临时心脏起搏器植入术及适应症讲座

陆良县人民医院会议室 王定良 2010年12月,临时心脏起搏器植入术及其适应症,临时心脏起搏器植入适应症,分类：1、紧急临时心脏起搏；2、预防性或保护性临时心脏起搏；3、其他（过渡性临时起搏）；4、诊断或研究性心脏起搏。,临时心脏起搏器植入适应症,紧急临时心脏起搏：1、与急性心肌梗死相关的适应症1）心脏停搏 。2）有症状的心动过缓：窦缓伴低血压、二度I型AVB伴低血压，对阿托品治疗无反应。3）双束支传导阻滞：BBB 或 RBBB伴LAHB/LPHB 。4）二度II 型AVB。5）新出现的双束支传导阻滞伴一度AVB。6）不稳定的逸搏心律，心室率持续少于45次，RR间期大于2秒，药物治疗无效。,临时心脏起搏器植入适应症,紧急临时心脏起搏：2、非急性心梗相关的心动过缓相关的适应症急性心肌炎、药物中毒、电介质紊乱、心脏外伤或外科术后引起的房室传导阻滞、严重窦性心动过缓、窦性停搏伴心源性脑缺氧综合征（阿-斯综合）发作或近乎晕厥者。尤其要注意：1）二度AVB或三度AVB 伴血流动力学改变，或休息时的晕厥。 2）继发于心动过缓的心动过速（慢快综合症） 。3）溶栓治疗后出现血流动力学明显改变的心动过缓。,临时心脏起搏器植入适应症,紧急临时心脏起搏：3、心脏手术后相关的适应症1）二度AVB或三度AVB 伴血流动力学改变。 2）有症状的心动过缓。3）双束支传导阻滞：BBB 或 RBBB伴LAHB/LPHB 。,临时心脏起搏器植入适应症,预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症首先应明确外科手术患者术前有哪些心律失常危险因素且具有临时心脏起搏的适应症：单纯无症状的窦性心动过缓，用药物（阿托品、异丙肾上腺素及茶碱类药）治疗心率提升不明显者；病态窦房结综合症伴或不伴房室传导阻滞；度或度房室传导阻滞；可疑隐匿型房室传导阻滞；缺血性心脏病因外科情况而需紧急外科手术而心功能良好者。,临时心脏起搏器植入适应症,预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症外科手术前需要分析的术中心律失常的危险因素，从而决定术前是否需预防性应用临时起搏器：主要是指由于手术麻醉及手术操作过程所导致的缓慢性心律失常及房室传导阻滞。如静滴普鲁卡因过快过多，可抑制心脏及其传导系统，少数可引起血压下降或窦性停搏；肌松药琥珀酰胆碱可引起心动过缓，血钾增高；外科手术创伤、出血对部分缺血性心脏病患者可加重心肌缺血而诱发心律失常。,临时心脏起搏器植入适应症,预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症拟手术患者如有下列情况之一，并且属于ACC/AHA起搏标准类指征者应尽可能选择在植入永久型心脏起搏器后择期进行手术；需急诊外科手术，则可在临时起搏保护下进行；如患者预期寿命不符合植入永久型心脏起搏器，也可在临时起搏保护下进行。,临时心脏起搏器植入适应症,预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症拟手术患者如有下列情况之一，并且属于ACC/AHA起搏标准类或部分类指征者应术前积极安置临时心脏起搏器作为预防性或保护性起搏，以提高麻醉和手术的安全性。 确诊窦房结功能障碍，无缓脉症状； 无症状的永久性或间歇性度型和度型房室阻滞； 无症状的双束支或三束支阻滞； 心动过缓伴快速心律失常需药物治疗； 迷走神经高敏状态或颈动脉窦高敏综合征； 心动过缓伴心功能不全或心绞痛者； 动态心电图（DCG）记录到长R-R&2s； 阿托品试验阳性； 频发性室性早搏，经药物治疗无效。