心肌梗死护理查房金

心肌梗死护理查房,金艳影,病例介绍,梁建业，男，75岁主诉：突发胸痛4小时（睡眠时出现胸骨后闷痛，部位固定，界限清，伴虚汗，无放射痛，自服速效救心丸及硝酸甘油不缓解）既往史：胃溃疡，高血压，冠心病，前间壁心肌梗死病史13年，曾行溶栓治疗查体：T35.8 P58次/分 R18次/分 BP136/76mmHg,ECG：、avF ST段弓背抬高0.05-0.15mv,并有动态变化急诊查TnI 0.3ng/ml(0-0.4ng/ml)听诊：心音低钝，心尖区闻及3/6级吹风样收缩期杂音,初步诊断,冠心病 急性心肌梗死（下壁） 陈旧性心肌梗死（前间壁） 心功能级高血压病,治疗与护理,吸氧，心电血压监护绝对卧床溶栓：爱通立（rtPA） 监测心电分析 继续予肝素钠泵入，维持APTT比值为 正常值的1.5-2.5倍，监测CK、CKMB 保留留置针，有少量牙龈出血,改善心肌供血及代谢，调脂、抗凝、抗血小板，改善心功能体外起搏除颤仪床旁备用PCI（经皮冠状动脉介入治疗） 冠状动脉造影示:前降支起始部100%闭塞,侧支循环丰富,回旋支近端99%狭窄,置入支架一枚,心肌梗死的定义,心肌梗死是心肌缺血性坏死,为在冠状动脉病变的基础上,发生冠状动脉血供急剧减少或中断,使相应的心肌严重而持久地急性缺血导致心肌坏死。临床表现有持久的胸骨后剧烈疼痛、发热、白细胞计数和血清心肌坏死标记物增高以及心电图进行性改变；可发生心律失常、休克或心力衰竭，属冠心病的严重类型。,病因和发病机制,基本病因是冠状动脉粥样硬化，造成一支或者多支血管管腔狭窄和心肌血供不足，而侧支循环未充分建立，在此基础上，一旦血供急剧减少或中断，使心肌严重而持久的急性缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。大量研究证明，绝大多数的心肌梗死是由于不稳定的粥样斑块破溃，继而出血和管腔内血栓形成，而使管腔闭塞。心肌梗死可发生在频发心绞痛的患者，也可发生在原来从无症状者中。心肌梗死后发生的严重心律失常、休克或心力衰竭，均可使冠状动脉灌流量进一步降低，心肌坏死范围扩大。,临床表现,（一）先兆 发病数日前有乏力，胸部不适，活动时心悸、气急、烦躁、心绞痛等前驱症状，心绞痛发作较以往频繁，性质较剧、持续时间长，服用硝酸甘油疗效差、多无明显诱因。同时心电图示ST段一时性明显抬高或压低，T波倒置或增高,（二）症状1疼痛 是最先出现的症状，常发生于安静时，程度较重，持续时间长，休息和含服硝酸甘油片多不能缓解，患者常伴烦躁不安，出汗，恐惧，或有濒死感2全身症状 有发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等，由坏死物质吸收所引起。3 胃肠道症状 疼痛剧烈时常伴有频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，与迷走神经受坏死心肌刺激和心排血量降低组织灌注不足等有关。,4 心律失常 各种心律失常中以室性心律失常最多，室颤是急性心肌梗死早期，特别是入院前主要的死因5 低血压和休克 见于约20%的患者，主要是心源性，为心肌广泛（40%以上）坏死，心排血量急剧下降所致。6 心力衰竭 为梗死后心脏舒缩力显著减弱或不协调所致，发生率约为32%48%。出现呼吸困难、咳嗽、发绀、烦躁等症状，严重者可发生肺水肿，随后可发生颈静脉怒张、肝大、水肿等右心衰竭表现。,（三）体征：心率多增快，少数也可减慢，心尖区第一心音减弱，心尖区闻及舒张期奔马律，心尖区可出现粗糙的收缩期杂音或收缩中晚期喀喇音，为二尖瓣乳头肌功能失调或断裂所致，可有各种心律失常。,相关检查,心电图的特征性改变 a：ST段抬高呈弓背向上型 b：宽而深的Q波（病理性Q波）c：T波倒置 d：ST段压低和T波直立,ST段抬高性心肌梗死的心电图定位诊断： V1V3 前间壁 V3V5 局限前壁 V5V7、 I、AVL 前侧壁 V1V5 广泛前壁 、AVF 下壁 V1V3、AVF 下间壁 V5V8、AVF 下侧壁 I、AVL 高侧壁 V7V9 正后壁 V3RV5R 右室,2 实验室检查（1）血常规:白细胞、中性粒细胞可增高，嗜酸性粒细胞减少或消失（2）血沉加快（3）血心肌坏死标记物增高：肌红蛋白、肌钙蛋白、肌酸激酶及其同功酶CK、CK-MB升高,并发症,心脏破裂室壁瘤急性心包炎心律失常心源性休克附壁血栓形成,鉴别诊断,1 心绞痛 疼痛较心梗轻，持续时间短，服用硝酸甘油疗疗效显著，心绞痛时血压升高或无显著改变，心电图无特征性和动态性变化2 急性心包炎 剧烈而持久的心前区疼痛，但其疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重。