老抑郁与焦虑诊断与治疗

老年抑郁和焦虑,老年抑郁症诊治专家共识1(1999年7月，意大利),诊断更为困难往往合并有躯体疾病如心血管疾病往往存在精神疾病共病如焦虑障碍,老年抑郁症的特点,老年抑郁症治疗药物的要求,迅速、全面抗抑郁/焦虑有效预防复发复燃安全性好，无心血管等不良反应一天一次，给药方便,“不论是否存在合并疾病，老年抑郁症都应该及早治疗SSRIs是治疗老年抑郁的一线用药1。”,1.Stuart A. Montgomery, Aartjan T.F. Beekman, Joel Sadavoy, Carl Salzman, et al. Consensus Statement on Depression in the elderly. Primary Care Companion J Clin Psychiatry 2000;2(Suppl 5):46-52.,老年人的抑郁发病率长期受到忽视,总人群 老年人群 养老院人群 Alzheimer病 中风病人,6050403020100,45%,不同老年人群的抑郁发病率2,50%,30-60%,发病率(),12-15%,5-8%,1.Brown MN, Lapane KL, Luisi AF. The management of depression in older nursing home residents. J Am Geriatr Soc. 2002 Jan;50(1):69-76.2.Gottfries, C.G. et al. Depression, antidepressant drug treatment and cognitive impairment in old age. European Neuropsychopharmacology. 1996 April, 6(Suppl 1)pp.1/9-S1/10.,患病率,Livingston et al, 1997,老年人自身特征,药代动力学变化体弱药物交互作用难以承受某些副作用,老年患者中的精神药物使用,催眠药 / 抗焦虑药抗精神病药抗抑郁药抗癫痫药所有药,总例数 (%) 6945.9 1.4 2.4 2.011.8,广泛 焦虑 (%)例数 = 3333.3 6.112.1 3.154.5,惊恐 障碍 (%)例数 = 71 4.20 5.6 1.411.3,抑郁 (%)例数 = 10314.6 4.9 9.7 5.834.0,Livingston et al, 1997,老年患者抑郁症未治的原因 (1),诊断因素与正常衰老重叠想死、疲劳、丧失性欲、睡眠减少与年轻抑郁症患者症状的区别之处较少明显的情绪低落自杀意念、DSM 重症抑郁较多与焦虑障碍重叠、激越、躯体主诉、失眠、自杀举动风险,患者因素不认为抑郁症是可以治疗的疾病不愿泄露症状，认为症状可耻由此转而表达为躯体症状医生因素对老年人的歧视观念认为老年人的悲观是正常的认为老年人体弱多病、无法承受药物治疗认为老年人的病情无法得到改变接诊时间短侧重躯体表现,老年患者抑郁症未治的原因(2),老年人理想抗抑郁药的特征,无需因老龄而改变用药方法无交互作用对体弱多病者安全给药次数少耐受良好抗抑郁疗效起效快有效率高,抗胆碱能意识模糊尿潴留诱发 / 加重青光眼视物模糊,抗组胺镇静抗肾上腺素能体位性低血压头晕跌倒奎尼丁样缺血性节律障碍,与老年特别相关的三环类副作用,老年人中新型抗抑郁药的状况,对绝大多数药物而言，用药方法改变并非主要问题需要更多的安慰剂对照研究需要评估其预防疗效优势主要在下列方面用药方法简单安全性好禁忌症较少,SSRIs的药代动力学,SSRI西酞普兰氟西汀氟伏沙明帕罗西汀舍曲林,半衰期33 小时1-3 天15 小时24 小时25 小时,活性 代谢产物是 (2)*是否否是,半衰期49-1007-15-66,*代谢产物有心脏毒性,精神疾病共病：抑郁,焦虑和抑郁的共病在老年人群中很常见30%70%可见于社区、临床上及住院的老年患者是并存还是其中一种疾病继发于另一种仍不清楚“混合性焦虑-抑郁障碍”的提出同一疾病的多面性Beekman et al. Am J Psychiatry. 2000;157:89.,抑郁与焦虑共病,“混合性焦虑-抑郁障碍”同一疾病的多面性抑郁与焦虑共病的临床特征：比单纯抑郁具有更严重的躯体症状药物副作用社会功能更为低下功能性丧失自杀观念及自杀率更可能应用苯二氮卓类药物Lenze et al. Depress Anxiety. 2001;14:86.,精神疾病共病：痴呆,焦虑常见于主观性记忆丧失的患者可能是痴呆的前驱症状在认知功能损害或轻度痴呆的患者中，焦虑的患病率增加更可能与共存的抑郁有关并非全部如此报道不一焦虑如何促使严重痴呆患者的行为问题发生仍不清楚总体较差的挫折耐受及冲动控制能力使诊断复杂化,焦虑程度加重或在许多疾病中发展成焦虑障碍甲状腺机能亢进糖尿病CAD，心绞痛，心律失常COPD胃肠道疾病为什么产生共病？症状的并存对躯体问题的心理反应药物副作用（摄取或戒断）患有躯体疾病的较年老的患者更易产生混合性焦虑抑郁CAD=coronary artery disease冠状动脉疾病; COPD=chronic obstructive pulmonary disease 慢性阻塞性肺病;,躯体共病,躯体共病,比较患有躯体疾病的老年及年轻患者在老年患者中，焦虑比抑郁少见；那些存在焦虑的患者同时也伴有抑郁当患上躯体疾病时老年人焦虑的程度较年轻人轻患躯体疾病的老年人更可能有混合性焦虑/抑郁Flint. Clin Neurosci. 1997;4:31; Magni and De Leo. Psychol Rep. 1984;55:607; Menza et al.Biol Psychiatry. 1993;34:465; Starkstein et al. