Drager呼吸机应用

,Drger,德尔格医疗设备有限公司市场部王 珩,机械通气的参数与模式,内容,机械通气的目的 基本概念 机械通气的常用参数 呼吸模式的介绍,机械通气的目的,维持合适的肺泡通气量维持有效气体交换减少呼吸肌做功雾化吸入治疗呼吸衰竭的预防性治疗,自主呼吸过程中肺泡的压力,吸气,呼气,压力,t,+ 2 mbar,- 2 mbar,自主呼吸过程中肺泡的压力,病人得到多少氧,而不是呼吸机送出多少气,机械通气中,我们追求的是,呼吸治疗中,我们关注的是,满足氧合的更低压力,保护性肺通气策略:,低潮气量, 低气道压足够的PEEP早期的自主呼吸,吸气开始呼气结束,呼吸周期,呼吸周期,1呼气 +1 吸气 = 1 呼吸周期,吸气结束呼气开始,吸气阶段,呼气阶段,触发,切换,呼吸周期,触发,切换,一个呼吸周期,触发 (Trigger),压力触发 流速触发 时间触发 容量触发,切换 ( Cycle ),压力切换 容量切换 时间切换 流速切换,Curve,Volume controlled constant flow,VtPpeakPplatPEEPFlowTinspI:E,潮气量 VT,呼吸频率 f,呼气末正压 PEEP,吸入氧浓度 FiO2,吸气触发trigger,吸气压力 Pinsp,压力支持PASB/PSV,斜率Ramp,吸气时间 Ti,呼气时间 Te,吸呼比 I:E,流速Flow,呼吸机常用参数,潮气量VT,正常值：6-8ml/kgVT越大，Pplat越高达到设定VT时的Pplat取决于R和C,呼吸频率RR,控制通气时，常设置为1220bpmTinsp不变时,RR越快，呼气时间越短保证足够的呼气时间,吸气时间Tinsp,可直接设置Tinsp延长，Pplat延长，即气体肺内分布时间延长Tinsp延长，Pmean增加，氧合增加,吸气压力Pinsp,产生流量恒定Pinsp下，流速递减,流速Flow,流速低，压力上升缓；流速高，压力上升快，Ppeak升高平台期流速为零Flow=VT / Tdel,Ttotal = Ti + Te I : E= Ti : Te正常值： 1:2 MV = VT x f,呼吸机常用参数,触发灵敏度（Trigger）,PEEP,F,T,种类：压力触发流速触发调节范围：0.215.0 L/min,斜率(Ramp,FlowAcc),表示达到所设置压力的时间初始设置：0.2秒调节范围：0.022.0秒,Savina,调节流速上升的斜率:加速流量 FlowAcc,高 FlowAcc,低 FlowAcc,Flow Acceleration,呼气末气道正压PEEP,维持FRC，避免肺泡塌陷; 维持小气道开放，促进CO2排出设定值：5-12cmH2OPEEP10cmH2O，FRC不再增加，且易致肺损伤-危重病医学,新脱机参数,RSB (浅快呼吸指数) RSB= fspont/VT 1/(min x L) 适用于 CPAP/ASB ,PPS 和 MMV模式 自主呼吸的病人RSB指数越低，病人脱机成功率越高.NIF(最大吸气负压） 手动Exp.Hold键，在最长15秒时间内，测量病人最大吸 气压力（相对PEEP) 数值显示在监测面板2中 用于估计病人脱机成功率VTASB(自主呼吸潮气量） 用于所有包含ASB模式中,机械通气的模式( Mode of Ventilation ),同步与非同步,自主呼吸,IMV,SIMV,机械通气中的呼吸形式,1. 