高血压诊断与治疗进展

高血压诊断与治疗进展,流 行 病 学,高血压病是最常见的心血管疾病具有“三高”特点：患病率高：目前中国高血压患者有2亿。致残率高：我国高血压病所致脑卒中有800万人，其中有75%的人不同程度丧失劳动能力，40%重度致残。死亡率高：高血压病对人体的损害是缓慢进行的，它不仅可引起头痛、头晕、失眠、乏力等症状，更重要的是对心、脑、肾、血管的靶器官的损害，可引起动脉硬化、冠心病、心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、脑梗塞、脑出血、肾功能衰竭等严重并发症，甚至导致死亡。,中国高血压流行病学变化趋势,患病率(%),按2010年我国人口的数量与结构，目前我国约有2亿高血压患者，1/5的成人患有高血压,1. 2005年版中国高血压指南 2. 2009年基层版中国高血压指南 3. 2010年版中国高血压指南,我国2次高血压患者知晓率、治疗率和控制率调查,n=95035615岁,n=27202318岁,我国15组人群知晓率、治疗率和控制率变化,知晓率 治疗率 控制率,近20年来，我国高血压患者的检出，治疗和控制都取得了显著的进步,中国高血压流行病学变化趋势,我国高血压控制率落后于发达国家,Sailesh Mohan, Norm R.C. Campbell. Hypertension 2009;53;450-451.,血压控制率（%）,高血压病的误区,误区一：血压随年龄增高是正常的 这种认识是错误的，不论年龄多大，只要非同日连续测量血压均超过正常水平，就是高血压。误区二：血压恢复正常就停药 这是不科学的，不规律的服药会造成血压波动，对身体危害更大。,高血压病的误区,误区三：光靠药物治疗，不进行生活调节 高血压病是与生活方式密切相关是疾病。日常生活的调节对高血压病的治疗有十分重要的作用,高血压病的误区,误区四：依照别人的经验服用降压药 高血压病的病因很复杂，不同的高血压患者，发病情况不一样，每个人对药物的反应和耐受能力也各不相同，因此不能固定统一服药模式，应坚持“个体化”用药。,高血压病的误区,误区五：用不着定期监测血压 有的高血压患者认为没有头痛、头晕的症状，就不重视，不医不治，据报道，因高血压导致脑出血的占70%，其中不能定期监测血压的占80%。可见，定期监测血压，按照实际血压来调整降压药物和剂量，把血压控制在理想水平，能大大降低高血压并发症对人体的危害。,高血压的诊断标准,在未使用降压药的情况下，至少两次在非同日静息状态下测得血压升高，血压以连续测量三次的平均值计，收缩压140mmHg，舒张压90mmHg时即可诊断。,诊室血压 目前临床诊断高血压和分级的标准方法与主要依据。动态血压监测 正常上限值: 24 h 130/80，白昼 135/85，夜间 120/70 诊断白大衣性高血压 发现隐蔽性高血压 检查难治性高血压的原因 评估血压升高程度，短时血压变异和血压昼夜节律 临床研究自测血压 正常上限值： 135/85 诊所血压的重要补充,中国高血压防治指南(2010)各种血压测量方法评价,中国高血压防治指南(2010)血压水平分类和定义,分类 收缩压(mmHg) 舒张压(mmHg)正常血压 120 和 80正常高值 120-139 或 80-89高血压 140 或 90 1级 140-159 或 90-99 2级 160-179 或 100-109 3级 180 或 110单纯收缩期高血压 140 和 55岁女性65岁吸烟糖耐量受损和/或空腹血糖受损血脂异常: TC5.7mmol/L(220mg/dl) 或LDL-C3.3mmol/L(130mg/dl) 或HDL-C10mol/L）,中国高血压防治指南(2010)用于风险分层的靶器官损害,左心室肥厚 心电图Sokolow-Lyons38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI男125,女120g/m2颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/肱血压指数0.9（* 选择使用）肾小球滤过率降低(eGFR60ml/min/1.73m2)或血清肌酐轻度升高(男性 115-133mol/L或1.3-1.5mg/dl，女性 107-124mol/L或1.2-1.4mg/dl）微量白蛋白尿 