意识障碍的诊断与治疗

意识障碍的诊断与处理,目录,意识及意识障碍的概念意识障碍的生理及病理意识障碍的分类意识障碍的评定意识障碍的诊断程序意识障碍的处理原则,概 念,意 识,是个体对自身、环境及它们相互联系的感知和理解的能力。并能通过语言、躯体运动和行为等表达出来。 或被认为是中枢神经系统对内外环境的刺激所做出的应答反映的能力。 意识障碍即该能力减退或消失,意识,意识内容即高级皮质活动，包括感知、思维、记忆、智能、情感、意志活动等心理过程,觉醒水平即意识水平，有赖于脑干上行网状激动系统（ARAS）的功能,清醒状态维持有赖于脑干ARAS和大脑皮层的相互作用,意识障碍的生理及病理基础,完整的意识由两部分组成 意识内容-大脑皮质 “开-关”系统-上行投射系统 特异性上行投射系统 非特异性上行性网状激活系统,意识“开关”系统,特异性上行投射系统：传导深感觉的内侧丘系；传导听觉的外侧丘系；传导四肢躯干浅感觉 的脊髓丘系；传导面部感觉的三叉丘系以及传导视觉和内脏感觉的传导束等。非特异性上行性网状激活系统：上行性网状结构，位于桥脑上1/3处至丘脑背侧之间；丘脑的非特异性核团，包括腹前核、网状核、正中核和中线核；紧张性激活驱动系统，包括丘脑下部后区和中脑中央灰质,大脑皮质损害,幕上局灶病变,幕下病变,意识障碍,颅内弥漫性病变,代谢性或弥漫性脑病,颅内弥漫性病变,原发神经元的广泛损伤继发于各种颅内病变所致广泛性脑水肿,代谢性或弥漫性脑病,脑氧和能量供应障碍缺氧、缺血、低血糖、辅助因子缺乏如各种休克、各种严重心肺疾病、严重贫血、低血糖、VitB族缺乏等各种理化因素如高温、低温、重金属中毒、有机化学物、酒精及药物中毒等代谢性疾病如肝昏迷、尿毒症、内分泌疾病、酸碱平衡及电解质紊乱等,幕上局灶病变,直接累及上行网上系统间接影响上行网上系统 脑组织移位，压迫脑干 基底动脉和脉络膜前动脉受压致脑干缺血,幕下病变,直接损害或间接压迫脑干上行网状激活系统,意识障碍的分类,按病情和病程分类,急性意识障碍 轻：嗜睡 中：谵妄、朦胧状态 重：昏迷慢性意识障碍：如去皮质强直、去大脑强直、无动缄默症、植物状态等。发作性意识障碍：如癫痫、晕厥、一过性脑缺血性发作等,按意识障碍的机制分类,意识内容障碍意识水平下降特殊的意识障碍,意识内容障碍,意识模糊（cloudiness） 意识范围缩小，定向力障碍多不严重（时间定向相对严重），淡漠、思睡、注意力缺陷谵妄状态（delirium） 患者意识内容的清晰度降低，并伴有精神行为异常的状态,觉醒障碍,嗜睡（somnolent） 昏睡（sopor） 昏迷（coma） 浅、中、重度昏迷脑死亡,脑死亡的判定标准,先决条件(1)昏迷原因明确(2)排除各种原因的可逆性昏迷临床判定（以下3项必须全部具备）(1)过度昏迷，Glasgow昏迷量表测定评分为3分(2)脑干反射，包括瞳孔、角膜、头眼、前庭眼反射(温度试验)及咳嗽反射全部消失， 脑干诱发电位引不出脑干波形(3)无自主呼吸，并经自主呼吸诱发试验证实 确认试验（以下3项中至少有1项阳性）(1)脑电图平直呈电静息(不出现2的脑波活动)(2)经颅多普勒超声检查无脑血流灌注现象(3)体感诱发电位P14以上波形消失脑死亡的观察时间首次判定后，观察12小时复查无变化，方可判定为脑死亡,特殊类型的意识障碍,去皮层状态（decorticate syndrome）无动性缄默（akinetic mutism） 持续植物状态 (permanent vegetativc state，PVS）最小意识状态(minimally conscious state，MCS）,去皮层状态（decorticate syndrome）,双侧大脑皮层弥散性严重损害，对言语及外界刺激缺乏有意识的反应或有目的肢体活动，大小便失禁脑干反射及自主神经功能存在，可出现原始反射；患者能无意识睁闭眼或眼球游动，似乎给人一种清醒的感觉睡眠觉醒周期存在肢体屈曲或下肢伸直,无动性缄默症（akinetic mutism）,脑干上部或丘脑的网状激动系统、前额叶边缘系统损害，而大脑半球及其传出通路无病变。患者能注视检查者及周围的人，貌似觉醒，但对外界刺激无意识反应，缄默不语，不能活动，肌肉松弛，无锥体束征，大小便失禁。睡眠-觉醒周期改变或可有保留EEG呈广泛慢波,持续植物状态(permanent vegetativc state，PVS）,认知功能丧失，无意识活动，不能执行指令，不能理解或表达语言丘脑下部及脑干功能基本存在能自动睁眼或刺激下睁眼可有无目的性眼球跟踪运动保持自主呼吸和血压有睡眠-觉醒周期持续1个月（欧美） 3个月（日本等）一种临床特殊的意识障碍，主要表现对自身和外界的认知功能完全丧失，能睁眼，有睡眠一觉醒周期，下丘脑和脑干功能基本保存。