指令通气如：IPPV不同步,自主呼吸,4 自主呼吸如：CPAP,2 自主呼吸触发指令通气如：SIMV同步,3 辅助自主呼吸如：ASB,1,2,4,两种通气策略,定压模式,定容模式,BIPAP APRV,设置 Vti监测 Paw,设置 Paw监测 Vt e,IPPVSIMV MMV,病人既不能吸也不能呼气,病人能吸气但不能呼气,IPPV,PCV,呼吸阀状态容量策略 vs 压力策略,定容通气中肺内残气量的变化,定压通气与泄漏补偿,肺功能正常一侧过度膨胀,两侧同样压力,容量策略,压力策略,肺功能正常一侧,肺功能异常一侧（支气管狭窄）,不同通气策略与肺内气体分布,吸气流量更接近生理，允许病人自主呼吸；避免高压新生儿: 肺功能不稳定在容量模式中:内源性PEEP的产生(如:过滤器阻塞,导管阻塞或打折)会导致病人的容量损伤或压力损伤泄漏补偿没有套囊的插管 (新生儿, 儿童), 面罩通气,肺支气管胸膜瘘, 支气管镜检气体在不均一的肺中更好分布ICU手术病人, 肺部疾病病人，肺部手术病人压力策略对血氧交换更有帮助适合于氧合障碍的肺损伤病人；,压力模式的优点,ATC,Room to Breathe,在所有的通气模式中，Drger呼吸机都有惊人之举,NIV, SmartCare,容量策略,BIPAPAPRV,压力策略,IPPVSIMVMMV,CPAPASB PPS,自主呼吸,Drger的呼吸模式,Autoflow,呼吸模式,IPPV IPPVAssist SIMV MMV,定容模式,IPPV / CMV （Intermittent Positive Pressure Ventilation间歇正压通气）,用于无自主呼吸或自主呼吸极度浅快、呼吸功明显增加、通气效率差的患者，以及手术麻醉期间应用肌肉松弛剂者,IPPVAssist/ AC（辅助控制通气）,IPPV Assist = IPPV + trigger,容量控制模式,容量控制，时间切换触发关闭 IPPV 触发开启 IPPV Assist设置VT， Ti ，f，flow可定义Pmax，Sigh AutoFlow 病人触发可导致 f 增高,IPPV,IMV（ 间歇指令通气）和 SIMV （同步间歇指令通气）,自主呼吸,IMV,SIMV,SIMV （同步间歇指令通气）,自主呼吸,自主呼吸的f和VT由病人控制，间隔一定时间（可调）行同步IPPV,指令通气,自主呼吸,同步指令通气,触发窗,Tinsp,Tspn,1/f,1/f,SIMV,时间切换：吸气触发窗：成人5s，儿童1.5s;与呼气同步开始；频率稳定；可允许部分自主呼吸,SIMV,容量控制，时间切换设置同前，但触发必须设置可定义Pmax，Sigh设置Tapnea 报警及窒息通气设置PASB ，RampAutoFlowTM 病人可触发，但指令通气f 基本恒定,SIMV ASB,SIMV,SIMV （同步间歇指令通气）,优点:由于自主呼吸和IPPV结合，可保证病人有效通气适当调节IPPV的频率和VT，利于呼吸锻炼，曾成为撤离呼吸机前的必要手段保留自主呼吸，减少了发生通气不足或过度的机会缺点: 仍然存在人机对抗,MMV （分钟指令通气.）,当病人自主吸气能力不足时, 呼吸机将自动增加 f 来保证病人的最小分钟通气量。,MMV=MVs+MVm =VTsfs+VTm fm,M,MV,设置MV,无自主呼吸,开始有自主呼吸,充足的自主呼吸,指令性 MV,自主MV,MMV （分钟指令通气）,以MV为目标,设置 VT ，f，决定MVMMV=MVs+MVm =MVs + VTm f设置同SIMV+PSVAutoFlow,先进通气模式- MMV,模式自动转换：自主呼吸不足时，机械通气进行补充；当自主呼吸足够后，机控通气自动停止。实现了从SIMVPSV的自动转换。,在机械通气的全过程- 吸气相和呼气相病人随时可以自主呼吸，完全实现“想吸就吸，想呼就呼”再也没有人机对抗,定容通气中的开放系统- Autoflow,智能管理流量和压力根据设定的潮气量和病人肺的当前顺应性自动调节流量以最低压力给足潮气量,压力一次改变3mbar,始终低于高压限值5mbar递减流量可降低峰压,改善肺内气体分布。