心衰的诊治进展

心力衰竭的诊治进展,暨南大学附属第一医院心内科 张爱东,心力衰竭的定义,心衰是由于心脏结构性或功能性疾病使心室充盈和射血能力受损而导致的一组复杂的临床综合征心衰的心脏表现可以是呼吸困难或疲乏(运动耐量下降), 或是液体潴留(肺淤血或外周水肿)。并非是所有的心力衰竭病人都有容量超负荷,因此主张使用心力衰竭来代替以往的充血性心力衰竭。,心力衰竭的流行病学,美国目前大约有570 万患者，每年新诊断的心衰超过55 万 ，年死亡数为30万住院心衰患者中有约80%年龄大于65 岁 院内死亡率：5%8%，1年死亡率：25%30%,1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级,级：体力活动不受限制。一般的体力活动并不产生疲乏、呼吸困难或心悸。级：轻度体力限制。休息时毫无不适，但一般活动后可产生疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。,1928年美国纽约心脏病学会（NYHA）分级,级：明显体力受限。休息时无症状，较轻的体力活动即可产生症状。级：休息时已有心力衰竭的症状。任何活动更可加重症状。,心力衰竭新的分类方法,2001年12月,在美国心脏病学会/美国心脏协会(ACC/AHA)制定的成人慢性心力衰竭(CHF)的治疗指南中,首次提出了一种新的心力衰竭分期法 按疾病的发生发展过程,将心力衰竭分为A、B、C和D共4个阶段,心力衰竭新的分类方法,新分期方法是对传统的心力衰竭NYHA分级的补充,而不是替代 此分期法患者只能向更高一级发展或缓慢/停止发展,心力衰竭新的分类方法,A期: 发生心力衰竭的高危患者。即仅存在心衰危险因素，但尚无结构性心脏病，无心衰症状 B期: 存在心脏结构的异常但无心衰症状C期:有结构性心脏病并有或曾有心衰症状D期:难治性终末期心力衰竭患者,Cardiovascular Continuum,Risk FactorsDiabetesHypertension,Atherosclerosisand LVH,MyocardialInfarction,Remodeling,VentricularDilation,CongestiveHeart Failure,End-Stage Micro-vascular andHeart Disease,Death,Adapted from Dzau V, Braunwald E. Am Heart J. 1991;121:1244-1263.,A,B,C,D,Complex cascade,Pathogenesis of Heart Failure,诊断心衰的常规检查,胸片是心衰初步诊断的重要部分 心脏超声是现在的“金标准” （仍不能完全解决急性呼吸困难的鉴别问题）到目前为止，由美国和欧洲心脏病协会推荐使用的BNP或NT-proBNP是唯一用于诊断心力衰竭的实验室检测指标胸片、心脏超声和BNP/NT-proBNP检测是诊断心衰的三大常规,充血性心力衰竭,X线检查,超声心动图,超声心动图是心衰最有用的诊断工具 能定量回答以下三个关键问题: ( 1) 左室射血分数( LVEF) 是否降低?( 2)左室结构是否异常? ( 3)是否存在能够解释患者临床表现的其他心脏结构异常?