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1990;53:869.,躯体共病：意义,焦虑的存在使得躯体疾病的预后更差实例：焦虑与冠心病男性焦虑患者患致命性冠心病的可能性为无焦虑者的两倍（OR=1.94）心肌梗死后焦虑很常见，焦虑程度越高，心脏病复发的可能性就越大共病焦虑增加了卫生保健费用某些资料表明焦虑可用来解释抑郁与心肌梗死的关系表明了疾病间的相互关系OR=odds ratio 比值比。Frasure-Smith et al. Health Psychol. 1995;14:388; Kawachi et al. Circulation. 1994;90:2225.Moser and Dracup. Psychosom Med. 1996;58:395; Strik et al. J Am Coll Cardiol. 2003;42:1801.,焦虑对老年患者的影响,患躯体疾病的风险及其不良预后公共医疗卫生服务使用功能丧失及损害自杀风险特别是伴有GAD的抑郁患者如何通过有效治疗改变这种情况？de Beurs et al. Psychol Med. 1999;29:583; Lenze et al. Am J Psychiatry. 2000;157:722.,老年焦虑的治疗,焦虑治疗方面的临床对照试验较少根据年轻成年人的有效资料进行推测依靠未设对照的临床观察苯二氮卓类药物经常使用引起较多并发症，如记忆丧失、精神运动性损害、车祸及跌倒长期使用易导致依赖心理治疗如何呢？,混合性焦虑与抑郁的治疗,SSRIs，TCAs及文拉法辛可能都有效没有证据表明一种优于另一种米氮平可能具有治疗焦虑的作用资料有限可能需要增加、改变或最大化剂量合用苯二氮卓类药物时需注意考虑危险性仅限于短期治疗记住老年人特点：起始剂量要低，增加剂量要慢SSRIs=selective serotonin reuptake inhibitor 选择性5-羟色胺重摄取抑制剂; TCAs=tricylic antidepressant三环类抗抑郁药. Lenze et al. Drugs Aging. 2002;19:753.,混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应,2个关于老年抑郁试验的数据去甲替林（nortriptyline）与帕罗西汀（paroxetine）为期12周，116个受试者分为门诊病人及住院病人帕罗西汀：10-40mg;去甲替林：治疗剂量帕罗西汀与人际心理治疗128个受试者维持治疗直到缓解（HAM-D10）辅助治疗，可包括苯二氮卓类药物评定HAM-D项目10和11此两个项目评分5即定义为“焦虑性抑郁”HAM-D=Humilton Depression Rating Scale.Lenze et al. J Affect Disord. 2003;77:247.,混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应,Lenze et al. J Affect Disord. 2003;77:247.,混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应,Lenze et al. J Affect Disord. 2003;77:247.,所报告的副作用,混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应,对204例老年人进行抑郁的纵向研究60岁或以上，没有认知功能损害根据有无GAD分为两组患病率30.8%分析抗抑郁药治疗结果寻找抗抑郁治疗后缓解的个体与未缓解个体间的差异Steffens and McQuoid. 2004, in submission.,混合性焦虑/抑郁状态的治疗反应,结果：伴有GAD的抑郁受试者缓解的可能性较小25%缓解的受试者有GAD；而44%未缓解者有GAD当控制了其它因素（如功能性损害、生活应激源及社会支持）后，疗效仍持续存在GAD需要更长的治疗时间才能缓解短期内的缓解需具备如下条件：较少的生活应激源、足够的社会支持及较轻的功能性损害Steffens and McQuoid. 2004. in submission.,老年焦虑：考虑因素,老年人群中的焦虑比先前认为的更常见丧失及生活应激增加其危险性焦虑经常伴有共病抑郁增加躯体疾病及不良预后的危险性,老年焦虑：治疗时考虑的因素,焦虑的识别率在老年人中偏低很少证据来指导治疗必须根据年轻人群的研究进行推断合并用药的危险性，疾病-药物相互作用限制苯二氮卓类药物的使用迫切需要大规模的，简单的临床试验抑郁与焦虑共病常见，但相关研究缺乏对于共病如何影响治疗反应仍不清楚对于一种症状的改善如何同另一种症状的改善相关联也仍不清楚,荟萃分析研究,结论与局限性在疗效、安全性或耐受性方面，各药物组之间没有明显的差异荟萃分析缺乏统计把握度药物剂量和研究疗程经常低于理想水平患者群不具代表性缺乏用药过量/自杀信息HAM-D 不足以作为转归指标,Mittman et al, 1997,剂量,老年抑郁经常治疗不足足够的治疗可改善预后SSRIs已改善了老年抑郁症患者的治疗复发性抑郁症的转归与年轻人的抑郁症同样良好，但对照研究很少抗抑郁药在维持治疗中有效，但需更多研究,抗抑郁药合并心理治疗复发率,年龄(岁) 70 69,NT +IPT (%)1333,NT +MC (%)3555,PLA +IPT (%)6563,PLA +MC (%)8990,Reynolds et al, 1999,NT = 去甲替林, IPT = 人际心理疗法, MC = 配药门诊, PLA = 安慰