健康评估绪论(2013)

引入新课,1、什么是健康（Health） ？APIE程序：护理程序是指以增进或恢复人类健康为目标所进行的一系列护理活动。 评估（Assessment）诊断（Diagnosis）计划（Planning）实施（Implementation）评价（Evaluation）,绪论,概念,内容,方法,概论,1990年WHO：“健康不仅仅是躯体没有疾病，而且还要具备心理健康，社会适应良好和道德健康，只有具备了上述四个方面的良好状态，才是一个健康的人。”,护理评估是护理程序的首要环节，是预测病情变化的基础；是以人为中心的全面评估。贯穿于护理工作的全过程；护士必须具备护理评估的能力。,健康评估的概念,健康评估(Health assessment) ：是提供有关护理评估的基本理论、基本技能和临床思维方法的课程。,绪论,概论,概念,内容,方法,是用于评估个体、家庭、社区现存的或潜在的健康问题的基础理论、基本技能和基本方法的一门学科。,健康评估是护理程序的首要环节，是学习各临床护理学的基础。,它需要评估护理对象生理心理社会等方面健康问题的特点，是一个有计划地、系统地收集有关被评估者的健康资料，并对资料进行判断的过程。,健康评估的内容,健康评估的方法常见症状评估身体评估心理社会评估辅助检查特殊人群的健康评估护理病历,绪论,概念,内容,方法,概论,健康评估的内容,健康评估的方法：会谈与身体评估为主。 会谈症状 身体评估体征,绪论,概念,内容,方法,概论,健康评估的内容,常见症状评估 症状（Symptom）:患者主观感觉或自身体验。如头痛、胸痛。广义的症状还包括部分体征，如黄疸、发热、水肿等。主要通过会谈获得。,绪论,概念,内容,方法,概论,1）会谈（交谈、问诊）：是与被评估者或知情人进行会晤评估的一种方法。是收集主观资料（如症状）的主要方法。,健康评估的内容,身体评估 评估者通过自己的感官(视、触、叩听、嗅），借助一定辅助工具幻灯片 7对被评估者进行系统观察与系统检查，得出机体正常或异常情况的评估方法。 体征（Sign）：通过视、触、叩、听、嗅获得的资料。,绪论,概念,内容,方法,概论,基本方法,视诊,触诊,叩诊,听诊,嗅诊,身体评估,辅助检查心电图影像检查实验室检查,绪论,概念,内容,方法,概论,健康评估的内容,心电图评估： 健康评估的内容,心电图 护士应熟练掌握心电图（ECG）操作技能，正常ECG分析，常见异常ECG分析及其临床意义。,绪论,概念,内容,方法,概论,健康评估的内容,影像评估： 健康评估的内容,影像评估： 健康评估的内容,磁共振,影像检查 熟悉影像评估的准备及护理，了解影像检查（放射、超声）基本理论，正常图像、异常图像及其临床意义。,绪论,概念,内容,方法,概论,健康评估的内容,实验室检查 熟悉常见实验检查的内容和目的，掌握标本采集方法及其要求，熟悉检查结果的临床意义。,绪论,概念,内容,方法,概论,健康评估的内容,护理病历 熟悉护理病历的书写内容与要求，能正确书写完整护理病历。,绪论,概念,内容,方法,概论,健康评估的内容,课程的学习方法和要求,基本概念清楚 基本知识牢固 基本技能熟练 能独立进行问诊（会谈）、身体评估、心理社会评估，并能综合评估和辅助检查的结果，作出初步护理诊断，写出完整的护理病历首页,学习方法： 1、预习与复习 2、作笔记，小结 3、实践,健康评估的方法,一、健康资料的来源与分类1、来源： 主要来源：被评估者本人，最可靠。 次要来源：被评估者以外人员。,绪论,概念,内容,方法,概论,知情人,其他医务人员,既往健康记录,实验室报告,健康评估的方法,2、类型 主观资料：与被评估者会谈获得的资料。包括被评估者主诉：自身的感受；亲属的代诉；经提问获得的健康信息。正确评估是保证高质量护理的先决条件。 客观资料：借助于检查（尤其是身体评估）所获得的有关被评估者健康状况的结果。,绪论,概念,内容,方法,概论,体征（Sign）通过视、触、叩、听、嗅获得的资料。要求：用医学术语记录。,绪论,概念,内容,方法,概论,课堂练习,案例 刘女士因2岁的女儿宁宁体温39.8到医院急诊室。刘女士说宁宁两天前开始咳嗽、流鼻涕，吃不好、睡不好。宁宁自己比较烦躁，常用手抓耳朵，并说“我的耳朵好痛。”。 宁宁的病历记载了去年由于“中耳炎”在医院治疗了三次。 请根据所给出的资料，指出1.资料的主要来源 2.资料的次要来源 3.主观资料 4.客观资料,二、收集资料的方法,1 会谈(交谈、问诊）是采集健康史（主观资料）最重要的手段。1.1 会谈方式及技巧： 如入院评估，有目的、有计划地进行交谈。 利用查房、日常护理与病人交流随时掌握情况的动态变化。