脓毒症诊断和治疗

脓毒症诊断和治疗,泸州市中医医院重症医学科 杨 波,做一个好医生，就要一辈子爱人。 黎介寿,主要内容,背景流行病学概念发病机制诊断标准 治疗,背景,脓毒症是创伤、烧伤、休克、感染、大手术等临床急危重症患者的严重并发症之一，也是诱发脓毒症休克、MODS的重要原因。欧美脓毒症的病死率超过急性死肌梗死。脓毒症来势凶猛，病情进展迅速，病死率高。如何早期识别、及时诊断、有效防治脓毒症的形成和发展，是提高急危重症救治成功率的关键。,流行病学,美国 :750,000例严重脓毒症/年,病死率约29%欧洲（SOAP）:ICU病人脓毒症患病率35%，病死率27%法国:1979年83/10万，2000年240/10万全球有超过1800万严重脓毒症病例，且以1.5%-8.0%的速度递增，每天大约14000死于该并发症。国内一项研究提示我国ICU中严重脓毒症的发病率、病死率分别为8.68%、48.7%。,Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10Vincent JL, et al. Crit Care Med (in press)Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54,Martin GS, et al. N Engl J Med, 2003,348:1546-54,原发感染部位的变化 1990年以前:腹部目前:肺部 腹部其中:肺炎40% 腹腔内感染20% 导管和原发性菌血症15% 泌尿系感染10%,Friedman G, et al. Crit Care Med, 1998, 26:2078-86,病原微生物学（严重脓毒症和休克）革兰阴性菌，以往多 革兰阳性菌 真菌寄生虫感染约1/3的脓毒症病人找不到明确的致病菌革兰阳性菌和真菌所致的比重越来越大,Angus DC, et al. Crit CareMed, 2001,29:1303-10Brun-Buisson C, et al. Intensive Care Med, 2004,30:580-8,概念,Chest 1992;101:1644.,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpm或PaCO2 12,000/mm3or 10%,由感染引起的SIRS,全身性感染伴器官障碍,顽固性低血压,Chest 1992;101:1644.,总结,脓毒症、严重脓毒症及脓毒症休克是反映机体内一系列病理生理改变及临床病情严重程度变化的动态过程，其实质是SIRS不断加剧、持续恶化的结果。,发病机制,发病机制非常复杂，内容涉及感染、炎症、神经-内分泌-免疫网络、凝血及组织损害等一系列基本问题，并与机体多系统、多器官病理生理改变密切相关。,真菌,病毒,寄生虫,感染,菌血症,脓毒症,其他,SIRS,其他,创伤,烧伤,胰腺炎,全身炎症反应综合征与感染、非感染的关系,脓毒症的诊断标准,infection+SIRS: 在确定感染的基础上，同时伴有全身炎症性反应的临床表现、炎症指标、血流动力学指标、器官功能障碍指标及组织灌注指标五个方面.一、一般特点 （全身情况）发热或者体温过低心动过速呼吸急促或过度通气精神状态改变无法解释的高糖血症明显水肿或液体正平衡（24h超过20ml/kg）,Vincent JL, et al. Am J Respir Crit Care Med, 2006, 173:256-63,脓毒症的诊断标准,二、炎症参数白细胞过多或者过少C反应蛋白 (CRP) 增高(比正常高2个标准差)降钙素原 (PCT) 增高(比正常高2个标准差) 三、组织灌注参数高乳酸血症（3mmol/L）毛细血管再充盈减慢或皮肤出现花斑,脓毒症的诊断标准,四、血流动力学参数低血压（SBP40mmHg）混合静脉血氧饱和度(SvO2)70%心脏指数CI3.5L/min.m2,脓毒症的诊断标准,五、器官功能障碍参数低氧血症（氧合指数PaO2/FiO21.5或APTT60s）肠麻痹（听不到肠鸣音）高胆红素血症（血浆总胆红素70umol/L）肌酐增高（44.2umol/L）,sepsis的临床表现,分三类：+原发感染灶的症状和体征+全身炎症反应的症状+全身性感染进展后出现的休克、进行性器官功能障碍,脓毒症休克,严重脓毒症加上急性循环衰竭, 