业务学习肝硬化

1,肝 硬 化,2,肝硬化是一种由不同病因引起的慢性进行性弥漫性肝病。病理特点：广泛的肝细胞变性坏死、再生结节形成、结缔组织增生。 临床主要表现：肝功能损害和门静脉高压，晚期出现消化道出血、肝性脑病、感染等严重并发症。,肝硬化,3,病因,*,代谢障碍营养障碍免疫紊乱隐原性肝硬化血吸虫性肝纤维化,*,病毒性肝炎酒精中毒胆汁淤积循环障碍工业毒物或药物,4,发病机理,演变过程有四个方面1.广泛肝细胞变性坏死、肝小叶纤维支架塌陷2.残存肝细胞无正常支架做模板支撑，形成不规则结节状肝细胞团（再生结节）3.纤维间隔形成，包绕再生结节或将残留肝小叶重新分割，形成假小叶典型、特异性4.肝脏血液动力学变化,5,病理,大体形态： 肝脏变形，早期由于结节再生，脂肪浸润而肝肿大。晚期纤维收缩，肝脏变硬变小，重量减轻，表面呈大小不等的结节,6,*,7,8,一般起病隐匿、发展缓慢、病情轻、可潜伏3-5年以上；少数因大片肝坏死，3-6月发展为肝硬化。,临床表现,肝功代偿期 肝功失代偿期,9,一、代偿期：1.乏力、食欲减退出现较早、且较突出，腹胀、恶心、上腹隐痛、轻度腹泻等，多呈间歇性，因劳累出现，经休息或治疗后缓解。2.营养状态一般、肝轻度肿大、质地较硬、可有轻压痛；脾轻、中度大3.肝功：正常或轻度异常,临床表现,10,二、失代偿期：主要为肝功能减退、门静脉高压，同时出现全身症状。 （一）肝功能减退 1.全身症状：营养状态较差、消瘦乏力、精神不振；严重者卧床不起，肝病面容；可有不规则低热、夜盲、浮肿等 。2.消化道症状：食欲减退、甚至厌食；进食后上腹饱胀不适明显、恶心、呕吐；腹泻、腹胀、腹水。,临床表现,11,临床表现,3.出血、贫血：,出血： 凝血因子减少 脾功能亢进 毛吸血管脆性增加有关,贫血： 营养不良 肠道吸收障碍 胃肠失血 脾功能亢进,12,4.内分泌紊乱：,肝功能减退,雌激素增多,醛固酮增多,抗利尿激素增多,垂体性腺轴,垂体肾上腺轴,雄激素减少,糖皮质激素减少,蜘蛛痣、肝掌,男 性欲降低,睾丸萎缩,女 月经失调,闭经,不孕,少尿,浮肿,腹水,水吸收增加,色素沉着,钠重吸收增加,临床表现,13,图示肝掌和蜘蛛痣,14,图示男性乳房发育和腹壁静脉曲张,15,(二) 门静脉高压 门V系统阻力增加及门V血流量增多,是形成门静脉高压的发生机制。 三大表现：脾大、侧枝循环、腹水 其中侧枝循环对门V高压症的诊断有特征性意义,临床表现,16,临床表现,1、脾肿大,17,2、侧枝循环建立和开放 门静脉压力增高200mmH2O时正常消化道器官和脾的回心血液流经肝脏受阻导致门-体侧支循环建立 食管、胃底V曲张 腹壁静脉曲张 痔静脉曲张,临床表现,18,3、腹水肝硬化最突出的表现，失代偿期患者75%以上有腹水。表现：蛙腹、脐疝、呼吸困难、肝性胸水,临床表现,19,（三）肝触诊 肝大小与肝内脂肪浸润、再生结节、纤维化程度有关 质硬、通常无触痛，在肝细胞坏死或炎症时可有压痛并发症 （脾脏触诊）,临床表现,20,并发症,一、上消化道出血二、肝性脑病三、感染 四、肝肾综合症五、原发性肝癌六、电解质和酸碱平衡紊乱,21,一、血常规二、尿常规三、肝功代偿期：正常或轻度异常失代偿期：转氨酶升高四、免疫功能检查五、腹水检查,实验及其他检查,22,六、影像学检查1.食道钡透 2.CT或MRI 3.超声七、内镜 1.静脉曲张程度 2.门脉高压性胃病八、肝穿活检九、腹腔镜,实验及其他检查,23,病史：肝炎、饮酒等肝功能减退和门脉高压症的临床表现肝脏质地坚硬有结节感肝功能试验有阳性发现肝活检有假小叶形成（是诊断本病的金标准）,诊断要点,24,无特效治疗，采用综合治疗措施。关键在于早期诊断，针对病因加强一般治疗，使病情缓解，延长代偿期；对失代偿期主要是对症治疗，改善肝功，抢救并发症。,*门静脉高压的手术治疗 *并发症治疗 *肝移植手术,治疗要点,*一般治疗 *药物治疗 *腹水的治疗,25,营养失调：低于机体需要量 与肝功能减退、门静脉高压引起食欲减退、消化和吸收障碍有关体液过多：与肝功能减退、门静脉高压引起钠水潴留有关,常用的护理诊断,26,护理措施,1.