第三章 急性肾小球肾炎

第五篇 泌尿系统疾病,新医大五附院肾病科 段美晶,泌尿系统疾病,第三章 肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎 (Acute Glomerulonephritis),泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,急性肾小球肾炎 (Acute Glomerulonephritis) 一、病因与发病机制 （熟悉内容） 二、病理 （掌握内容） 三、临床表现 （掌握内容） 四、实验室检查 （熟悉内容） 五、诊断标准 （熟悉内容） 六、鉴别诊断 （熟悉内容） 七、治疗 （熟悉内容） 八、预后 （了解内容）,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾小球肾炎 (Acute Post-Infection Glomerulonephritis ，PSGN ),一、病因与发病机制 溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常为A组链球菌中的型） 进入机体激发抗体产生 抗原-抗体复合物 激活补体 肾小球炎症病变,第一节 急性肾小球肾炎,本病主要是感染所诱发的免疫反应引起。常因溶血性链球菌“致肾炎菌株”（常为A组链球菌中的型）感染所致，链球菌胞壁成分M蛋白或某些分泌产物所引起的免疫反应通过抗原抗体免疫复合物（循环、原位免疫复合物）导致肾脏损伤。常见于上呼吸道感染（多为扁桃体炎）、猩红热、皮肤感染（多为脓疱疮）等链球菌感染后。感染的严重程度与急性肾炎的发生和病变的严重程度并不完全一致。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,急性链球菌感染后肾小球肾炎 (Acute Post-Infection Glomerulonephritis ，PSGN ),二、病理（ pathology） 弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 (Diffuse Endocapillary Proliferative GN， PSGN),泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,正常肾小球,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,二、病理（ pathology）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 (Diffuse Endocapillary Proliferative GN， PSGN),光镜：内皮细胞，系膜细胞增生为主， 中性粒细胞，单核细胞浸润；免疫荧光：IgG、C3呈颗粒沉积于系膜 区及毛细血管壁；电镜：上皮下可见驼峰状大块电子致 密物。,第一节 急性肾小球肾炎,肾脏的病理生理：急性肾炎时肾脏病理生理的改变与上述免疫介导所引起的肾小球毛细血管炎症反应有关。（1）肾小球内N浸润，血管活性物质及膜攻击复合物致使肾小球毛细血管滤过膜的分子屏障破坏及阴离子物质减少，滤过膜的电荷屏障破坏。血管内血浆蛋白及红细胞、白细胞等溢出至尿中，导致血尿、蛋白尿。（2）肾小球毛细血管炎症反应使内皮细胞增生导致肾小球毛细血管袢阻塞，肾小球滤过膜的面积减少，引起肾小球滤过率下降，导致少尿或无尿。(3)本病肾脏并不缺血，肾血流量正常而肾小球滤过率下降，患者的滤过分数下降。（4）肾小管重吸收正常或轻度受损，造成球管失衡，使肾小管重吸收原尿中的水和钠相对增加，引起少尿和无尿。（5）水钠潴留、循环血容量扩张，反射性引起血浆肾素活性及血管紧张素、醛固酮浓度下降，疾病恢复期则恢复正常。 全身性病理生理改变：中心环节是水钠潴留，血容量扩张。由此引起高血压及水肿，严重时引起高血压脑病及心力衰竭等严重并发症，是急性肾炎的主要死亡原因。因此，在急性肾炎的治疗中控制血容量，排除体内潴留的水钠是关键。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,二、病理（ pathology）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 (Diffuse Endocapillary Proliferative GN， PSGN),光镜：内皮细胞，系膜细胞增生为主，中性粒细胞，单核细胞浸润,正常肾小球（HE，400）,PSGN （HE，400）,中性粒细胞,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,毛细血管内增生性肾小球肾炎endocapillary proliferative GN,起始期，内皮和系膜细胞增生，中性粒浸润（HE400）,内皮和系膜细胞弥漫性增生（Masson400）,内皮和系膜细胞弥漫性增生（PASM400）,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,二、病理（ pathology）弥漫性毛细血管内增生性肾小球肾炎 (Diffuse Endocapillary Proliferative GN， PSGN),电镜：上皮下可见驼峰状大块电子致密物 免疫荧光：IgG、C3呈颗粒沉积于系膜区毛管壁。