组织多普勒测定可以更准确地反映舒张功能不全,心电图,心电图可用于诊断心脏不同步房室不同步表现为PR间期延长, 使左室充盈减少左右心室间不同步表现为左束支传导阻滞, 使右室收缩早于左室室内传导阻滞表现为QRS时限延长( 120 ms),NT-proBNP 和 BNP对有症状并疑诊为心衰患者的诊断路径,临床检查，心电图，胸部X线，超声心动图,利钠肽,慢性心衰 不可能,慢性心衰 可能,不确定,2008 ESC 心衰指南,Eur Heart J 2008; 29:2388- 2442,脑钠肽在心衰诊断中有着重要的地位,利钠肽在心力衰竭诊断中的应用,作为筛选无症状性CHF患者的有效手段,对CHF的早期诊断和治疗有很大帮助B型利钠肽（BNP）水平与心功能分级(NYHA分级) 、左室射血分数(LVEF) 、左室舒张末期压力(LVEDP) 、体循环血管阻力( SVR ) 、6 分钟步行试验(6MWT)的关系,发现BNP水平与CHF严重程度成正比 能较好地反映左心室功能状态,氨基末端利钠肽前体NT-proBNP,NT-proBNP水平与心衰的严重程度相关NT-proBNP水平越高病变越严重，预后也越差NT-proBNP有利于在早期阶段或病变轻微阶段发现心衰NT-proBNP比BNP的半衰期更长、血液浓度更高，检测的敏感性更高。,和肽素( copepdin),是精氨酸加压素（）原的末端的一部分，含有个氨基酸的糖肽可反映心衰的严重程度，对心衰患者的再住院和死亡等预后的判断有很好的预测价值研究发现是心功能分级级患者病死率的最强预测因子,心脏型脂肪酸结合蛋白（H-FABP),是大量存在于心肌细胞浆内的可溶性小分子细胞质蛋白，具有高度心肌特异性主要存在于心室是心肌细胞损伤的早期敏感指标是急性冠脉综合征患者死亡、再梗死和发生心力衰竭的独立危险因素对心力衰竭的诊断及预后判断有较高应用价值,心衰患者的评估,心衰的危险因素患者的心脏结构改变和功能异常心衰的病因评价患者的心功能状态评估患者的容量状态预后评估,心衰治疗的新理念,从重视治疗转变到重视预防治疗药物从改善血流动力学模式转变到抑制神经内分泌的异常激活、逆转心肌重塑和改善预后的策略,心力衰竭(HF)的药物治疗,可改善心力衰竭预后的药物,1.血管紧张素转换酶抑制剂( ACEI) 2.血管紧张素II受体阻滞剂( ARB) 3.受体阻滞剂4.醛固酮受体拮抗剂 经临床试验证实,能够改善心力衰竭患者的预后, 即降低全因死亡率、心血管事件发生率以及因心力衰竭的再住院率。,可改善心力衰竭症状及能长期应用的药物,利尿剂洋地黄类,三类药物可加重HF症状，在大多数患者中应尽量避免使用,抗心律失常药具有强大的心脏抑制及促心律失常作用。在现用的药物中，胺碘酮和多非利特对生存率没有明显不利影响。 钙通道阻滞剂可导致HF恶化，且可增加心血管事件的风险。在现用的钙通道阻滞剂中，只有具血管选择性的药对生存率无不利影响 非甾体类抗炎药可以引起钠潴留及外围血管收缩，且减少利尿剂和ACEI的效能，加重其毒性。,心力衰竭药物治疗的步骤,第1 步使用利尿剂第2 步使用ACEI 或受体阻滞剂第3 步使用ACEI 和受体阻滞剂第4 步使用地高辛或醛固酮受体拮抗剂或ARB,推荐常规用药,大多数心力衰竭患者应该常规3 种药物联合用药：利尿剂、ACEI或ARB和阻滞剂。众多的大规模临床试验支持这些药物核心地位的证据是充分的。有水钠潴留证据的患者应该接受利尿剂治疗，直到干重，而且利尿剂应该持续使用以预防水钠潴留再发。,推荐常规用药,即使患者对利尿治疗的反应佳，ACEI和阻滞剂也应该开始使用，如果患者可以耐受应该持续使用，因为它们可以改善心衰患者的长期预后。 地高辛作为第四种药物可以在任何时候开始使用，以改善症状，减少再入院，控制心率和提高运动耐量。