妇科实习要点

妇科学实习要点,南昌大学第二附属医院妇产科 科主任 教授 谭布珍,妇科学(Gynecology),什么是妇科学？,妇科学是一门研究女性在非孕期生殖系统（例如子宫、卵巢、输卵管或阴道等）的生理病理改变，并对其进行诊断，处理的临床医学学科。,一、如何询问妇科病史？,1、病史采集方法,2、病史内容,1、采集病史时，应态度和蔼、语言亲切；2、询问病史应有目的性，避免遗漏关键内容，不能进行主观臆测；3、对危重患者在初步了解病情后，应立即抢救，以免贻误治疗；4、外院转诊者，应将外院病情介绍作为重要参考资料；5、对不能口述的危重患者可询问最了解其病情的家属或亲友；6、需考虑患者隐私，当患者不愿说出实情时，可先行检查；7、对未婚患者应行指肠-腹部诊。,一、一般项目：包括患者的姓名、年龄、籍贯、职业、民族、婚姻、住址、入院日期、病史记录日期、病史陈述者、可靠程度。二、主诉：患者就诊时妇科疾病的主要症状及其发病的时间。力求简明扼要，一般不超过20字。三、现病史：包括从发病开始至就诊时妇科疾病的发生、发展和诊治的全过程。包括起病时间、主要症状特点、伴随症状、发病后诊疗情况及结果，睡眠、饮食、体重及大小便等一般情况的变化，以及有鉴别意义的阳性或阴性资料。四、既往史：指患者既往身体健康及疾病情况，包括一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。,五、月经史：包括初潮年龄、月经周期、经期天数、月经量及颜色、经期伴随症状。常规询问末次月经日期（为行经的第1天）。如末次月经不同于以往，还应问清前次月经日期。已绝经的患者应询问绝经年龄及绝经后情况。六、婚育史：包括婚次及每次结婚年龄，对方健康情况，是否近亲婚配，有无性病史及双方同居情况等。生育情况包括胎次、产次、自然或人工流产次数与时间，以4个阿拉伯数字顺序表示（如足月产1，无早产，流产1次，现存子女1人，可记录为1-0-1-1，或仅用孕2产1（G2P1）表示）。每次妊娠与分娩的情况，婴儿出生状况，末次分娩日期，现存子女数。产后或流产后有无出血、感染或其他并发症。采用何种避孕或绝育方法及时间。,七、个人史：生活及工作情况，出生地及曾住地区情况，有无烟、酒等嗜好。八、家族史：包括父母、兄弟姐妹及子女等健康情况。注意家族成员中有无遗传性疾病及可能与遗传有关的疾病（如糖尿病、高血压、恶性肿瘤）及传染病（如结核）等。,二、如何进行体格检查？,1、全身检查,2、腹部检查,3、盆腔检查,全身检查： 常规测量体温、脉搏、呼吸及血压，必要时测量体重和身高。其他检查项目包括：神志、精神状态、面容、全身发育及皮肤、浅表淋巴结等。,腹部检查： 是妇科体格检查的重要组成部分，应在盆腔检查前进行。视诊：腹部有无隆起或凹陷，腹壁有无瘢痕、静脉曲张、妊娠纹、腹壁疝等。触诊：肝、脾、肾有无增大及压痛，腹部有无压痛、反跳痛和肌紧张，能否触及包块，如触及包块，应描述包块的部位、大小、形态、质地、活动度、表面是否光滑及有无压痛等。叩诊：注意鼓音及浊音的分部范围，有无移动性浊音。必要时听诊了解肠鸣音的情况。,盆腔检查内容： 又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件。,1、基本要求,2、检查方法及步骤,3、记录,1、检查前告知患者妇科检查可能引起的不适，消除患者的紧张情绪；2、除尿失禁患者外，检查前应排空膀胱，必要时导尿；3、为避免交叉感染，置于臀部下的垫单应一人一换，一次性使用；4、患者取膀胱截石位；5、避免于经期作妇科检查；但若为阴道异常流血则必须检查，检查前消毒外阴，以防发生感染；6、对于无性生活的患者禁止行窥阴器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。7、男医师对患者进行妇科检查时，应有一名医护人员在场，以减轻患者紧张心理和避免发生误会；,妇科检查的方法和步骤：,1、外阴部检查：观察外阴发育及阴毛多少和分布情况，有无畸形、溃疡、或肿块等，注意皮肤和黏膜有无色素减退和质地变化等。2、窥阴器检查：（1）放置：先将其前后两叶前段闭合，表面涂润滑剂以免损伤，检查者用左手拇示指将两侧小阴唇分开，右手将窥阴器斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内，边推边将窥阴器两叶转正并逐渐张开，暴露宫颈、阴道壁及穹窿部，然后旋转窥阴器，充分暴露阴道各壁。