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,三、临床表现,儿童及男性多发； 感染后潜伏期1-3周； 急性起病，血尿、蛋白尿、水肿、高血压； 自愈倾向。,特点：,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,三、临床表现,1. 尿异常 血尿 1）肾小球源性血尿 2）镜下血尿一般在6个月内消失 3）原因：肾小球基底膜损伤 肾小管PH、渗透压及尿酶、尿素等因素的影响。 蛋白尿 1）程度不等、非选择性蛋白尿 2）2-3周尿蛋白转为少量，2-3月多消失。 3）持续性蛋白尿是转为慢性的表现。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,三、临床表现,2. 水肿 1）肾炎性水肿 2）1-2周开始消退。 原因： 1）GFR 小管功能正常球-管失衡，液体回吸收增多水肿 肾小球滤过分数水钠潴留水肿 2）全身毛细血管病变进一步加重水肿,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,三、临床表现,3. 高血压 1）一过性轻中度高血压，老年人多见，少数患者出现严重高血压，甚至高血压脑病，但不伴有高血压眼底改变； 2）高血压与水肿的程度常平行一致，利尿后血压可恢复正常 3）原因： GFR钠水潴留血容量血管痉挛4. 其他：眼底检查多正常，若有出血、渗出，可能为慢性肾炎急性发作。5.免疫学检查异常 1）血清C3及总补体，8周内渐恢复正常2）ASO、RF（-）3）部分患者循环免疫复合物及血清冷球蛋白阳性,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,四. 并发症,1） 肾功能异常 多见于中老年患者 肾功能一过性受损、利尿后可恢复正常。 少数表现为急性肾衰竭，为死亡的主要原因。 2） 充血性心力衰竭 常发生于急性肾炎综合征期 水肿和高血压为重要诱因。 儿童及老年患者发生率高。 利尿剂可使症状缓解。 3） 高血压脑病： 儿童多见 多发生于急性肾炎早期 剧烈头痛，意识模糊甚至惊厥，NS无阳性体征 一般不留后遗症。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,五、实验室检查,1. 尿液检查 镜下血尿或肉眼血尿及程度不等的蛋白尿，管型尿（红细胞管型）。为肾小球源性血尿（红细胞为畸形红细胞） 。2. 血液检查 轻度贫血， RBC、 WBC、 ESR、一过性肾功能受损， 纤维蛋白原及纤维蛋白原复合物增加， 3. 有关链球菌感染的细菌学及血清检查 咽拭子和细菌培养，ASO，RF（-）、 CRP（-）4. 免疫学检查 C3的动态变化 ，C3， 8周渐恢复正常。5. 影像学检查：双肾B超急性期增大 6. 病理检查：,泌尿系统疾病第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,六、诊断与鉴别诊断,诊断要点： 链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压， 伴或不伴肾功能损害，应怀疑急性肾炎。 血清C3的动态变化 临床表现欠典型，GFR进行性下降或病情于2个月未见全面 好转者应及时作肾活检以明确诊断。 病理类型为毛细血管内增生性肾炎。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,六、诊断与鉴别诊断,鉴别诊断 （一）以急性肾炎综合征起病的肾小球病 1. 其他病原体感染后急性肾炎 2. 系膜毛细血管性肾小球肾炎 3. 系膜增生性肾小球肾炎 (IgA肾病及非IgA系膜增生性肾小球肾炎) （二）急进性肾小球肾炎 （三）全身系统性疾病肾受累 原发病的基础上出现急性肾炎综合征，如狼疮性肾炎、过敏性紫癜、系统性血管炎等常有各自典型的临床表现和实验室检查，有助于鉴别。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,六、诊断与鉴别诊断,肾活检的指征为： 少尿一周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者； 病程超过两个月而无好转趋势者； 急性肾炎综合征伴肾病综合征者。