,利尿剂 Diuretics,适应证所有心力衰竭患者，有液体潴留的证据或原先有过液体潴留利尿剂一般应与ACEI和受体阻滞剂联用,利尿剂 Diuretics,特 点: 可更快缓解心衰症状（水肿、肺淤血） 唯一能控制心衰患者的液体潴留 合理应用是关键,利尿剂 Diuretics,制剂的选择 仅有轻度液体潴留，肾功能正常的，可选用噻嗪类，尤其适用于伴有高血压有明显液体潴留，特别伴有肾功能受损时宜选用襻利尿剂，如呋噻米,血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI,已作为心衰治疗的基石和首选药物 机 制：抑制RAS作用于激肽酶，抑制缓激肽的降解，提高缓激肽水平 抑制交感神经兴奋性； 改善心肌重构,血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI,适应证： 所有收缩性心力衰竭患者必须应用ACEI包括无症状性心力衰竭，LVEF3mg/dl 高血钾：K+5.5mmol/L 低血压：SBP90mmHg,ACEI的实际应用,目前的证据显示不同ACEI 药物对症状或存活的作用没有差别 ACEI 起始采用小剂量，如果可以耐受随后逐渐加量 在治疗开始后，应每1-2周监测肾功能和血钾 ACEI的剂量不是根据患者对治疗的反应，而是不断增加剂量直到设定的目标剂量,血管紧张素受体拮抗剂 ARB,阻断经ACE和非ACE途径产生的AngII和AT1受体结合代表药物：氯沙坦，缬沙坦 ，坎地沙坦可用于不能耐受ACEI不良反应的心衰患者亦可致低血压，高血钾及肾功能恶化，需小心应用,血管紧张素受体拮抗剂 ARB,ARB是ACE I的良好替代CHARM 等试验的结果, 提高了ARB 类药物在心衰治疗中的地位, 尤其是坎地沙坦和缬沙坦降低死亡率和病残率的证据较为明确尚无临床研究证实ARB治疗心衰优于ACEI, 至多只是与ACE I疗效相当目前的指南仍然推荐ARB 作为对因咳嗽或血管性水肿而不能耐受ACE I 时的替代药物,ACEI与ARB联合应用可改善预后,研究提示联用能够进一步降低心衰的再住院率和缩小左心室,进一步改善患者的预后 另一些研究则提示联用会增加不良反应的发生率指南都不建议ACEI、ARB和醛固酮受体拮抗剂联用,受体阻滞剂 - Blockers,阻断肾上腺素能系统激活所介导的心肌重塑 长期应用可以改善心衰的症状，提高运动耐量，生活质量降低死亡率或死亡和住院的联合危险,COPERNICUS: Effect on Mortality,35%,22nd Congress of European Society of Cardiology, August 2000,- Blockers,适应症：所有慢性收缩性心力衰竭，NYHA心功能、级患者LVEF40%,病情稳定者，均必须应用-受体阻滞剂，除非有禁忌症或不能耐受,- Blockers,在ACEI、利尿剂基础上加用，也可与洋地黄合用3 种阻滞剂显示出降低死亡率：比索洛尔、缓释美托洛尔和卡维地洛,阻滞剂的实际应用,大多数患者（85%）能够耐受短期和长期的阻滞剂治疗，并且达到试验计划的最大剂量 达最大耐受量或目标剂量后长期维持，不按照患者的治疗反应来确定剂量,- Blockers,不能用于“抢救”急性心力衰竭，包括难治性心力衰竭需静脉给药者。 NYHA心功能级患者，需待病情稳定（4d内未静脉用药；已无液体潴留并体重恒定）后，在严密监护下由专科医师指导应用。,- Blockers,禁忌证 支气管痉挛性疾病， 心动过缓(HR60次/分) 二度及以上房室传导阻滞（除非已安装起搏器）有明显液体潴留，需大量利尿者，暂时不能应用,阻滞剂和ACEI的先后次序,CIBIS-研究比较了先用 受体阻断药或先用血管紧张素转换酶抑制剂两组，其主要临床终点和二级终点均未见显著差异孰先孰后并不重要，关键在于尽早合用应用次序应根据临床情况作出决定,醛固酮 保钠排钾致低钾，低镁 心肌重塑心肌纤维化加重心衰 长期应用ACEI，存在“醛固酮逃逸现象”， ACEI基础上加用醛固酮受体拮抗剂，可进一 步抑制醛固酮的有害作用,醛固酮拮抗剂 aldosterone antagonist,醛固酮拮抗剂,螺内酯是应用最广泛的醛固酮拮抗剂。