（2）视诊：观察阴道前后壁、侧壁及穹窿黏膜颜色、皱襞多少、是否有阴道纵膈等先天畸形；注意引导分泌物的量、性质、颜色及有无异味；观察宫颈大小、颜色、外口形状，有无出血、撕裂、息肉、纳氏囊肿等。,3、双合诊：是妇科检查中最重要的项目。检查者一手的两指或一指放入阴道，另一手在腹部配合检查，目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。方法：检查者戴无菌手套，右手（或左手）示、中指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插入，检查阴道通畅度、弹性、质地等；当触及宫颈外口方向朝后时，宫体为前倾；宫颈外口方向朝前时，宫体为后倾。随后将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内的手指向上前抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，目的在于扪清子宫的位置、大小、形态、质地、活动度及有无压痛。扪清子宫后，将阴道阴道内两指移至一侧穹窿部，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛等。,4、三合诊：一手示指放入阴道，中指插入直肠以替代双合诊时的两指，其余检查步骤与双合诊相同。三合诊可以发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫骶韧带及盆腔后部的病变，在生殖器官肿瘤、结核、内异症等疾病的检查中尤为重要。,5、直肠-腹部诊：检查者一手示指伸入直肠，另一手在腹部配合检查。适用于无性生活史、阴道闭锁或有其他原因不宜行双合诊的患者。,妇科检查： 外阴 发育情况及婚产式 阴道 是否通畅，黏膜情况，分泌物量、颜色、 性状及气味等 宫颈 大小、硬度，有无糜烂、撕裂、息肉等；有无接触性出血、举痛等 宫体 位置、大小、硬度、活动度，有无压痛等 附件 双侧附件有无肿快、增厚及压痛,三、如何书写妇科病历？,注意事项：1 使用中文医学词汇和术语，不能使用方言、土话等2住院病历最迟应于入院后24小时内完成3 因抢救急危患者未能及时书写，应在抢救结束6小时内补记并注明4特殊检查、特殊治疗、手术、实验性临床医疗等应由患者签署同意书5不宜向患者说明情况的，患者应签署授权同意书,一、1.一般项目2.主诉3.现病史4.既往史5.月经史6.婚育史7.个人史8.家族史,病历内容,二、体格检查：1.全身检查2.腹部检查 3.妇科检查（盆腔检查）,三、辅助检查（实验室检查）：应写明检查日期，外院的检查应写明机构名称四、初步诊断五、签名,四、如何做好一名合格的妇科实习医生？,一、树立以病人为中心的思想 医生的职责是救死扶伤，全心全意为人民服务，具备良好的医德医风。对病人倾注满腔热情，想病人所想，急病人所急，用自己精湛的技术和崇高的医德，为病人解除疾苦，从而受到病人的信赖和尊重。医生掌握和联系着一个个生命、家庭乃至一个国家的健康、幸福和富强。,二、处理好医院内部的人际关系 在现实社会中，首先要学会“做人”，才能学会做事，只有处理好人际关系，才能当好实习生。因此实习中应做到:尊重带教老师。尊重护士。尊重医院的一切工作人员。,三、实习医生的六勤 勤动脑； 勤动眼； 勤动嘴； 勤动手； 勤动腿； 勤做事。,四、处理好考研、找工作与实习关系 研究生考试以及找工作的确需要花费一定的时间,对实习生来说,会减少一定数量的实习时间.这样就形成了一个矛盾。但矛盾是相对的，甚至可以转化为互相促进关系。这就需要正确处理三者之间的关系，认真做好实习工作是前提!,五、防范医疗差错、事故、纠纷，学会正确地保护自己 实习医生在临床实习中，一定要遵守各种医疗操作规程，在临床带教师的指导下开展临床诊工作，不自作主张，不随意处置病人，带教老师应放手不放眼，一切诊疗活动均要带教老师签字同意后方可执行，就可避免医疗纠纷、差错、事故。我们都知道若在实习期间，因实习医生的过错导致医疗纠纷，是要负法律与经济责任的，对本人是一种打击和损失，并在今后