病情严重程度判断： 1. 急性肾炎出现少尿型急性肾功能衰竭者病情危重。 2. 出现急性肺水肿、脑病、心衰等严重并发症时，病情危重。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,七、 治疗：预防并发症、防止肾损害因素、促进恢复,本病是一自限性疾病，主要是对症治疗；（一） 一般治疗：急性期：休息低盐限入液等 （二） 治疗感染灶 应选用无肾毒性抗生素治疗 （三） 对症治疗： 1） 利尿消肿 2） 降血压、预防心脑合并症的发生（利尿剂、CCB类）。 3）控制心力衰竭：主要措施为利尿、降压， （四） 透析治疗 1） 少尿性急性肾衰，特别是高血钾时 2） 严重钠水潴留，引起急性左心衰竭时，利尿效果不佳时（五） 中医药治疗,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第一节 急性肾小球肾炎,八、预后：自限性疾病，一般预后良好。,影响预后的主要因素： 1）成人较儿童差，尤其老年人 2）散发者较流行者差 3）持续大量蛋白尿、高血压或肾功能损害者较差 4）肾组织增生病变重的患者预后差疗效判断1. 治愈：1）临床治愈：临床症状、体征消失，尿常规连续3次正常，肾功能正常者。2）痊愈：临床治愈后连续追踪1年，尿常规及艾迪氏计数正常者。2. 好转：症状消失，无肉眼血尿，尿沉渣RBC5个/HP，尿蛋白1g/d，且连续追踪1年上述指标无明显变化。3. 未愈：血尿和蛋白尿不断发作，肾功能进行性恶化。,参考文献,王海燕。急性肾小球肾炎/王海燕。肾脏病学。第二版，北京：人民卫生出版社，1996:598-616刘刚，马序竹，邹万忠，等.肾活检患者肾脏疾病构成十年分析.临床内科杂志，2004,21:834-38方国祥，陈志嘉，张任光，等.香港地区91例成人急性链球菌感染后肾炎的临床特征和长期随访.中华内科杂志，1989,28:486-489/link?url=2DgcR2ZGmNjKQUq7nXuhIkeWJYOnZp4_rA3BCqxWSYmreJ3oOjmcElBU67MzNqxm/v6529348.htm,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第二节 急进性肾小球肾炎( rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN ),泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第二节 急进性肾小球肾炎,一、病因与发病机制 （熟悉内容）二、病理 （掌握内容）三、临床表现 （掌握内容）四、实验室检查 （熟悉内容）五、诊断标准 （熟悉内容）六、鉴别诊断 （熟悉内容）七、治疗 （熟悉内容）,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎 ( rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN ),一、病因与发病机制 病因：多病因所致、病理改变相同、表现相似、病因不同1原发性急进性肾小球肾炎；2继发于全身性疾病的急进性肾小球肾炎；3原发性肾小球疾病基础上形成的新月体肾小球肾炎。,第二节 急进性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,急进性肾小球肾炎 ( rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN ),一、病因与发病机制 发病机制分型 ：根据免疫病理检查结果分为3型型：抗肾小球基膜型肾小球肾炎型：免疫复合物型肾小球肾炎型：非免疫复合物型肾小球肾炎（ANCA相关性肾小球肾炎）型：型 ANCA阳性型：型 ANCA阴性,第二节 急进性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,二、病 理,第二节 急进性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,二、病 理,第二节 急进性肾小球肾炎,光镜：肾小球囊腔内有大量的大新月体形成，细胞新月体 纤维新月体肾小球硬化 免疫病理 型：IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布； 型：IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及GBM； 型：肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下：型电子致密物在系膜区和内皮下沉积， 型和型无电子致密物。