在一项大规模，长期试验中，在NYHA 级或级且最近有住院史的患者中，在ACEI 的基础上联合应用低剂量的螺内酯（起始剂量12.5mg/d）。结果显示，2 年中死亡的危险从46%降至35%（RRR 30%），因心衰住院率下降35%，心功能分级提高,醛固酮拮抗剂,适用于中、重度心力衰竭( NYHA 心功能级、IV级) 患者。常用螺内酯、依普利酮密切检测血钾、肾功能依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究（EMPHASIS-HF），轻度心衰（心功能II级）同样显著获益,醛固酮拮抗剂依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率,依普利酮治疗轻度收缩性心力衰竭患者研究( Eplerenone in mild patients hospitalization and survIval study inheart failure，EMPHASIS-HF) 入选2 737 例纽约心功能分级( NYHA) 级、左心室射血分数( LVEF) 35% 心力衰竭患者，在标准化治疗基础上应用依普利酮 50 mg /d，随访平均21 个月,依普利酮可以改善轻度收缩性心力衰竭患者的生存率,结果与安慰剂相比: 心血管死亡和住院联合风险显著降低37%其中心血管死亡风险降低24%心衰住院率降低42%血钾 5. 5 mmol /L 的比率增高 ( 11.8% 比7. 2%，P 0. 001),洋地黄制剂 digitalis,药理作用正性肌力作用 抑制Na-K- ATP酶细胞内Na，K Na、Ca交换 细胞内Ca2+ 副交感传入神经Na-K- ATP酶抑制中枢神经系统下达的交感兴奋性肾Na-K- ATP酶抑制肾脏分泌肾素,洋地黄制剂 digitalis,用于利尿剂和神经内分泌拮抗剂治疗后仍有症状的患者心室腔扩大合并快速心房颤动联合应用受体阻滞剂控制运动期间心室率更有效,洋地黄,地高辛治疗心衰的主要益处是减轻及改善临床症状在不影响患者生存率的情况下降低因心 衰住院的危险洋地黄由类适应征变为a 类适应征,非洋地黄类正性肌力药,环腺苷酸（cAMP）依赖性正性肌力药的静脉应用 包括：（1）肾上腺素能激动剂：如多巴酚丁胺；（2）磷酸二酯酶抑制剂，如米力农,非洋地黄类正性肌力药,通过升高细胞内cAMP水平而增强心肌收缩力，兼有扩张外周血管作用，短期应用有良好的血流动力学效应，长期应用不能改善症状或预后，反而增加死亡率,非洋地黄类正性肌力药,不主张对慢性心力衰竭长期、间歇静脉滴注对心脏移植前的终末期心力衰竭，心脏手术后心肌抑制所致的急性心力衰竭难治性心力衰竭可短期应用35d,新型正性肌力药左西孟旦,欧洲心脏病学会2005 指南和2008 更新指南，以及2009 美国心脏病学会 美国心脏协会指南均将左西孟旦列为治疗急性心衰的a 类推荐左西孟旦( levosimendan)：是一种钙增敏剂，通过结合于心肌细胞上的肌钙蛋白C促进心肌收缩,新型正性肌力药左西孟旦,通过激活ATP敏感的钾通道而使血管扩张，降低心脏前负荷。还有轻度抑制磷酸二酯酶效应有效增强心肌收缩力， 增加心输出量， 但不增加心肌耗氧量，不增快心率血压降低伴低心排量或低灌注时应尽早使用,新型血管扩张药-重组人脑钠肽,重组人脑钠肽( rhBNP) 国外同类药物名称为奈西立肽( nesiritide)主要药理作用是1.扩张静脉和动脉( 包括冠脉), 从而降低前、后负荷 2.促进钠排泄, 有一定利尿作用; 3.抑制肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统和交感神经系统, 阻滞心衰中的恶性循环。