,非正式会谈,正式会谈,绪论,概念,内容,方法,概论,提问方式一般采取开放式提问，运用复述、附加语，有利于激发进一步交流。面部表情、身体姿态、目光接触、触摸、沉默等，有助于护患关系的协调，获得更细致的信息。,语言技巧,非语言技巧,绪论,概念,内容,方法,概论,封闭式提问：如：你现在的心情好受点吗？，你的头痛减轻点了吗？等。封闭式提问直接简洁，易于回答，具有较强的暗示性。,开放性提问：如“你这次住院有哪些不舒服？”，“请你告诉我你过去的健康状况？”开放性提问内容复杂，不具有暗示性，必须有一定的语言表达能力，才能回答清楚。,1.2会谈的内容：收集（主观资料）健康史,健康史是关于被评估者目前，过去健康状况及其影响因素的主观资料。 包括：（一）一般资料 （二）主诉 （三）现病史（主体） （四）既往健康史 （五）生长发育史 （六）家族健康史 （七）系统回顾,绪论,概念,内容,方法,概论,一般资料,姓名性别年龄民族婚姻状况文化程度职业医疗费支付形式,通讯地址、电话联系人及联系方式资料来源（关系）可靠程度入院时间会谈日期 主管医师主管护士,1)主诉：是病人就诊的主要原因。被评估者感觉最主要、最明显的症状或体征及其性质注明主诉发生到就诊的时间要求： 简明扼要，与诊断相符。 注意时间先后顺序。 用对方自己的语言，不能用诊断术语。,绪论,概念,内容,方法,概论,判断对错: 发热1天，咽痛3天。 咳嗽、咳痰、气喘3年，加重5天。 支气管炎伴喘息型3年，加重5天。 头昏、乏力、失眠、食欲不振、右上腹痛、腹胀1月。,心悸、气短2年,2）现病史：是病史中的主体部分。围绕主诉详细描述病人患病后疾病发生、发展、演变的全过程。 包括：（1）起病情况 （2）主要症状的特点 （3）伴随症状 （4）病情发展与演变 （5）诊治与护理经过 （6）病程中一般情况,起病时的环境具体时间发病缓急诱发因素,出现的部位、性质持续时间和程度缓解或加剧的因素,鉴别诊断,供本次制定治疗护理方案时参考,精神状态食欲与食量改变睡眠大小便体重改变,3）既往史：既往健康状况和曾患疾病。外伤手术史预防接种史过敏史等,4）生长发育史 （1）生长发育情况：小儿（出生史、喂养史、生长发育史、预防接种史） （2）月经史： 行经期（天） 月经周期（天） （3）婚姻史、生育史 （4）心理发育 （5）个人史,起居饮食、习惯与嗜好、冶游史、吸毒史,初潮年龄,LMP或绝经年龄,5）家庭健康史 了解家族遗传病、传染病、精神病史 家庭、环境等对目前健康状况的影响。,绪论,概念,内容,方法,概论,6)系统回顾：避免遗漏重要信息。,1、身体、心理、社会系统模式。2、戈登功能性健康型态系统回顾： 11种功能性健康型态,绪论,概念,内容,方法,概论,1、会谈前礼节性交谈，态度诚恳，耐心；语言通俗易懂；防止不良刺激的语言和表情。2、由主诉开始，逐步深入。有目的、有层次、有顺序的询问，避免重复提问。3、避免使用医学术语；避免提示、诱导和套问4、注意文化差异。,会谈注意事项,先问病人感受最明显、最容易回答的问题。如“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等，当病人适应后再询问症状的起始特点、诱因、症状的主要特点等。,如“你腹痛时伴有恶心呕吐吗？”，“你胸痛时向左肩放射吗？”“你是不是下午发热？”等。,如“黄疸”、“里急后重”、“鼻衄”等,5、对已采集病史随时予以验证（可靠性）和补充。记录结果真实可靠。6、对外院的病情介绍或病历只作参考。7、重危病人应简单询问、重点检查、立即抢救。8、保密。,会谈注意事项,本次课的内容主要学习对健康资料进行收集，依资料的来源进行分类和对资料进行分析作出护理诊断，这是整个护理程序的首要关键环节。通过学习，重点熟悉健康资料收集内容和程序，完整、全面、正确地掌握会谈法、观察法、调查法、身体检查等健康评估方法。,课后小结,1、名词解释：健康评估、症状、体征2、简述：健康史的内容3、填空题（1）护理程序的首要环节 。 （2）收集健康资料最常用和最基本的方法是 和 。,达标测试,测试题,1对发热病人的询问，正确的是 A、发热前有寒颤吗？ B、您除了发热还有哪里不舒服吗？ C、您体温上升都在下午吗？ D、您发热时有无头痛？ E、您发热时有谵妄吗？2健康史采集错误的是 A、最好病人自已叙述病史 B、先问感觉最明显最易回答的问题 C、避免套问提示性诱问 D、语言要通俗易懂 E、其他单位病情介绍作为护理诊断的主要依据3主诉的基本内容应反映 A、主要症状和发病时间 B、主要症状或体征及其持续时间 C、症状和发病时间不包括体征 D、病人就诊时的症状和体征 E、主要症状体征及伴随症状 答案：1.B 2.E 3.B,4现病史内容不包括 A、起病时的情况 B、主