋，预冲液推荐选择可用于静脉输入的袋装生理盐水1000ml，进行密闭式预冲，尽量避免使用瓶装生理盐水做预冲液，以减少开口。对于临床上有高凝倾向的患者，推荐使用肝素生理盐水浸泡管路和滤器30 分钟，肝素生理盐水浓度一般为4（配制方法为：生理盐水500ml 加入普通肝素20mg），可根据临床实际情况做相应调整；肝素生理盐水浸泡过的管路和滤器，在上机前应给予不少于500ml 的生理盐水冲洗。 4、打开血泵开关，进行预冲，要求血泵速度小于180ml/min，依次将动脉壶、肝素管、滤器和静脉壶等部位的气体排净，确保整个管路系统充满液体，调节动静脉壶液面在2/3 处。预冲液体量按照不同透析器或滤器说明书的要求去做，如无特殊要求，不应少于800ml 生理盐水。,操作程序,5、根据患者的病情特点和治疗要求设置超滤量、超滤时间；通常超滤率设定为12 L/h，但可依据实际临床情况进行调整。首次超滤量原则上不超过3L。 6、严格无菌操作，建立患者的血管通路，并给予抗凝药物。 7、调整血流量，血流量由50ml/min 开始，根据患者病情变化，缓慢提升血流量至150ml200ml/min，并依据临床实际情况适时调整。血流量与超滤率一般为4：1，当血流量过低不能满足超滤率要求时，机器将会报警。 8、完成目标超滤量后，将血流量调整至80100ml/min，用生理盐水回血后下机，结束单纯超滤治疗。,操作过程中监测指标,1、单纯超滤过程中注意监测患者的心率、血压等循环状态指标，有条件的医院推荐监测患者的有效循环血量情况，依据患者的各项指标变化，调整超滤率。 2、单纯超滤过程中注意监测动脉压、静脉压、跨膜压以及滤器的凝血情况，有条件的医院推荐监测凝血参数，动态调整抗凝药物用量，必要时可用生理盐水100ml 冲洗滤器。,治疗时身体指征变化,溶质的变化 临床应用IUF目的只是为在短时间内除掉多量水分约l0003000ml，但超滤液中溶质浓度与血浆相近，所以通过IUF达到清除溶质的目的是不够的，特别对尿素、肌酐等溶质，但对钠的清除还是满意的。酸碱变化IUF 除水时开始15分钟，血浆pH值轻度降低，实验证实是由于HCO3下降之故。然后pH逐渐回升到治疗前水平，但此时PCO2明显下降，说明是对代谢性酸中毒的呼吸代偿，同时伴有轻度PO2下降。用负压得到的超滤液pH值和HCO3浓度都高于血浆，说明由于Gibbs-Donnon效应，血浆HCO3进入超滤液增多。血液学变化 Ing等研究了10例慢性透析患者用负压超滤1小时后的血液学变化(透析器面积1.86m2，超滤速度2535mlmin)。在超滤前与后没有发现血浆纤维蛋白原、血红蛋白、结合珠蛋白有差异，血浆FDP总量低于10ugml，超滤后没有变化。,Gibbs-Donnon效应:蛋白质阴离子不能透出半透膜，可溶性阴离子如Cl-、HCO3-可通过半透膜，同时毛细血管内的阳离子（如Na）亦因蛋白质阴离子不能透出而被吸引在血管内。因此，其最后的结果是组织间液中的阴离子 Cl- HCO3-等要比血浆内高，而阳离子如 Na 等则相反，在组织间液中要比血浆中略低。,治疗并发症及处理,滤器破膜漏血由于滤器质量或运输及存放损坏，或跨膜压过高可导致滤器破膜，血液进入超滤液内，可见超滤液粉红色，此时必须立即更换滤器。滤器和管路凝血由于患者存在高凝状态，或使用的抗凝药物剂量不足，或因静脉回血不畅，血流缓慢或血压降低等原因均可导致滤器和管路发生凝血，此时应立即增加抗凝药物（肝素或低分子肝素）剂量；有条件的医院应急检抗凝血酶活性，如果患者抗凝血酶活性低于50%，应改用阿加曲班作为抗凝药物；若静脉压、跨膜压在短时间内突然升高，管路、滤器颜色加深，应立即回血，避免凝血；若在下机时回血阻力突然升高，怀疑滤器管路有凝血时，应立即停止回血，以免血栓进入体内。,治疗并发症及处理,出血使用抗凝药物剂量过大，可引起单纯超滤中患者发生出血情况，此时对于使用普通肝素或低分子肝素的患者，应暂时停用，并给与适量的鱼精蛋白拮抗，对于选用阿加曲班作为抗凝药物的患者，应暂时停用阿加曲班2030 分钟，然后减量应用。低血压超滤率过大（超滤速度30ml/(kg.h)可导致低血压发生，通常发生在单纯超滤后程或结束前，在血清白蛋白或血红蛋白水平明显降低的患者身上更易发生。患者早期表现为打哈欠、背后发酸、肌肉痉挛，或出现便意等，进而可有恶心、呕吐、出汗、面色苍白、呼吸困难和血压下降。此时应降低超滤率，必要时补充生理盐水或血清白蛋白制剂，对于经过上述处理后血压仍不能恢复正常的患者，应停止单纯超滤，并给予积极救治。心律失常、猝死对于心血管状态不稳定的患者，单纯超滤过程中有出现致命性心律失常，甚至猝死的可能，如出现上述情况，应立即停止单纯超滤，并给与积极抢救。对于这样的患者原则上推荐采用缓慢连续性超滤模式治疗。,治疗并发症及处理,高钾血症 在超滤量3L后，有效循环血容量的下降将刺激交感神经兴奋，促使钾离子从细胞内移向细胞外，一些患者会发生反跳性高钾血症，因而需注意对患者的血清钾含量和心电图进行监测。加重心肌缺血 对处于终末期的冠心病患者进行单超治疗，在心脏功能增加的同时，氧耗也增加，因此心肌缺血可能加重。如果患者出现心动过缓伴有胸闷，应终止透析并回输生理盐水。加重肾脏缺血 对有些病例，单超可能加重肾缺血，因此在制定治疗方案时，应同时注意防止对肾脏血供产生的不良影响。,治疗注意事项,（一） 患者血细胞比容（Hct）水平越高，越容易在单纯超滤过程中因血液浓缩、血液粘度上升而使血流阻力增加。因此对于Hct 较高的患者，应适当增加抗凝药物的剂量。 （二） 患者血清白蛋白水平越高，单纯超滤过程中血清蛋白成份越容易黏附于滤器膜上，而影响超滤效果；若血清白蛋白水平过低，血浆胶体渗透压下降，可以导致单纯超滤过程中患者组织间隙中的水分回流入血减少，血管再充盈不足，容易发生低血压而难以完成超滤目标，此类患者在单纯超滤过程中是否补充血清白蛋白制剂，应依据临床实际情况做出判断。 （三） 注意监测体温。单纯超滤时，无透析液流动，可使体