,第二节 急进性肾小球肾炎,病理： 肾脏体积增大、肿胀，表面高低不平，呈苍白色或暗红色，可见到点片状出血或瘀点，称“蚤咬肾”； 切面皮质增厚，肾小球呈灰色点状，髓质淤血。病理类型为肾小球内广泛的新月体形成。光镜下：50%以上的肾小球囊腔内有大量的大新月体形成（占据肾小囊腔50%以上），早期为细胞新月体，继而为纤维细胞新月体，后期为纤维新月体，最后发生肾小球硬化。型常伴有肾小球内皮细胞和系膜细胞增生，型常可见肾小球节段性纤维素样坏死。免疫病理学检查是分型的主要依据：免疫病理检查的主要特征性改变是型：IgG及C3呈线条状沿肾小球毛细血管壁分布；型：IgG及C3呈颗粒状沉积于系膜区及GBM；型：肾小球内无或仅有微量免疫沉积物。电镜下：可见型电子致密物在系膜区和内皮下沉积，电子致密物沉积特点和方式提示相应的基础疾病；型和型无电子致密物沉积。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,二、病 理,第二节 急进性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎（Crescentic GN）,光镜：内皮细胞，系膜细胞增生为主，中性粒细胞，单核细胞浸润,正常肾小球（HE，400）,PSGN （HE，400）,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,二、病 理,第二节 急进性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎（Crescentic GN）,光镜：肾小球囊内有新月体形成50以上早期：细胞新月体 后期：纤维新月体另外， 型：内皮细胞、系膜细胞增生 型：肾小球节段性纤维素样坏死,免疫荧光：型：IgG、C3、条状沿着毛细血管分布型： IgG、C3、颗粒状分布于系膜区毛管壁型：肾小球内无或微量免疫复合物沉积,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,二、病 理,第二节 急进性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎（Crescentic GN）,典型病理改变是肾小球内广泛新月体形成，即光镜下肾小球腔内有大新月体的形成。早期细胞性新月体，逐渐发展为细胞纤维性新月体或纤维性新月体，最后肾小球硬化。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,二、病 理,第二节 急进性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎（Crescentic GN）,肾小球囊腔消失，毛细血管攀被挤压、闭塞。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,二、病 理,第二节 急进性肾小球肾炎,新月体肾小球肾炎（Crescentic GN）,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,三、临床表现,第二节 急进性肾小球肾炎,1. 前驱症状：有前驱感染史，起病急，病情急骤进展2. 临床特征：以急性肾炎综合征起病，早期少尿或无尿，持续水肿、高血压，进行性肾功能恶化、很快发展至尿毒症 3. 肾外表现 中重度贫血 型有明显的咯血、咳嗽、发热、胸痛。 型常伴肾病综合征，肾外表现无特异性，我国型多见。 型常有不明原因的发热、乏力等系统性血管炎的表现。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,四、实验室检查,第二节 急进性肾小球肾炎,1. 尿液检查：镜下或肉眼血尿、蛋白尿2. 血液检查：中重度贫血、血清肌酐、尿素氮迅速增高3. 免疫学检查： 型：抗GBM抗体阳性； 型：血免疫复合物、冷球蛋白阳性，血清补体C3降低； 型：ANCA阳性，伴ESR增快、CRP阳性、RF阳性。4. B超等影像学检查显示双肾增大。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,转 归,第二节 急进性肾小球肾炎,1.在数周内迅速发展为尿毒症，呈急性肾功能衰竭表现。2.肾功能损害的进行速度较慢，在几个月或1年内发展为尿毒症。3.少数患者治疗后病情稳定，甚至痊愈或残留不同程度的肾功能损害。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,五、诊断,第二节 急进性肾小球肾炎,1. 凡急性肾炎综合征伴肾功能急骤恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应怀疑本病并及时行肾活检。