其特点是尽管血容量已经补足,仍然有除了脓毒症外别的原因无法解释的持续性动脉低血压；尽管有足够的液体复苏，低血压至少1小时（S1h，对液体和血管收缩剂无反应多器官功能障碍综合征（MODS）：是指严重创伤、感染、大手术、大面积烧伤等疾病发病24h后，同时或序贯出现两个或两个以上器官功能障碍，即急性损伤患者多个器官功能改变且不能维持内环境稳定的临床综合征，受损器官可包括肺、肾、肝、胃肠、心、脑、凝血及代谢功能等，该综合征不包括各种慢性疾病终末期的器官功能衰竭，但若原有慢性器官功能障碍或处于代偿状态，因感染、创伤、手术等而恶化，发生两个以上器官功能障碍者，可诊断为MODS。,器官功能障碍一些普遍使用的标准,2013 Surviving Sepsis Campaign Guideline,最初复苏(initial resuscitation)诊断(diagnosis)抗生素治疗(antibiotic therapy)感染源控制(source control)液体治疗(fluid therapy)升压药物(vasopressors)强心药物(inotropic therapy)激素(steroids)活化蛋白C (recombinant human activated protein C)血液制品(blood product administration),ARDS机械通气(mechanical ventilation of sepsis-induced ALI/ARDS)镇静(sedation, analgesia, and NMB in sepsis)血糖控制(glucose control)肾脏替代(renal replacement)碳酸氢钠(bicarbonate therapy)DVT预防(DVT prophylaxis)应激性溃疡预防(stress ulcer prophylaxis)考虑限制支持治疗水平(consideration for limitation of support),Sepsis Resuscitation Bundle,促进临床医生落实重症感染和感染性休克治疗指南的各项措施,规范治疗行为;另一方面也是为了提高严重感染及感染性休克治疗指南的可行性和依从性,进一步达到落实指南、改善病人预后的目的。,Sepsis Bundle (6 hour),Gao F, Melody T, Daniels DF, Giles S, Fox S. The impact of compliance with 6-hour and 24-hour sepsis bundles on hospital mortality in patients with severe sepsis: a prospective observational study. Critical Care 2005, 9:R764-R770 (DOI 10.1186/cc3909),Sepsis Bundle (24 hour),早期目标导向性治疗(early goal-directed therapy，EGDT),复苏Bundle被分为两部分：3h Bundle：1、早期血清乳酸水平测定;2、抗生素使用前留取病原学标本;3、急诊在3h内, ICU在1h内开始广谱的抗生素治疗; 4、如果有低血压或血乳酸 4mmol/L,立即给予液体复苏( 30mL /kg晶体液) 。6h Bundle：1、初始液体复苏后如低血压不能纠正,加用血管性药物; 2、液体复苏后仍持续低血压或初始血乳酸4mmol/L者测量CVP、ScvO2；3、初始复苏时血乳酸增高者复查血乳酸。,Sepsis Resuscitation Bundle（6h Bundle）,初始定量复苏目标 CVP 8-12mmHg平均动脉压65mmHg尿量0.5mlkg-1h-1中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度70%或混合静脉65%如果不能达到静脉血氧饱和度的目标值考虑进一步补液；血制品的输注；正性肌力药物；糖皮质激素应用; 碳酸氢盐治疗；.,SCCM, 脓毒症指南，2013,a在机械通气或先前存在心室顺应性降低的患者推荐较高的CVP目标值：12-15mmHg。