,最小意识状态(minimally conscious state，MCS）,定义 Giacino等（1997年），MCS是指病人有严重的意识改变，但其行为表现证明对自身和周围环境具有很小但有明确认知的一种状态。MCS从昏迷、VS发展而来，又不同于VS的表现。,最小意识状态,Aspen神经行为协作（ANCW) MCS的诊断必须基于以下一种或多种行为反复或持续存在，以证明虽然有限但明确的对自身或周围环境的认知遵从简单的指令不管正确性如何，可以用姿势或言语来回 答是或否可被理解的语言有目的性的行为，包括偶然出现的与环境刺激有关的动作和情绪反应而不是不自主动作,意识障碍的评定,Glasgow昏迷量表,14-15分意识清醒，8-13分有不同程度意识障碍7分以下为昏迷，3分为过度昏迷,意识障碍的诊断程序,病史体格检查辅助检查,病 史,现病史:诱发因素、发病形式现场经过、病情演变及发展情况，有无伴随症状和体征既往史:急慢性疾病及服药史个人史:患者的年龄、职业、性格特点,注意简洁扼要向家属及知情人了解,现病史,既往史,药物史,体格检查,生命体征检查全身检查神经系统检查 注意突出重点，强调快而准确,意识状态,应迅速确定有无意识障碍以及临床分类和分级,体温,升高提示感染、体温调节中枢病变。过低提示为休克、肾上腺皮质功能减退、冻伤或镇静药过量,脉搏,不齐可能为心脏病微弱无力提示休克或内出血等过速可能为休克、心力衰竭、高热或甲亢危象过缓提示颅内压增高或阿-斯综合征,呼吸,深而快的规律性呼吸常见于糖尿病酸中毒，称为Kussmual呼吸浅而快速的规律性呼吸见于休克、心肺疾患或安眠药中毒引起的呼吸衰竭间脑和中脑上部损害常引起潮式呼吸（Cheyne-Stokes呼吸）中脑下部和桥脑上部损害引起长吸气呼吸桥脑下部和延髓上部损害引起共济失调性或点头呼吸,血压,过高提示颅内压增高、高血压脑病或脑出血过低可能为晕厥、休克、深昏迷状态,全身体检,气味：酒味、肝臭味、苹果味、大蒜味、尿臭味皮肤粘膜：黄染、紫绀、苍白、潮红、皮下瘀斑、多汗头面部：皮下瘀斑或头皮血肿胸部：听诊是否罗音、心律失常腹部：肝、脾肿大合并腹水者四肢：肌束震颤、双手扑翼样震颤、杵状指、双下肢可凹性水肿,对 昏 迷患者的 视诊,神经系统体检,重点有无局灶神经系统体征有无脑膜刺激征有无颅内高压以判断是否存在颅内病变（昏迷程度、呼吸形式、眼部体征、运动功能）,颅神经检查及临床意义,瞳孔眼底眼球位置及运动角膜反射颜面症候判断是否存在颅神经损害,运动功能检查及其临床意义,注意肢体姿势位置自主活动对刺激的反应或落臂征检查深昏迷者判断较困难判断是否存在肢体瘫痪,感觉检查及其临床意义,浅昏迷者对疼痛刺激有反应 观察疼痛刺激是否出现皱眉、躲避等反应深昏迷者则感觉完全丧失，判断困难 判断是否存在感觉障碍,反射检查及其临床意义,深、浅反射病理反射深昏迷者则意义不大 注意反射是否对称,脑膜刺激征及其临床意义,脑膜刺激征阳性 脑膜本身病变 颅内病变累及脑膜 脑疝,注意是否脑膜刺激征阳性,辅助检查,对意识障碍或昏迷病人的诊断帮助较大常规检查血液生化特殊检查,特殊检查,脑脊液检查头颅影像学检查脑电图其他特殊检查,定位体征(+)检查选择,考虑是颅内局灶性病变时，首先要进行头部X线CT扫描，当CT未见异常时，要做MRI(T 加权像和弥散加权像)、脑梗塞时还可用超声波检查、MRA、脑血管造影等进行评价部分代谢性脑病和中枢神经系统感染性疾病中有的也可以出现定位体征，必要进行血常规、血液生化、血糖、尿常规、脑脊液检查在影像学检查、脑脊液等检查未见异常时，对那些原因不明的意识障碍和伴有偏瘫的意识障碍患者有必要做血气分析等检查，与心因性疾病的鉴别也很必要,定位体征(一)检查选择,代谢性脑病、中毒性脑病、脑炎等的可能性较大，要进行血、尿、脑脊液和脑电图检查。在怀疑中毒性疾病时要洗胃，对胃内容物进行检查，以及血、尿液的药物检查等，标本要保存。即使没有脑膜刺激征，在有发热的情况下，也有必要进行中枢神经系统感染(脑炎)的鉴别，行脑脊液检查。部分脑梗塞(旁正中丘脑中脑梗塞）可无定位体征而处于昏迷状态，以上检查均未见异常有必要进行头部CT及MRI检查,昏迷的诊断思路,首先鉴别是否昏迷是颅内病变还是颅外疾病进一步明确疾病性质,貌似昏迷的清醒状态,闭锁综合征 混合性失语 意志缺乏症 精神抑制状态 木僵状态（stupor state）,心因性意识障碍的特征,急性意识障碍的鉴别（按大致频率排列）,昏迷的处理原则,维持生命体征尽量避免各内脏尤其脑部进一步的损害尽快确定意识障碍的病因,对症治疗,昏迷的急救处理,保持呼吸道通畅吸氧建立静脉通道，根据不同病情选择液体休克者注意维持循环功能，改善微循环，维持血压保持酸碱、渗透压和电解质平衡,昏迷的急救处理,控制痫性发作(GS,VB1)控制高热,治疗及预防感染降低颅压、治疗脑水肿控制兴奋状态促进脑代谢及苏醒治疗营养支持加强基础及专科护理，防止并发症,病因治疗,颅内疾病系统性疾病