30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐:22mg/g(2.5mg/mmol),中国高血压防治指南(2010)临床并发症,微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,中国高血压防治指南(2010)心血管风险水平分层,China CONSIDER：中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况,高血压+血脂异常,高血压+高胆固醇,高血压+糖代谢异常,高血压+糖尿病,高血压+血脂异常 +糖代谢异常,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,降压治疗的现代观点,综合控制多种心血管危险因素和靶器官损害，防治心脑血管并发症血压控制并长期高质量达标优化联合个体化治疗方案,高血压的治疗原则,早期发现，及时治疗平稳控制血压，血压达标长期、规律、个体化、联合用药优先选择长效制剂调节生活方式，控制危险因素,治疗高血压的目的,把血压控制在理想水平，消除高血压症状，保证生活质量尽量减少和逆转对靶器官的损害防治心、脑、肾、血管等并发症的发生，降低病残率和死亡率,高血压治疗的基本原则,高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。,中国高血压防治指南(2010)提出了高血压是“心血管综合征”的概念,标准目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。基本目标：对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预。,高血压的治疗目标,根据我国国情，设定标准与基本两个治疗目标,高血压治疗策略的转变,高血压治疗目标,高血压治疗主要目标是血压达标，最大程度降低心脑血管病发病率及死亡率,中国高血压防治指南2010修订版,中国高血压防治指南(2010)血压控制总目标值,一般高血压患者 140/90 mmHg老年收缩期高血压和 高龄老年高血压患者 150/90 mmHg,中国高血压防治指南(2010)特定人群血压控制推荐值,年轻高血压 130/80 mmHg 糖尿病、冠心病 慢性肾脏病 130/80 mmHg,血压目标,针对不同人群，细化降压目标值,高血压患者的主要治疗目标是降压达标，从而最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险,高血压病的治疗,非药物治疗 高血压是一种“生活方式病”，改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯。以健康生活方式为主的一级预防治疗可使高血压的发病率下降55%,也可减少其他心血管疾病的发病危险。,合理膳食,减少钠盐的摄入：建议每人每天食盐量不超过6克减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质注意补充钾和钙，多吃蔬菜和水果,保证充足的维生素，帮助消化，防止便秘。饮食不宜过饱，定时定量。限制饮酒,限制体重：建议体重指数应控制在24以下。体重下降10%，可使收缩压降低6.6mmHg。戒烟：吸烟是高血压、冠心病、脑血管病等心脑血管疾病的危险因素之一。高血压患者应提倡戒烟。,适量运动： 高血压患者和中老年人应根据自己的身体状况，决定运动的种类、强度、频率和持续时间。要注意量力而行，循序渐进，避免运动强度过大。提倡步行、慢跑、游泳、太极拳、门球、健身操等有氧代谢运动。运动强度以中等运动量为宜，运动后心率每分钟不超过120次，运动频率一般要求每周3-5次。减轻精神压力、保持心理平衡： 长期精神压力和心情抑郁是引起高血压和其它一些慢性病的重要原因之一，健康的心理有助于减少高血压的发病和保持血压的平稳。,药物治疗,高血压是一种“心血管综合征”根据心血管危险因素进行综合干预治疗，制定个体化治疗方案,降压药物应用的基本原则,小剂量,尽量应用长效制剂,联合用药,个体化,增加降压效果又不增加不良反应,根据患者具体情况和耐受性及个人意愿或长期承受能力，选择适合患者的降压药物,小剂量开始，根据需要，逐步增加剂量,使用每日1次给药而有持续24 h降压作用的长效药物，以有效控制夜间血压与晨峰血压,中国高血压防治指南(2010)推荐的降压治疗模式,1级血压升高,2级或3级血压升高,单药低剂量治疗,两药低剂量联合治疗,两药高剂量或三药低剂量联合治疗,SBP= 9.1+0.1(P-154) DBP= 5.5+0.11(P-97) 154/97时，一种药物在标准剂量下， 血压降低9.1/5.5,Law MR, et al. BMJ. 2003;326:1427-1431.,一种降压药物治疗后血压下降的幅度主要取决于治疗前血压水平和药物剂量,降压药物联合治疗的依据(一),通过不同的药理作用，中和或对抗相互的不良反应。