2. 病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断即可成立。 病理诊断需强调： 新出现的新月体为闭塞肾小球50%以上的大新月体， 伴大新月体的肾小球数须全部肾小球的50%。 3. 需除外系统性疾病,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,鉴别诊断,第二节 急进性肾小球肾炎,（一） 引起少尿性急性肾衰竭的非肾小球病 1.急性肾小管坏死： 2.急性过敏性间质性肾炎： 3.梗阻性肾病：（二） 引起急进性肾炎综合征的其他肾小球病 1.继发性急进性肾炎： 2.原发性肾小球病：,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,病情严重程度判定,第二节 急进性肾小球肾炎,1. 急进性肾炎病情发展迅速，很快出现少尿、肾衰竭。 2. 免疫病理类型 I 型最重。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,六、治疗,第二节 急进性肾小球肾炎,（一）强化疗法：针对急性免疫介导性炎症病变 1. 强化血浆置换疗法（急性免疫介导性炎症）： 型急进性肾炎伴有肺出血时。 型急进性肾炎，肌酐600umol/L时。 2. 肾上腺皮质激素联合细胞毒药物： 型效果差 甲泼尼龙 环磷酰胺冲击（二）对症治疗：控制感染、纠正水、电介质酸碱 平衡紊乱等 （三）替代治疗： 1. 血液透析：尽早行血透，为免疫疗法创造条件 2. 肾移植：应在病情静止半年后进行。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,七、预后,第二节 急进性肾小球肾炎,影响患者预后的主要因素有： 免疫病理类型 强化治疗是否及时 老年患者预后相对较差,参考文献,王海燕.急进性肾炎/王海燕.肾脏病学.第2版.北京：人民卫生出版社，1996,：616-630赵明辉，于净，刘玉春，等.100例新月体肾炎的免疫病理分型及临床病理分析.中华肾脏病杂志，2001,17：294-297俞海瑾，陈楠，任红，等.抗中心粒细胞胞浆抗体相关性血管炎俞肾功能衰竭救治的疗效评价.中华肾脏病杂志 2001,17:298-300/link?url=hnfeMhbkIRKpzf0v9zv_vX58hipEgvdNiRY_3gzATucQUNxCha1YU0v9vKv1Jzjb/v6543758.htm/078/11/86771.html,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第三节 慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎(Chronic glomerulonephritis),泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第三节 慢性肾小球肾炎,一、病因与发病机制 （了解内容）二、病理 （熟悉内容）三、临床表现 （掌握内容）四、实验室检查 （熟悉内容）五、诊断标准 （掌握内容）六、鉴别诊断 （掌握内容）七、治疗 （熟悉内容）,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第三节 慢性肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎 以慢性肾炎综合征为主要临床表现，起病隐袭，病情发展缓慢可有不同程度的肾功能减退，最终将发展为慢性肾衰竭的一组原发性肾小球疾病的总称。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎 (Chronic glomerulonephritis),一、病因与发病机制 1. 大多病因不清，起病即为慢性，少数由急性肾炎转变而来；2. 发病机制主要与原发病的免疫炎症损伤有关；3. 非免疫介导的肾脏损害在慢性肾炎的发生与发展中亦可能起 重要作用，均可引致肾小球硬化。4. 高血压、大量蛋白尿、高血脂等非免疫因素促进其发展。,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎 (Chronic glomerulonephritis),二、 病理（ pathologic） 1、系膜增生性肾小球肾炎（IgA,非IgA） 2、系膜毛细血管性肾小球肾炎 3、膜性肾病 4、局灶性节段性肾小球硬化 5、毛细血管内增生性肾小球肾炎转换成非IgA 系膜增生性肾小球肾炎,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,二、 病理（ pathologic）,第三节 慢性肾小球肾炎,肾小球纤维化，肾小管萎缩，肾间质炎症细胞浸润,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎 (Chronic glomerulonephritis),三、临床表现1、可发生于任何年龄，中青年男性多见；2、临床表现差异较大，血尿、蛋白尿、高血压、 水肿为基本症状。