常见震颤的诊断和治疗

常见震颤的诊断和治疗,介绍,定义：震颤是一种有节律的、不自主的身体某一部分的振动；是由相反神经支配的肌肉交替收缩引起的。,介绍,诊断：震颤的形式；有无其它神经系统症状或体征；药物或酒精对震颤的影响。,介绍,治疗：决定于震颤的类型和潜在的病因；治疗讲究个体化，要考虑客观评价的震颤严重程度和患者主观感觉的残疾或损害程度，包括在社会生活中的窘境以及患者对治疗手段的喜好；,介绍,治疗：大部分震颤患者的症状较轻，部分人只要给予疾病并不严重的保证就能减轻症状；目前所有有效的药物治疗手段其疗效都不能令人满意，患者经常会自行停药；症状严重的患者可以接受外科治疗，如深部电刺激（Deep Brain Stimulation，DBS）。,病理生理,有关震颤产生的两个假说：其一强调了神经环路功能上的过度兴奋和有节律的振荡，没有结构上的损害，例如饮酒或摄入某些药物后完全可逆的震颤；第二种假说认为存在有神经变性表现的永久性结构上的病变，在特发性震颤患者身上发现了特征性的病理学改变更支持了这一假说。,病理生理,两个重要的神经元网络：一是通过基底节的皮质-纹状体-丘脑-皮质环路，其生理功能是整合不同肌群来完成复杂的运动程序，确保正在进行的运动程序不会被小的或不相关的外界影响所干扰或中断；,病理生理,两个重要的神经元网络：另一环路包括红核、下橄榄核（inferior olivary nucleus，ION）和齿状核，形成一个Guillain-Mollaret三角，其生理功能是准确调准自主的精细动作；在这一环路里，下橄榄核在震颤产生中起了最重要的作用。,病理生理,两个重要的神经元网络：红核冲动传出下橄榄核爬行纤维小脑皮层的浦肯野细胞；下橄榄核的细胞彼此之间由缝隙连接组成同步的神经元集合，在正常情况下产生钙离子介导的规律振荡去极化；这个生理过程在小脑调节精细动作和运动学习中起到重要作用，但也与震颤的产生有关；,病理生理,两个重要的神经元网络：从某种植物，Harmal plant (Peganum harmala, “Syrian Rue”)提取的植物碱能增加下橄榄核神经元的兴奋性，除了有致幻和镇痛作用外也能导致小脑症状如辨距不良、眼震和意向性、姿位性震颤；这个药物可用于制作特发性震颤的动物模型，而破坏了下橄榄核就能使这种震颤停止；,病理生理,两个重要的神经元网络：除了化学物质，影响该环路的结构损害也可引起震颤；下橄榄核增生性变性（OPCA？）软腭震颤、下橄榄核增生进行性共济失调伴随软腭震颤。,门诊震颤患者的一般处理,震颤的表现、术语和分类：,门诊震颤患者的一般处理,震颤的表现、术语和分类：,门诊震颤患者的一般处理,震颤的频率（没有特异性）：常见的震颤频率是4-12Hz之间；PD的震颤频率较慢，一般在3-5Hz之间；特发性震颤和增强的生理性震颤频率在5-10Hz之间；小于4Hz的震颤常见于PD、小脑疾病、Holmes震颤（中脑震颤）、药物引起的震颤或软腭震颤；原发性直立性震颤的频率在12-18Hz间。,门诊震颤患者的一般处理,震颤患者的临床检查：静止性震颤必须在患者受影响的部位没有自主动作或对抗重力时观察；当患者的注意力集中在其它任务，如行走或对话时症状更为明显；姿势性震颤见于患者双上肢保持在向前平伸（手心向上、向下均可）的姿势或wing position（两手食指在胸前对指但不接触）；在这些姿势中手或手指的不规则运动都不是震颤；突然的肌张力丧失导致手或手指突然下沉，随后一个纠正动作回到原位提示负性肌阵挛；,门诊震颤患者的一般处理,震颤患者的临床检查：意向性震颤的特点是在接近目标时出现动作幅度过大；它可以被一个目标导向性的活动，如指鼻、跟膝胫等所引发；动作性震颤在患者书写或画图（例如阿基米德螺旋）时明显；PD患者在书写时往往并不出现震颤，但会出现其它表现，如书写过小、动作迟缓等；从一个杯子向另一个杯子倒水可以观察动作性震颤的严重程度。