营养失调：低于机体需要量 （1）饮食护理：肝硬化病人的饮食以高热量、高蛋白质、维生素丰富且易于消化的食物为宜，避免硬的粗糙刺激性食物。1）蛋白质：来源以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉、瘦猪肉为主。血氨升高时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐增加摄入量，应选择植物蛋白，例如豆制品。,27,2）维生素：新鲜蔬菜水果含有丰富的维生素，例如西红柿、柑橘等富含维生素C，日常食用以保证维生素的摄入3）限制水钠：有腹水者应低盐或无盐饮食，钠限制在每天500-800mg（氯化钠1.2-2.0g），进水量限制在每天1000ml左右。,护理措施,28,4）避免损伤曲张静脉：食管胃底静脉曲张者应食菜泥、肉末、软食，进餐时细嚼慢咽。（2）营养支持：必要时遵医嘱给予静脉补充营养。（3）营养状况测：经常评估病人的饮食和营养状况。,护理措施,29,护理措施,2.体液过多（1）体位：平卧位有利于增加肝、肾血流量，改善肝细胞的营养，提高肾小球滤过率，应多卧床休息。可抬高下肢，以减轻水肿。大量腹水者卧床时可取半卧位，以是膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸。（2）避免腹内压骤增：大量腹水时，以避免使腹内压突然剧增的因素，例如剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便。（3）限制水钠摄入：措施见饮食护理。,30,护理措施,（4）用药护理：使用利尿剂时应特别注意维持水电解质和酸碱平衡。利尿速度不宜过快，以每天体重减轻不超过0.5kg为宜。（5）腹腔穿刺放腹水的护理：术前说明注意事项，测体重、腹围、生命体征，排空膀胱以免误伤；术中及术后监测生命体征，观察有无不适反应；术毕以无菌敷料覆盖穿刺部位；术毕缚紧腹带；记录抽出腹水的颜色、性质和量，标本及时送检。,31,护理措施,（6）病情观察：观察腹水与下肢水肿的消长，准确记录出入量，测量腹围、体重，并教会患者正确的测量和记录方法。监测电解质和酸碱度的变化，及时发现并纠正，防止肝性脑病、功能性肾衰竭的发生。,32,健康指导,1饮食指导 肝硬化病人的饮食既要保证营养又要遵守必要的饮食节制。食物结构应包括适当比例的蛋白质、脂肪、糖类、维生素和某些矿物质，并根据病情变化及时调整。肝硬化无并发症病人宜食高热量、优质蛋白、富含维生素、易消化的食物，宜少量多餐。 肝硬化病人血压升高或出现肝性脑病时应限制或禁食蛋白质，待病情好转后再逐渐加量。,33,肝硬化有腹水者应低盐或无盐饮食，水限制在每天1000mL左右。 食管胃底静脉曲张者应清淡、易消化、温凉饮食，禁食辛辣刺激性食物，禁食粗糙、较硬的食物，进餐时要细嚼慢咽，防止食管胃底静脉破裂出血。 注意饮食卫生，避免引起肠道感染，导致自发性腹膜炎和内毒素血症，使肝肾功能迅速恶化。,健康指导,34,健康指导,2休息与活动指导 肝硬化病人应保证充足的睡眠，生活起居要有规律。肝硬化代偿期病人可适当从事较轻的工作，注意劳逸结合，以不感到疲劳为原则。肝硬化失代偿期病人应多卧床休息，卧床可以增加肝脏的血流量，利于受损肝脏的恢复，有并发症病人要卧床休息或绝对卧床休息。肝硬化并大量腹水者可以取半卧位，使膈肌下降，利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，并要抬高下肢减轻下肢水肿。,35,3心理护理 肝硬化病人大多病史较长，病情迁延不愈，并发症多，病死率高，病人有焦虑、恐惧、悲观心理。护士应关心、体贴病人，耐心细致地做好病人的心理护理，告知病人只要听从医务人员的指导，可以延缓并发症的发生或达到终生不发生严重并发症，提高病人的生活质量。,健康指导,36,4皮肤护理 预防皮肤破损和继发感染。病人宜穿着宽松柔软的衣物；床铺保持干燥、平整、洁净；卧床病人勤翻身