3急性肺动脉栓塞 可发生胸痛、喀血、呼吸困难和休克，但有右心负荷急剧增加的表现如发绀、颈静脉充盈、肝大、下肢水肿等4 急腹症 急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石等，均有上腹疼痛。可能伴休克，心电图检查、血清心肌酶和肌钙蛋白测定可协助鉴别。5 主动脉夹层 胸痛一开始即达高峰，常放射到背、肋、腹、腰和下肢，两上肢的血压和脉搏可有明显差别，可有下肢暂时性瘫痪、偏瘫和主动脉瓣关闭不全的表现，但无血清心肌坏死标记物升高等可以鉴别。,治疗,1 监护和一般治疗2 镇静止痛 应用杜冷丁、吗啡、舌下含化硝酸甘油等药物3 再灌注心肌 （1）溶栓疗法 (2)择期行介入治疗（PCI术）4 消除心律失常 5 控制休克6 治疗心力衰竭7对症支持治疗及并发症的处理,溶栓治疗,溶栓药物：尿激酶，链激酶，rt-PA时间：越早越好，院内溶栓应在患者入院30分钟内进行适应症：ST段抬高性心肌梗死并符合下列条件（1）STEMI症状出现12h内，心电图两个胸前导联ST段抬高0.2mv或肢体导联ST段抬高0.1mv或新出现的左束支传导阻滞的患者（2） STEMI症状出现12-24h内，仍然有缺血症状及心电图ST段仍然有段抬高,禁忌症 （1）绝对禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血，出血性疾病，近期的严重创伤、手术、头部出血，主动脉夹层等 （2）相对禁忌症：6个月内的短暂性脑缺血发作，口服抗凝药物，血压控制不良溶栓的辅助治疗:抗血小板药物，如阿司匹林，波利维；抗凝药物，如普通肝素，低分子肝素并发症：出血,疗效评估金标准：冠状动脉造影间接指标：临床症状、心电图、心肌酶学峰值、再灌注心律失常（1）溶栓开始后60-90min内ST段抬高至少降低50%（2）溶栓治疗2h内胸痛症状明显缓解（3）心肌损伤标志物的峰值前移：CKMB的峰值提前到发病的12-18h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内（4）溶栓后2-3h内出现再灌注心律失常:如加速性室性自主心率，下壁心梗可出现一过性窦性心动过缓，窦房阻滞伴或不伴有低血压,PCI,急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）是应用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔, 从而改善心肌的血流灌注的方法. 是恢复冠脉血流最直接、最有效的方法主要包括:PTCA(经皮冠状动脉腔内成形术)和支架植入术穿刺途径：股动脉、桡动脉,冠状动脉支架植入术示意图,血栓,收缩的气囊，外面还套了一个收缩折叠的金属网折叠伞,冠状动脉支架植入术示意图,到了血栓的位置，就给气囊充气，慢慢的将狭窄的地方撑开，那个金属网也就撑开了撤出导管，支架撑开堵塞血管,护理,一般护理:1.吸氧，持续心电血压监护2.绝对卧床休息3.进低盐低脂易消化饮食，少食多餐，避免饱食4.保持大小便通畅，如便秘，可给予缓泻剂5.建立静脉通路，注意输液速度及输液量6.严密观察病情变化，记录出入量7.备好急救物品及药品8.心理护理:保持情绪稳定，避免不良刺激,溶栓治疗的护理,密切监测患者意识及生命体征变化严密观察患者有无出血倾向：牙龈、皮肤黏膜、皮下血肿,呕血黑便,血尿保留留置针，避免反复穿刺定时监测APTT、心肌酶谱监测心电分析备好除颤仪,PCI术前护理,病人戒烟酒练习床上大小便心理护理，缓解病人紧张情绪做碘过敏试验于左下肢保留静脉留置针,PCI术后护理,患肢制动12小时密切观察患者患肢血运情况，观察局部敷料有无渗血、渗液，皮温及足背动脉搏动情况。嘱患者多饮水，以利于造影剂的排泄。术中患者由于手术失血过多，手术应激可能引起低血压、血容量不足，严密观察心率血压变化，注意补液情况,健康指导,1 向病人解释急性期卧床休息的重要性2 提供病人有关疾病治疗及预后的确切信息，强调正面效果3 解释适当活动对疾病恢复的重要