3、起病方式多样化。时重时轻，最后发展至尿毒症。4、有持续存在中等以上程度的高血压，预后差。5、有急性发作倾向。,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎 (Chronic glomerulonephritis),四、实验室检查1、尿检轻度异常，蛋白在1-3gd，镜检红细胞增多，可见管型。2、肾功能正常或轻度受损，尿浓缩功能减退，逐渐恶化至尿毒症。3、影像学检查：B超早期双肾大小正常，或见双肾弥漫性损害， 回声不均，后期双肾对称性缩小，皮质变薄。4、肾脏病理检查可表现为原发病的各种病理类型。,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,慢性肾小球肾炎 (Chronic glomerulonephritis),五、病情严重程度判断： 1. 肾功能进行性恶化2. 难以控制的高血压3. 病理类型为系膜毛细血管性肾小球肾炎、局灶性节段性肾小球 硬化 决定肾功能进展快慢的因素1. 病理类型为重要因素 系膜毛细血管性肾小球肾炎进展较快，膜性肾病进展较慢 2. 与是否合理治疗、认真保养及避免恶化因素有关。,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,六、诊断与鉴别诊断1. 具有肾炎综合症临床表现中的一种或数种，起病隐匿， 病史达一年以上，无论有无肾功能损害均应考虑此病。 2. 除外继发性、遗传性肾小球肾炎后，临床上可诊断为慢性肾炎。3. 必要时行肾活检。 肾活组织检查指征： 蛋白尿及/或血尿持续1年以上，特别是最近有增多趋势 第一次出现肾功能减退而肾脏体积无明显缩小 虽经积极治疗但蛋白尿、血尿无明显好转 中、重度高血压，难以控制或近期血肌酐有升高者 疑有继发性肾小球病变,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,鉴别诊断1. 继发性肾小球肾炎：狼疮肾炎、过敏性紫癜肾炎等 2. Alport综合征 ：3. 其他原发性肾小球病 隐匿型肾小球肾炎：无症状血尿和蛋白尿 感染后急性肾炎：C3，转归4. 原发性高血压肾损害：长期高血压后出现肾损害5. 慢性肾盂肾炎：女性、泌尿系感染史；尿检细菌阳性， 双肾损害不对称,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,七、 治疗：延缓肾功能恶化、改善或缓解症状，防止并发症 （一）一般治疗： 1. 防止感染、忌劳累、勿用肾毒性药物 2. 卧床休息、限盐（23g） 3. 对尿中蛋白丢失较多： 肾功能正常：补充优质蛋白，不应大于1.0g /kg.d 肾功能减退：优质低蛋白饮食（0.6-1.0g /kg.d） 限制磷的摄入 适当增加糖类的摄入，防止负氮平衡 4. 控制血脂：,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,七、 治疗：（二）控制高血压： 力争把血压控制在理想水平 尿蛋白1g/d，血压125/75mmHg 尿蛋白1g/d，血压130/80mmHg 选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物。 容量依赖性高血压：利尿剂 肾素依赖性高血压：ACEI、ARB 可联合用药： （三） 减少尿蛋白： 1. ACEI、ARB 2. 中药：虫草发酵制剂等,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,七、 治疗：,第三节 慢性肾小球肾炎,肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）1.由肾素、血管紧张素原（AGT）、血管紧张素转化酶（ACE）、 血管紧张素（Ang）及其受体、醛固酮等组成。 肾素 ACE AGT Ang Ang 2.Ang是RAAS中最重要的效应分子，通过AT1 和AT2发挥作用。3.肾脏具有完整的RAAS 组分。4.Ang的生物学效应 血流动力学作用 血压、毛细血管压肾小球肥大、硬化 非血流动力学作用 滤过膜通透性 ECM合成 降解 损伤足C肾小球硬化 Ang 醛固酮细胞增殖、促纤维化。5.阻断或降低RAAS的活性成为延缓多种肾脏疾病进程的重要的手段。