,定容通气中的开放系统- Autoflow,Autoflow不是单独的通气模式,定容通气中的开放系统- Autoflow,作为一项附加功能，Autoflow是对Draeger呼吸机所有定容通气模式新的补充只需打开开关，无须改变原有设置,简化了操作和培训提供了更广泛的治疗应用，给病人带来更多益处,应用范围-所有定容通气,对自主呼吸充分支持，降低气道压自由顺畅的呼吸和递减流量能充分满足病人的需求。减少镇静和肌松剂的使用。,延长吸气时间到反比通气降低气道压，避免长时间关闭呼气阀造成气体潴留及肺气压伤。,更顺畅有效的脱机在第一时间对病人的呼吸努力作出响应，无须长时间观察和调整。,定容通气中的开放系统- Autoflow,Autoflow可显著改善通气表现：,病人顺应性持续不确定地变化手术后病人的通气设定需要仔细地调整以避免气压伤和过度通气，Autoflow能连续调整压力保证以最低压力给足预设潮气量。急性肺水肿病人初期可用较高压力通气，而随治疗产生效果压力须逐步降低Autoflow能自动完成该过程而不影响潮气量。,病人需要经常改变体位创伤或肺炎导致的局部肺不张病人在不断改变体位的过程中若应用Autoflow，就能方便地以最低压力满足潮气量，无须频繁调整参数。,所有的通气治疗初始阶段在病况不明时，既要满足通气量，又要减少通气参数的调整，还要保持病人的自主呼吸，只有Autoflow能做到。,Autoflow可使以下病人显著改善：,定容通气中的开放系统- Autoflow,Autoflow的设置在任何定容通气模式下,从附加设置中调出Autoflow项并选定状态栏的定容模式旁会出现Autoflow字样,表明已被激活.频率(f)，吸气时间（Tinsp)，潮气量（VT)和PEEP不必改变需设置气道压上限报警以防止因顺应性的突然下降或阻力上升造成的压力骤升流量和最高压不再需要设置，因为呼吸机会自动调整还可以设置吸入潮气量报警，以便了解增高的自主呼吸对潮气量的需求,定容通气中的开放系统- Autoflow,IPPV+Autoflow流速控制由手动变为自动，峰压和流速无须设置各种核心设置，包括触发灵敏度和压力支持都不受影响,SIMV+Autoflow类似IPPV，Autoflow不影响SIMV的参数设置更完善了SIMV对自主呼吸的辅助作用，提升了人机和谐度，使自主呼吸的临床优势完全体现出来。,定容通气中的开放系统- Autoflow,Autoflow在主要定容模式中,Autoflow在主要定容模式中MMV+AutoflowMMV的频率和潮气量设置与SIMV类似，因此Autoflow的激活也一样方便MMV过程中，随着病人自主呼吸的增强，控制通气会逐渐减少；而Autoflow能影响机械通气相，改善同步性并将压力降至最低。因此病人可以在MMV+Autoflow设置下经历初期的镇静和完全控制通气，略有恢复后在控制通气的同时自主呼吸而毫无不适，直至自主呼吸增强后完全取代机械通气并脱机，期间无须特别转换到某一脱机模式。,完全控制通气（术后）,自主呼吸+控制通气（恢复）,完全的自主呼吸CPAP+压力支持（脱机）,定容通气中的开放系统- Autoflow,Autoflow-总结使定容通气支持自主呼吸，发挥自主呼吸优势流量按病人需求自动调整，同步性更好更少参数改变和报警，更为简便-事半功倍,定容通气中的开放系统- Autoflow,压力限制通气（PLV）,应用于各种容量控制模式（IPPV，IPPVAssist，SIMV，MMV）+ Pmax = PLV Paw high alarm 区别于 Pmax应同时设置 VTi 报警限，激活“容量不恒定”报警, volume inconstant ,呼吸模式,PCV BIPAP/PCV+ BIPAP Assist