,门诊震颤患者的一般处理,震颤患者的临床检查：有助于发现震颤患者潜在神经系统疾病的重要检查包括：颅神经、语言、步态、平衡和肌张力；眼球活动异常提示可能有小脑病变；角膜K-F环对Wilson，s病的诊断有特异性；斜颈、眼睑痉挛、口面部颤搐提示肌张力障碍；,门诊震颤患者的一般处理,震颤患者的临床检查：迟缓和不规则的言语，音节分离增加或爆破音均提示小脑性构音障碍；肌张力障碍可以表现为痉挛性发音困难：收肌型痉挛性发音困难发音是用力的、急促的、紧张的，而展肌型痉挛性发音困难发音是带呼吸声的、低语般的、有突然停顿的；PD或小脑病变有典型的步态，肌强直加上静止性震颤提示PD，而痉挛状态提示MS可能。,门诊震颤患者的一般处理,震颤患者的临床检查：患者的震颤症状会有波动性，受患者的情绪状态影响；一般来说，动作性震颤在到诊所看医生时加重（通常会伴随一些不安和焦虑），而静止性震颤会减轻甚至消失，但有时也会表现相反。所以短时间的就诊得出的印象有时并不准确，患者或家属提供的情况很重要。,门诊震颤患者的一般处理,已知会引起震颤的药物和毒物：病史里要包括所有正在服用的药物和可能接触的毒物；药物引起的震颤是剂量相关的，在药物减量或停用后会消失；正在服用锂剂或丙戊酸钠的患者如果出现震颤需要查血药浓度；有些人大量饮用咖啡、茶或其它刺激物时会出现震颤；甲亢和低血糖也会引起震颤。,门诊震颤患者的一般处理,已知会引起震颤的药物和毒物：,门诊震颤患者的一般处理,辅助检查：临床特点和神经系统查体的结果最为重要；甲状腺功能，排除甲亢；年龄小于55岁的患者要查血和尿的检查以排除Wilsons病。,门诊震颤患者的一般处理,非药物治疗：心理治疗：简单的建议有时就有效，如避免使用电脑鼠标或激光笔，这些动作会使震颤症状放大；鼓励患者告诉他人自己的震颤及其良性性质；有些患者怀疑自己的震颤是严重疾病如：PD、ALS或脑肿瘤的第一个表现，对这些患者可能不需药物治疗，心理安慰就足够了；使用更大的器皿；生物反馈疗法、针灸也有报导有效。,特殊类型的震颤,生理性震颤；特发性震颤；帕金森病性震颤；,特殊类型的震颤,其它震颤：周围神经病性震颤；脑或脑干综合征的震颤；肌张力障碍性震颤；心理性震颤；意向性震颤；Wilsons病的震颤；原发性直立性震颤；软腭震颤。,生理性震颤,轻度的，通常是双侧的姿势性或动作性震颤，特别是手和手指；应激或焦虑状态下加重；重体力劳动或运动或加重；喝咖啡后加重；非药物治疗有效；某些特殊职业如小提琴手或特殊场合可以预先用普萘洛尔减轻症状，最佳剂量需提前摸索。,特发性震颤,最常见的震颤；双侧的，大致对称的姿势性或动作性震颤，累及手和上肢，震颤可以看到并且持续，并且没有其它的震颤可以解释；也可以有头部震颤，只要没有头部异常位置；约一半患者有家族史；可以累及发音，一般不会单独存在；罕见累及下肢；,特发性震颤,约一半患者震颤不大对称，优势侧更明显；但如果震颤严格局限于一侧肢体就不大可能是特发性震颤，更大可能是继发于结构性损害；震颤频率在5-10Hz，开始前没有潜伏期；症状随着时间逐渐加重，但进展非常缓慢；大部分患者不伴随神经系统症状和体征，但偶有站立不稳或更明显的小脑体征；,特发性震颤,一些证据提示特发性震颤小脑功能是受损的；临床检查可以发现一些小脑体征，如轻度辨距不良，小脑步态，部分病人还合并意向性震颤；近年来在ET患者身上发现了相对轻微但特殊的病理学改变：小脑皮层：浦肯野细胞丢失、轴突和树突的圆形肿胀、小脑皮层微结构混乱异位的浦肯野细胞移位进入分子层，导致密度增高和篮状细胞丛紊乱；蓝斑：出现Lewy小体,特发性震颤,治疗：没有禁忌症的情况下，普萘洛尔（40-240mg/天）和扑米酮作为一线推荐；普萘洛尔的剂量为40-240mg/天，用药前先做心电图以评估心动过缓的风险；同时也要了解存在体位性低血压的风险；扑米酮的使用要谨慎，从12.5mg qd开始，缓慢进行剂量滴定直到最低有效剂量，通常在50-750mg/天，分成2-3次；如果上述两者单用都效果不佳，指南均推荐两者合用。,特发性震颤,治疗：加巴喷丁、托吡酯和劳拉西泮是二线和三线药物；对上述药物无效的可以试用氯氮平和肉毒素治疗但都存在风险：氯氮平粒缺；肉毒素昂贵，需重复注射；药物疗效一般，只有40-50%的患者有效，能减轻70%算很好了。,特发性震颤,治疗：药物疗效一般，只有40-50%的患者有效，能减轻70%算很好了；一项研究表明饮酒能减轻ET的症状，效果甚至好于普萘洛尔和扑米酮，但部分患者感觉酒精作用过后症状加重；DBS可用于对药物反应不佳的患者，短期和长期效果均可。