,临时心脏起搏器植入适应症,预防性或保护性临时心脏起搏：1、与外科手术后相关的适应症外科手术前及术中有心律失常危险因素患者在术中应用临时起搏器的优点：可预防缓慢心律失常的进一步恶化；预防术中阿-斯综合征发作；防止术中有高度房室传导阻滞患者的心跳停搏；预防术中麻醉及手术创伤、出血引起的严重缓慢心律失常和术中诱发阵发性室上性心动过速的超速抑制；可在术中测定窦房结恢复时间、房室结恢复时间及房室传导时间，便于进一步明确诊断或术后用药；该方法操作简便，并发症少，起效迅速，效果稳定，病人能耐受，且经济负担小；可提高外科手术的成功率，降低外科手术死亡率。,临时心脏起搏器植入适应症,预防性或保护性临时心脏起搏：2、与心脏外科手术后相关的适应症1)预防性应用：如三尖瓣下移畸形、房室共道永存、校正型大血管错位等，在房室交界区附近手术易损及传导束，常在开胸后作临时起搏。 2)治疗性应用：先天性心脏病手术修补后出现房室传导阻滞或严重心动过缓者，暂时用临时起搏待局部水肿消退后撤除。,临时心脏起搏器植入适应症,预防性或保护性临时心脏起搏：3、与心脏介入诊治相关的适应症冠状动脉造影术、左室造影术、冠脉支架植入术等心导管检查过程中安装临时起搏器以策安全。 射频消融手术后一过性传导功能异常，影响血流动力学。,临时心脏起搏器植入适应症,预防性或保护性临时心脏起搏：4、其他相关的适应症1）电击除颤或复律：快速性心律失常，已用大量抑制心肌的抗心律失常药物又需电击时，可预先安装临时起搏器，以预防电击后心脏静止。2）心律不稳定患者在安置永久性心脏起搏或更换起搏器时。,临时心脏起搏器植入适应症,其他（过渡性）临时起搏：对药物治疗无效或不宜用药物或电复律的快速性心律失常；反复发作的室性心动过速、室上性心动过速、心房颤动、心房扑动等给予起搏或超速起搏治疗。,临时心脏起搏器植入适应症,其他（过渡性）临时起搏：在无条件或无资质开展永久性心脏起搏器植入的医院，考虑患者在转送过程可能出现与起搏相关因素危及生命者。,临时心脏起搏器植入适应症,其他（过渡性）临时起搏：反复发作的阿-斯综合征（Adam-Stokes syndrome）者在植入永久性起搏器之前以及起搏器依赖患者更换起搏器前的过渡性治疗。,临时心脏起搏器植入适应症,诊断或研究性心脏起搏：快速性心房起搏诊断缺血性心脏病；窦房结功能的测定等。,临时心脏起搏器植入适应症,药物治疗无效或不宜用药物及电复律治疗的快速心律失常，如心动过缓或药物诱发的尖端扭转性室性心动过速、反复发作的持续性室性心动过速及室上性心动过速、房性心动过速等给予起搏或超速起搏终止心律失常，达到治疗目的。,临时心脏起搏器手术方法,植入临时心脏起搏器手术具体步骤如下,选择穿刺静脉部位。穿刺方法。电极导管定位于固定。,（一）静脉途径：,常用锁骨下静脉，颈内静脉，股静脉。以动脉为标志很易定位，股静脉位于股动脉内侧，颈内静脉位于颈动脉的外侧。右侧颈内静脉是最常用的静脉入路，该入路是进右室最直接的路径，并能稳定固定导线的位置。,（二）穿刺方法,用6F或7F穿刺针穿刺静脉，进入静脉后回血通畅，将导引钢丝送入血管腔内，撤除穿刺针。经导引钢丝送入静脉鞘管，退出导引钢丝后，起搏电极导管经鞘管推送，进入15-20cm或右心房后，气囊充气1.0-1.5ml，电极导管可顺血流导向通过三尖瓣进入右心室。若应用不带气囊的临时起搏电极，应在X线透视下把电极定位于右室。,（三）电极导管定位与固定,心电图可指导电极导管的定位。记录到巨大QRS波时表示导管穿过三尖瓣进入右心室，依起搏图形QRS波方向调整电极位置直至出现稳定的起搏图型。右心室心尖部起搏，在体表心电图上产生类左束支传导阻滞（LBBB）及左前分支阻滞的QRST波群，心电轴显著左偏（LAD）-30-90，V5-V6的QRS形态可表现为以S波为主的宽阔波。右心室流出道起搏，起搏的QRS波群呈类左束支传导阻滞型，、aVF导联的主波向上，心电轴正常或右偏，右室心尖部是最