,感染的诊断,抗生素治疗之前应首先进行正确的微生物培养，但要保证这不能显著延迟抗生素的使用。经皮获取一次或以上的血培养，从每个留置时间超过48小时的血管通路装置获取一次血培养，如果临床提示，获取其它部位的培养。需要鉴别侵袭性念珠菌感染时，建议使用G实验和GM实验。为明确可能的感染灶，建议在充分评估患者转运及相关检查操作的风险后尽快进行影像学检查。同时对于潜在的感染灶应尽可能进行相关标本留取和送检。,SCCM 脓毒症指南，2013,感染的控制,“猛击”（hitting hard）原则：“广覆盖”原则，目前公认重症医院获得性肺炎和DEF内感染及早、合理和足够的抗生素治疗可以显著降低病死率，如果最初治疗不足，等到病原菌分离和药敏报告后再改用敏感抗生素并不能有效改善预后。“降阶梯治疗”（de-escalation therapy）：明确病原学诊断后立即缩窄抗菌谱，改为敏感和针对性强的抗生素。以“猛击”和“降阶梯”实际是指一个整体治疗的两个不同阶段，即通常所说的“经验性治疗”和“目标治疗”，二者是统一的和有机联系的。 在肺部感染运用这一策略的指征应当是：1)重症肺炎；2)高APACHE-II评分；3)存在危险因素（已接受抗生素治疗、长时间住ICU、机械通气等）；4)老年人。,在诊断严重感染和感染性休克 后1个小时以内尽早给予静脉抗生素治疗,药代动力学： 杀菌特性 给药方案正确性 剂量过度/不足,脓毒血症病理生理学以及抗生素药理学,Roberts & Lipman Clin pharmacokinet 2006,剂量不足,低剂量的抗生素促进了耐药性的发展,“低浓度氟喹诺酮筛选出低水平的耐药突变株”,J Infect Dis2000;182:517-525,伴有毛细血管渗漏的炎症反应,1. 容量负荷 +,2. 正性肌力药,正确的用药正确的给药间隔正确的用药剂量,总结抗生素剂量不足的问题,必须避免用药剂量不足或过度,抗生素选择策略：IDSA和ATS指南,ATS=美国胸科学会 IDSA=美国感染病协会,Mandell LA, et al. Clin Infect Dis. 2007;44 Suppl 2:S27-72. American Thoracic Society; Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med. 2005;171(4):388-416.Solomkin JS, et al. Clin Infect Dis. 2003;37(8):997-1005.,确定并控制感染源,认真评估感染病灶,以利于采取措施控制感染源（例如：脓肿引流，组织清创）在早期复苏以后尽快采取措施控制感染源（例外：胰腺坏死，这种情况下最好延迟手术干预）选择疗效最大而生理不适最小的措施控制感染源 如果血管内通路装置是可能的感染源时应将其去除,血流动力学的处理,VIP方案 V Ventilation足够的氧合 I Infusion液体, 血液 P Pump必要时使用血管活性药物 血流动力学监测和治疗是早期集束化治疗中最重要的组成部分,VIP是处理严重脓毒症的一个基石 早期集束化治疗强调时间紧迫性,尽可能在12h内放置中心静脉导管,监测CVP和ScvO2 ,开始积极液体复苏, 6h内达到目标,并通过监测和调整治疗维持血流动力学的稳定。什么是最佳的血流动力学复苏？应该使用哪一种液体, 使用多少量, 以及使用到哪一个观察终点? 最佳的血管升压药是什么? 什么时候提供血管收缩剂支持?,血流动力学的处理,最初复苏首先纠正动脉低血压升压药：去甲肾上腺素心输出量的维持：异丙肾上腺素多巴胺：血管收缩和正性肌力作用血管加压素：标准血管升压疗法的补充维持中心静脉氧饱和度(Svo2)大于70%血乳酸水平,血流动力学的监测,传统临床监测指标如心率、血压、尿量、神志、毛细血管充盈状态、皮肤灌注等往往不能对组织氧合的改变具有敏感的反应。 局部组织灌注指标：胃黏膜pH测定或消化道黏膜PCO2 测定等舌下二氧化碳测定舌下区微循环全身灌注指标:血乳酸水平SvO2 或ScvO2,液体治疗,复苏液体包括晶体液或胶体液 1B复苏的目标中心静脉压（CVP）8mmHg（如果使用机械通气为12mmHg）1C只要补液时血流动力学改善，推荐使用容量负荷的方法 1D在30分钟内输入1000ml晶体液或300-500ml胶体液。