推荐短期应用于急性失代偿性心衰,减慢心率可以改善心衰患者的预后,伊伐布雷定与慢性心力衰竭患者的预后( Ivabradine and outcomes in chronic heart failure，SHIFT) 研究对37 个国家6 505 例心率70 次/分的中重度心力衰竭患者，在常规治疗基础上加入减慢心率药物伊伐布雷定，平均随访23 个月,减慢心率可以改善心衰患者的预后,与安慰剂相比，主要终点( 心血管死亡或心力衰竭住院的复合终点) 降低18% ( P 0. 0001) ，因心力衰竭死亡或住院的风险均降低26%证实心衰患者在推荐标准治疗基础上加用伊伐布雷定能带来进一步获益,其他药物,血管加压素受体拮抗剂托伐普坦( tolvaptan )、肾素抑制剂阿利吉仑( aliskiren)、腺苷受体拮抗剂KW3902、促红细胞生成素( EPO )和新型正性肌力药物istarox ime等但目前尚缺乏大规模临床试验的支持，仍需进行进一步的研究,心衰非药物治疗进展,非药物治疗（器械治疗）,在优化药物治疗基础上，非药物治疗（CRT、ICD）或心脏再同步除颤治疗（CRT-D）进一步降低全因死亡率达36%，非药物治疗成为心衰治疗不可或缺的方法，也是药物治疗的重要补充2种方法的应用是心衰现代治疗的标志,非药物治疗进展,心脏再同步化治疗Cardiac resynchronization therapy, CRT植入式心律转复除颤器Implantable Cardioverter Defibrillator，ICD植入心室辅助装置Implantable ventricular assist devices心脏移植 Heart Transplantation,Cardiac resynchronization therapy, CRT (Biventricular pacing ),心脏再同步化治疗,心脏再同步化治疗（CRT）,大约1/3 的低射血分数、NYHA级的患者QRS 超过120 毫秒心脏收缩不同步的机械效应包括心室充盈不良、左室dP/dt 下降、二尖瓣返流时间延长程度加重、反常室间隔运动 已显示在心衰患者中心室收缩不同步伴随死亡率的增加,心脏再同步化治疗,应用双心室起搏器通过同步激动左和右心室，能够纠正不同步收缩。这种治疗心衰的方法，通常被称为心脏再同步化治疗（CRT） 增强心脏收缩，降低继发性二尖瓣返流的程度。此外，短期应用CRT 伴随心脏功能和血流动力学的改善，同时又不伴有氧耗增加以及衰竭心脏生化方面的适应机制,心脏再同步化治疗,比较最适药物治疗和最适药物治疗加CRT(有或无ICD)的随机对照试验共评估了超过4000 名具有心室不同步的心衰患者。在症状持续的患者，给与最适药物治疗的基础上应用CRT显著改善生活质量、功能等级、运动能力（氧摄取峰值）、6 分钟步行试验运动距离、射血分数。在数个CRT 实验的meta-分析中，心衰住院率降低32%52，全因死亡率降低25% 36%,心脏再同步化治疗(CRT),对于应用最适药物治疗后症状持续且有心脏不同步（表现为QRS 延长）的患者，证据强烈支持使用CRT是否联合应用CRT 和ICD 取决于有无应用ICD 的指征,CRT适应证,2009 年美国心脏病学会/ 美国心脏协会( A CC/ AHA ) 指南推荐：凡是符合以下条件的CHF患者，除非有禁忌证，均应该接受CRTLVEF35%，窦性节律尽管使用了优化药物治疗，NHYA心功能仍为级或级，心脏不同步（目前标准为QRS波群120 ms）（类，A级）,埋藏式心律转复除颤器( ICD),对于有心脏骤停、心室颤动或血流动力学不稳定性室速病史的现有或曾有心衰症状且LVEF 降低的患者，建议植入ICD 作为二级预防以延长生存期,除颤过程,植入式心律转复除颤器 ICD,埋藏式心律转复除颤器( IC