,帕金森病性震颤,震颤是PD的核心症状，但约25%PD患者始终不出现震颤；当疾病后期强直成为主要症状时，震颤可能消失；PD的震颤主动肌和拮抗肌交替活动形成了精确的调谐方式，从而产生了各种类型的运动如典型的搓丸样震颤；,帕金森病性震颤,帕金森病性震颤,持续2年以上不发展为PD的单独的静止性震颤可以称为单症状静止性震颤（monosymptomatic rest tremor）；部分患者的壳核有氟多巴摄取下降提示这可能是一种亚临床的帕金森综合征；,帕金森病性震颤,治疗：PD患者的震颤较少动、强直更难治疗，对多巴治疗反应不佳；可用的治疗包括：多巴胺能药物，抗胆碱药，受体阻滞剂和DBS；,帕金森病性震颤,治疗：左旋多巴和多巴受体激动剂能减轻PD症状，在部分患者中也包括震颤，但往往是不令人满意的；没有依据表明对于震颤多巴受体激动剂优于左旋多巴；也没有证据表明在左旋多巴上加用多巴受体激动剂能进一步减轻震颤；对于PD，左旋多巴仍是首选。小于60岁的患者先选用多巴受体激动剂能减轻疾病后期的运动失调？,帕金森病性震颤,治疗：受体阻滞剂能减轻PD患者的震颤，但可能增加体位性低血压的风险；抗胆碱能药物能改善PD患者的震颤；DBS对于震颤有效。,周围神经病性震颤,震颤可以存在于多发神经病或其它周围神经损害，甚至可以是疾病的主要表现，被称为神经病性震颤（neuropathic tremor）；尤其是免疫球蛋白介导的周围神经病如IgM-神经病或CIDP与震颤相关；确定周围神经病的诊断，治疗原发病。,脑或脑干综合征的震颤,脑外伤、卒中、肿瘤、炎症或其它病变均可引起震颤，只要损害了会引起震颤的脑部结构；首先要确定诊断，然后治疗原发病；,脑或脑干综合征的震颤,Holmes tremor (midbrain tremor, rubral tremor, cerebellar outflow tremor)较为少见，兼有静止性震颤和意向性震颤，经常出现在一个上肢，同侧辨距不良和轮替运动障碍。有些患者还有肢体近端肌肉的姿势性震颤。频率通常低于4.5Hz，不规律；Holmes tremor是多巴胺能和小脑丘脑/小脑橄榄系统同时受累的结果，往往在损害产生后1-24月后出现；脑干卒中和外伤是最常见的原因；治疗可以用左旋多巴，治疗ET的药物和DBS也有效。,肌张力障碍性震颤,肌张力障碍性震颤是在肌张力障碍患者身上出现的局部的，主要是姿势性/运动性震颤；与肌张力障碍的部位可以相同也可以不同；其频率和幅度经常是不规律的和多变的；一个典型的例子是斜颈患者的肌张力障碍性头部震颤；,肌张力障碍性震颤,诊断取决于发现肌张力障碍的症状和体征，轻度的眼睑痉挛，痉挛性发音障碍导致的轻度发音改变或轻度的斜颈很容易被漏诊；许多肌张力障碍是遗传的，亲属中有肌张力障碍的症状和体征有助于确定诊断；肌张力障碍性震颤和肌张力障碍间的关系是有争议的：肌张力障碍本质上是一种震颤？肌张力障碍性震颤是对肌张力障碍的一种补偿机制？,肌张力障碍性震颤,肉毒素注射对肌张力障碍和肌张力障碍性震颤均有效；肉毒素效果不佳的可以选择DBS治疗；特殊任务性震颤如原发性书写震颤可能也是肌张力障碍性震颤的一种。,心因性震颤,鉴别心因性震颤和确有躯体病因的震颤是有挑战性的，后者的类型多样并且随情绪等因素而波动；提示心因性震颤的线索有：突然发生，自行缓解，幅度和频率变化大；,心因性震颤,分散注意力可以让心因性震颤减轻甚至消失，例如让患者轮流用手指轻扣，或连续7秒集中精神或将振动的音叉放在患者前额并强烈暗示患者这样能停止震颤；而过度换气能使症状加重；当进行其它自主活动例如有节奏的活动对侧肢体时，心因性震颤的频率会发生改变。,心因性震颤,意向性震颤,小脑齿状核或其传出纤维（小脑上脚）受损引起；病因可以是MS，SCA或其它变性、代谢或肿瘤性疾病影响了上述结构；疗效不佳，小剂量苯二氮卓类药物可能有用，DBS也是一种有希望的治疗手段。,Wilsons病的震颤,各种各样的震颤均可出现在Wilsons病中，典型的是肢体近端的扑翼样震颤；在半数患者构音障碍和轻度的人格改变是早期症状；角膜K-F环和头颅MRI表现不一定存在；常染色体隐性遗传；血浆铜蓝蛋白正常也不能排除Wilsons病，需要做24小时尿铜检查。,原发性直立性震颤,是一种特别的，很有