对于感染引起的组织低灌注可能需要更快、更大量的液体输入 1D如果补液后心脏充盈压力上升而不伴有血流动力学改善，则应该降低补液速度 1D,升压药,维持平均动脉压65mmHg 1C经中央血管通路使用去甲肾上腺素和多巴胺是首选的升压药 1C在感染性休克的患者，肾上腺素、苯肾上腺素、血管加压素不应作为首选的升压药 2C。血管加压素（0.03单位/分钟）与去甲肾上腺素联用同去甲肾上腺素单用效果一样如果感染性休克患者的血压对于去甲肾上腺素或多巴胺反应不好可使用肾上腺素作为首选的替代药物 2B小剂量多巴胺不具有肾脏保护作用 1A如果可行的话，需要使用升压药的患者应尽快留置动脉导管 1D,糖皮质激素的应用,1954年, 类固醇激素第一次被提出用于处理严重感染 提高腺苷酸环化酶的水平对补体和凝血系统的作用增强网状内皮系统细胞吞噬功能降低血管通透性变化升血压和增加心输出量抑制了心肌抑制因子的释放,Spink WW, et al. J Clin Invest, 1954, 33:540,糖皮质激素的应用,70年代初提出大剂量激素甲基强的松龙30mg/kg地塞米松6mg/kg对血流动力学的有利影响：增加心输出量、降低外周血管阻力、改善肝脾血流灌注提高2，3-二磷酸甘油水平增加氧向外周组织的输送,Motsay GJ, et al. Surgery, 1970;67:577Kalter ES, et al. Crit Care Med, 1982;10:662,糖皮质激素的应用,目前临床研究结果具有争议性前瞻性随机安慰剂对照试验大剂量激素可以提高脓毒症休克生存率 无积极作用 Meta分析无积极作用大剂量激素应用的终结,Vincent JL. Am J Respir Crit Care Med, 2006,173;256,糖皮质激素的应用,严重细菌感染患者出现血浆皮质醇水平降低和促肾上腺皮质激素试验反应下降补充激素是否可以纠正肾上腺功能不全？ 中等量激素可改善脓毒症休克患者的预后 氢化可的松200-300mg/d替代治疗,争论远远没有结束,Sibbald et al. Ann Surg, 1977,186:29Minneci PC, et al. Ann Intern Med, 2004,141:47,糖皮质激素的应用,法国2002年一项多中心对照安慰剂研究N=229安慰剂组115例, 激素组114例疗程7天总体生存率无差异皮质功能不同28天病死率不同,糖皮质激素,当休克低血压对恰当的液体复苏和升压药物反应不佳时 可考虑静脉使用氢化可的松 2C氢化可的松优于地塞米松 2B一旦不需要使用升压药，应停用激素治疗 2D氢化可的松的剂量不应超过300mg/天 1A除非患者的内分泌需要或有使用皮质类固醇的病史，否则 不要使用皮质类固醇来治疗没有休克的感染患者 1D,成分输血,HB50109/L,其他,镇静、镇痛和肌松药的使用为机械通气患者制订镇静方案，包括镇静目标 1B使用间断静脉推注或持续静脉给药以达到预期目标（镇静评分），每天均需中断或减少剂量，以使患者完全清醒。必要时重新调整用药剂量 1B可能的话，避免使用肌松药。持续给药时应使用4个成串刺激指标来反映肌松程度 1B血糖控制ICU的严重感染患者病情稳定后推荐使用静脉注射胰岛素来控制高血糖1B使用有效的胰岛素剂量调整方案来维持血糖180mg/dL（8.3mmol/L）为静脉使用胰岛素的患者提供葡萄糖作为热量供给并每1-2小时监测血糖（稳定后每4小时监测）1C点测定血糖值的技术可能高估动脉血或血清血糖值，因此在处理低血糖值时应谨慎 1B,其他,肾替代治疗间断血液透析和持续静脉-静脉血液滤过（CVVH）治疗效果相同 2BCVVH对于血流动力学不稳定的患者更容易管理 2D碳酸氢盐治疗低灌注引起的乳酸酸中毒PH7.15时不推荐使用碳酸氢盐治疗以改善血流动力学或减少升压药的需要量 1B深静脉血栓预防除非患者有禁忌症，推荐使用小剂量普通肝素（UFH）或低分子肝素（LMWH）1A有肝素使用禁忌症的患者，推荐使用物理性的预防措施，如弹力袜或间歇压缩装置 1A对于深静脉血栓形成极高危的患者应联合应用药物和物理性的预防措施2C对于极高危的患者，推荐使用低分子肝素而不是普通肝素 2C,其他,应激性溃疡的预防推荐使用H2阻断剂 1A或质子泵抑制剂 1B预防应激性溃疡。预防上消化道出血的受益应与潜在的发生呼吸机相关肺炎的