APRV,定压模式,PCV（压力控制模式）,预先设置气道压和吸气时间，吸气开始，气流很快进入肺内，达到预置压力水平后，通过反馈系统使气流速度减慢，维持预置压力水平至吸气末，然后呼气,PCV(压力控制模式),预设压力Pinsp，监测VT递减流速，无Ppeak，Pplat可设置Ramp,自主呼吸可以发生在两个水平上；随时可以进行吸气和呼气；定压通气中的开放通气系统,BIPAP （双水平气道正压通气模式）/ PCV +,时间切换：吸气触发窗：成人5s，儿童1.5s;与呼气同步开始；呼气触发窗：25的Tinsp；频率稳定；Ramp影响平台时间；,BIPAP （双水平气道正压通气模式）/ PCV+,触发2,触发1,触发窗1,触发窗2,与患者相协调的吸气和呼气,弹性时间控制,BIPAP的双触发,吸呼均与患者同步,“万能通气模式”,机械通气,自主呼吸,无自主呼吸,存在间断自主呼吸,持续自主呼吸,自主呼吸不恒定,时间切换：吸气触发窗：成人5s，儿童1.5s;与呼气同步开始；达到呼气时间末即提供机控通气；无呼气触发窗；频率和通气量可能增加；Ramp影响平台时间；,BIPAP Assist,APRV,设置参数：通气目标吸气压力Phigh；释放压力Plow；切换方式时间切换；高压时间Thigh，低压时间Tlow；压力斜率；吸入气体组成氧浓度FiO2;,- CPAP水平上的自主呼吸， 于一段时间后短暂释放- 类似反比通气的BIPAP 吸气相类似高PEEP下的小潮气量通气 对换气功能改善明显，但同时减少通气量,APRV,（ 气道压力释放通气模式）,APRV,（压力释放通气模式）,适应症：换气功能障碍 如： ARDS 急性肺水肿,APRV,（压力释放通气模式）,呼吸模式,CPAP ( 持续正压通气 ) ASB / PSV ( 压力支持通气 ) PPS ( 比例压力支持通气),自主呼吸模式,CPAP ( 持续正压通气 ),呼吸机提供恒定压力PEEP，病人在这一恒定压力下进行自主呼吸,CPAP ( 持续正压通气 ),CPAP,适应症： 术后肺不张 COPD 睡眠窒息（成人） 脱机 吸痰临床优势： 改善氧合 增加FRC,CPAP ( 持续正压通气 ),CPAP/ASB (辅助自主呼吸),CPAP/ASB设置参数：通气目标吸气辅助压力PASB；切换方式病人触发吸气触发灵敏度: Trigger呼气触发灵敏度固定为25峰值流量；4s的最长吸气时间；压力斜率；,亦称:压力支持通气 (PSV),病人维持自主呼吸，且通过ASB获得额外的压力支持通气目标为:吸气辅助压力PASBVT，Flow，Tinsp取决于病人吸气努力的程度及肺阻力、顺应性吸气触发灵敏度: Trigger呼气触发灵敏度固定为25峰值流量；4s的最长吸气时间；,CPAP/ASB (辅助自主呼吸),亦称:压力支持通气 (PSV),4s,ASB开始: 当自主呼吸的吸气气流达到设定的流量触发水平 当自主呼吸吸气气流超过25毫升(儿童为12毫升)ASB终止:当自主呼吸吸气气流返回为零，例如，病人在呼气时当吸气气流降低为以前最大值的25%以下时4秒钟后（儿童为1.5秒）前两个标准没有被执行,CPAP/ASB (辅助自主呼吸),优点： 增加自主呼吸潮气量 减少WOB 适用于 COPD,PSV(压力支持）,窒息通气-安全保障,设置VT，f达到窒息时间报警限制Tapnea后启动所有有自主呼吸的模式均应设置,! Apnea,PSV/ASB与SIMV结合,PSV叠加到SIMV上：PSV可设置压力水平和压力上升时间；总频率和分钟通气量可能增加；实现机控到自主呼吸的过渡,PSV/ASB与BIPAP/PCV+结合,PSV叠加到BIPAP/PCV+上：PSV可设置压力水平和压力上升时间；总频率和分钟通气量可能增加；实现机控到自主呼吸的过渡,调整支持压力,感受流量和容量变化,在整个呼吸周期中不断调节,每隔 8 ms 进