通过降低剂量减少和减轻不良反应。,降压药物联合治疗的依据(二),高血压人群需要降压药物的比例,单药 30%两种药物联合 30%三种药物联合 20%三种药物以上联合 20%(难治性高血压或继发性高血压),常用降压药物,降压药,利尿剂,受体拮抗剂,受体阻滞剂,钙通道阻滞剂(CCB),血管紧张素受体II拮抗剂ARB,血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI),常用降压药物,固定剂量复方降压制剂,b-blockers,Angiotensin receptorantagonists,Thiazide diuretics,Calcium antagonists,ACE inhibitors,-blockers,中国高血压防治指南(2010)推荐的降压联合治疗方案,联合治疗方案推荐参考,明确优化的联合治疗方案的推荐提出固定配比复方是治疗的新趋势,D-CCB + ACEID-CCB +ARBD-CCB + 噻嗪类利尿剂D-CCB +b-阻滞剂ACEI + 噻嗪类利尿剂ARB + 噻嗪类利尿剂,我国临床主要推荐的优化联合治疗方案,常用降压药种类的临床选择,ARB & ACEI适应症得到扩展,F C+A A+D C+B C+D,C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+A+,C A D B,确诊高血压,血压160/100mmHg 低危患者,血压160/100mmHg ； 高危患者（伴心脑血管病或糖尿病）,对象,第一步,第二步,加其它降压药，如可乐定等,第三步,注：A：ACEI或ARB； B：受体阻滞剂； C：二氢吡啶类钙通道阻滞剂； D：噻嗪类利尿剂； : 受体阻滞剂。 ACEI：血管紧张素转换酶抑制剂；ARB：血管紧张素受体阻滞剂；F：低剂量固定复方制剂。第一步均为小剂量开始，药物治疗后血压未达标者，可使原药基础上加量或另加一种降压药，如血压达标，则维持用药；第二步也是如此。,联合治疗,单药治疗,降压治疗流程,强调血压160/100mmHg或高危患者起始联合,特殊人群降压治疗,JSH2009年指南CCB是多种高危患者联合降压的核心药物,难治性高血压定义,所谓难治性高血压(Refractory Hypertension)，就是指使用了三种合适剂量降压药联合治疗，其中包括利尿剂，血压仍未能达到目标水平。,CCB + ACEI/ARB + HCTZ,难治性高血压药物治疗方案,/阻滞剂,交感抑制剂,螺内酯,胰岛素增敏剂,+,儿童与青少年高血压,诊断：儿童测量坐位右上臂肱动脉血压。选择合适袖带对于儿童血压的准确测量非常重要。、治疗：绝大多数高血压儿童通过非药物治疗即可达到血压控制目标 。 高血压儿童如果合并下述1种及以上情况，则需要开始药物治疗：出现高血压临床症状，继发性高血压，出现高血压靶器官的损害，糖尿病，非药物治疗6个月后无效者。儿童高血压药物治疗的原则是从单一用药、小剂量开始。ACEI或ARB和CCB在标准剂量下较少发生不良反应，通常作为首选的儿科抗高血压药物。,2010年中国高血压防治指南9项要点,1我国人群高血压患病率仍呈增长态势，每5个成人中就有1人患高血压；估计目前全国高血压患者至少2亿；但高血压知晓率、治疗率和控制率较低。2高血压是我国人群脑卒中及冠心病发病及死亡的主要危险因素。控制高血压可遏制心脑血管疾病发病及死亡的增长态势。3我国是脑卒中高发区。高血压的主要并发症是脑卒中，控制高血压是预防脑卒中的关键晓率、治疗率和控制率的根本。,4降压治疗要使血压达标，以期降低心脑血管病的发病和死亡总危险。一般高血压患者降压目标为140/90 mm Hg以下；在可耐受情况下还可进一步降低。5钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、噻嗪类利尿剂、受体阻滞剂以及由这些药物所组成的低剂量固定复方制剂均可作为高血压初始或维持治疗的药物选择。联合治疗有利于血压达标。6高血压是一种“心血管综合征”。应根据心血管总体风险，决定治疗措施。应关注对多种心血管危险因素的综合干预。,7