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,ACEI同时作用于RAS和KKS系统发挥双系统保护作用,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎, ACEI的诸多有益作用是由Ang-(1-7)和 缓激肽（BK）介导的 ACEI 抑制ACE后： 减少Ang的生成；提高Ang-(1-7)水平 ( 作用于RAS系统） 减少缓激肽的降解，提高缓激肽的水平 （作用于KKS系统） ACEI抑制RAS系统，激活KKS系统， 其在降低血压、保护靶器官的作用中 起着同等重要的作用 ACE-I对实验动物心肌重构和生存的有益影响优于ARB,第三节 慢性肾小球肾炎,总结,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,ACEI或ARB：降低血压、减少蛋白尿和延缓肾功能恶化 机制：血液动力学效应和非血液动力学效应 1. 血液动力学效应是指改善肾小球内高压、高灌注、高滤过 间接改善肾小球内“三高” 直接降低肾小球内“三高” 2. 非血液动力学效应包括： 改善肾小球滤过膜通透性，减少尿蛋白排泄 保护肾小球足细胞 减少肾小球内ECM蓄积，延缓肾小球硬化。,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,使用ACEI应注意：1. 注意副作用：咳嗽、血钾增高，血肌酐增高2. 避免血容量不足3. 肾功能：血肌酐264umol/L（3mg/dl）慎用4. 双侧肾动脉狭窄、孕妇、哺乳期妇女禁用5. 避免使用保钾利尿剂6. 低盐饮食7. 可与ARB、CCB、排钾利尿剂等合用8. 注意出现血管神经性水肿、过敏反应等。,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,（四）糖皮质激素和细胞毒药物的应用： 1. 一般不用激素 2. 肾功正常、病理类型轻、尿蛋白较多可使用激素 （五）抗凝、抗血小板聚集治疗：（六）他汀类药物：（七）对症：（八）避免加重肾损害的因素：,第三节 慢性肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,第三节 慢性肾小球肾炎,七、预后 1. 病变缓慢进展，最终发展至慢性肾衰竭。 2. 病变进展速度与病理类型有关 3. 与治疗是否恰当、有无恶化因素有关。,第三节 慢性肾小球肾炎,1、慢性肾小球肾炎的病因、发病机制；2、慢性肾小球肾炎的病理类型；3、慢性肾小球肾炎的临床表现；4、慢性肾小球肾炎的诊断及鉴别诊断；5、慢性肾小球肾炎的治疗目的， ACEI、ARB作用机制及加重肾损害的因素； 慢性肾小球肾炎的预后。,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,参考文献,程叙扬，赵明辉，李晓文，等.慢性肾小球肾炎患者恶性高血压的临床特点和预后.中华肾脏病杂志，2004,20:79-82周福德，刘玉春，李晓玫，等.以肾脏受累为主要表现的恶性高血压临床病理分析.中华内科杂志，2001,40:165-168.邹万忠.肾活检病理性.北京：北京大学医学出版社，2006,57-88./link?url=GBh4wlH3CCtPQ2xLU0pjD84VGUcRihAQsXR7RWvM7npsHWMtu25CqxswFQSgzT5ap4SsxLupFYyyGYnt-vzU6a/link?url=kYG1KaMkQOgs4sqgkqaN75uL0nlUUQGb6oKU3RXwAdjC9sZyi154DT278k1NYX_l,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,泌尿系统疾病 第三章 肾小球肾炎,复 习,1急性肾小球肾炎临床特点及诊断要点 起病方式，好发年龄，典型表现，自限性，并发症诊断： 链球菌感染后13周发生血尿、蛋白尿、水肿、高血压，伴或不伴肾功能损害， 应怀疑急性肾炎。 血清C3的动态变化 临床表现欠典型，GFR进行性下降或 病情于2个月未见全面好转 者应及时作肾活检以明确诊断。 病理类型为毛细 血管内增生性肾炎。,复 习,2. 急进性肾小球肾炎的诊断依据和病理特点凡急性肾炎综合征伴肾功能急骤恶化，无论是否已达到少尿性急性肾衰竭，应怀疑本病并及时行肾活检。 病理证实为新月体肾小球肾炎，根据临床和实验室检查能除外系统性疾病，诊断即可成立。 病理诊断需强调：新出现的新月体为闭塞肾小球50%以上的大新月体，伴大新月体的肾小球数须全部肾小球的50%。 需除外系统性疾病3.慢性肾小球肾炎的临床表现、诊断及鉴别诊断,练 习,1慢性肾炎的临床表现中哪一项是错误的（D）A起病缓慢B可有不同程度的蛋白尿、血尿、水肿、高血压等表现C可因感染等原因诱发急性发作D均由急性肾炎演变而来E病情迁延2关于慢性肾炎哪项是正确的 （B）A病理类型与临床表现平行