主动脉夹层动脉瘤术前监测与护理

Template Edition 002Harvey Balls,主动脉夹层动脉瘤 术前监测及护理,心外ICU 李梦娜,心外ICU 李梦娜,心外ICU 李梦娜,Aortic Dissection，简称AD,一句“加油”，成了海曼留在人世间的最后一句话！,世界三大扣球手之一,马凡氏综合征主动脉夹层破裂,911事件 VS 主动脉夹层,相当于每隔一周发生一起911事件,超过2500,每年威胁着几万美国人,最具危险性及致命性的主动脉疾病之一,86%的急性、亚急性主动脉夹层动脉瘤患者的死因为主动脉破裂,2014-7-16至2015-2-5，我科共收治33例，约占我科病人总数的10%,58%DeBakey型,主动脉夹层（DeBakey型）高血压病1级（极高危组）,患者,李某某，男，41岁主诉胸痛4天于2015-1-6入院,入院时情况,2015年1月2日9时许,无明显诱因下突发胸前区疼痛不适、疼痛持续发作，呈撕裂样，放射到左肩部、背部及上腹部,伴胸闷、心悸及大汗淋漓。,入院诊断,定义、病因、分型、辅助检查、手术治疗,临床表现,了解,熟悉,术前监测及护理要点,掌握,学习目标-主动脉夹层动脉瘤,第一部分,第二部分,第三部分,1 了解,定义、病因、分型、辅助检查、手术治疗,（一）正常主动脉解剖,降主动脉,（二）定义,主动脉夹层动脉瘤（Aortic Dissection，简称AD）：是指主动脉腔内血液通过内膜的破口进入主动脉壁中膜,使中膜分离并可沿主动脉环状或纵轴扩展,以致形成主动脉管壁的分离状态。,假腔,真腔,内膜破口,（三）病因,内因,遗传性疾病、先天性心血管畸形,特发性主动脉中层退行性变,中层囊性坏死或囊性病变,平滑肌细胞的丢失,主动脉粥样硬化,怀孕、吸毒等,高血压75%以上,损伤,外因,主动脉壁中层结构的异常,（四）分型,原发破口位于升主动脉或主动脉弓部,（四）分型,原发破口位于升主动脉,（四）分型,原发破口位于左锁骨下动脉开口远端,（四）分型,累及升主动脉，无论远端范围如何,（四）分型,累及胸主动脉和腹主动脉,（五）辅助检查,01,心电图,02,胸部X线平片,磁共振,04,彩超,03,扫描,05,（六）手术治疗,尽早 接受手术治疗,（六）手术治疗-常见手术方式,1.主动脉根部置换术（Bentall术）2.全弓置换+象鼻手术,第一部分,第二部分,第三部分,2 熟悉,临床表现疼痛、主动脉瓣返流、缺血及压迫症状、出血症状,（一）疼痛,升主动脉,心前区,主动脉弓,颌颈前胸部,胸主动脉,肩胛骨区和背部,腹主动脉,腰背部,（一）疼痛,如气促、心悸、胸闷、咯粉红色泡沫痰、不能平卧等,左心功能不全表现,（二）主动脉瓣返流,（三）缺血及压迫症状,（四）出血症状,一旦出现出血症状，便高度怀疑发生了主动脉夹层破裂的可能。,小结： 临床表现,3.主动脉瓣返流,升主动脉,心前区,主动脉弓,颌、颈前胸部,胸主动脉,肩胛骨区和背部,腹主动脉,腰背部,1.疼痛,腹膜后血肿,大量胸腔积血,急性心包填塞,纵隔血肿,2.出血症状,4.缺血及压迫症状,一场生与死的较量,我们该如何护理？,第一部分,第二部分,第三部分,3 掌握,术前的监测及护理要点用药护理、其他系统监测、生活护理、心理护理,课前思考题,1.在病房，我们把患者放在离护士站（ ）的床位？ A.近 B.远 2.在护理患者时，我们应该（ ）咳嗽咳痰？ A.尽量鼓励患者 B.指导患者避免用力3.在护理患者时，我们是否要勤翻身拍背（ ）？ A.是 B.否,对于一般心脏病患者,（一）用药护理,3.控制心率,2.控制血压,1.镇静镇痛,3.控制心率,2.控制血压,1.镇静镇痛,（一）用药护理,（一）用药护理-镇静镇痛,01,03,评估疼痛的位置、性质、持续时间、诱因,指导病人放松的技巧,遵医嘱使用镇静镇痛药物,02,常用药物：阿普唑仑 咪达唑仑（力月西）芬太尼右美托咪定,（一）用药护理-镇静镇痛,力月西1mg，iv,右美托咪定400g+5%GS50ml，ivpump，3ml/h,芬太尼2.5mg50ml，ivpump，2ml/h,+,患者：李某某位置：胸前区疼痛不适,放射到左肩部、背部及上腹部性质：呈撕裂样持续时间：疼痛持续发作，从2015年1月2日至1月6日入院诱因：无明显诱因下突发,（一）用药护理-镇静镇痛,效果:患者自觉疼痛缓解，昏昏欲睡，但呼之能应,长时间的高血压，易导致血管破裂（尤其是存在夹层破口时）,（一）用药护理,3.控制心率,2.控制血压,1.镇静镇痛,当双侧肢体血压不一致时，以测得血压高的肢体血压为临床用药的标准，必要时测量四肢血压。,无创血压监测,有创血压监测,（一）用药护理-控制血压,硝普钠（血管扩张剂）,亚宁定（受体阻滞剂）,佩尔（钙通道阻滞剂）,使收缩压控制在100120mmHg平均压控制在6070mmHg为宜,（一）用药护理,血压的大起大落易造成血管壁弹性下降使得血管破裂风险加大,（一）用药护理,3.控制心率,2.控制血压,1.镇静镇痛,若用量很小，可降低药物配置的浓度，保证单位时间内有一定药液量进入,现配现用硝普钠、佩尔需避光,eg.硝普钠100mg+5%GS50ml 0.5ml/h,硝普钠50mg+5%GS50ml 1ml/h,（一）用药护理控制血压,设立专用通路微量调节,（一）用药护理控制血压,减压后开放通道无缝连接,更换药物要及时切忌等药物完全用完才予更换,eg.亚宁定5ml/h,亚宁定5ml/h,（一）用药护理控制血压,药物的选择配制药物使用及调节药物更换药物联合用药，以镇静镇痛药物辅助,（一）用药护理-控制血压（小结）,3.控制心率,2.控制血压,1.镇静镇痛,血流对血管的冲击力,夹层向远处延伸,常用的药物艾司洛尔（抗快速心率失常药）,控制心率在6070次/分,（一）用药护理-控制心率,3.控制心率,2.控制血压,1.镇静镇痛,（一）用药护理,患者主诉疼痛，烦躁力月西1mg，iv继续予右美托咪定、芬太尼及亚宁定ivpump,加用硝普钠，ivpump，0.5ml起用，逐渐加量,硝普钠用量已加至8ml/h；加用佩尔，ivpump，2ml/h起用，逐渐加量,硝普钠3ml/h；佩尔15ml/h；加用艾司洛尔，ivpump，5ml/h,右美托咪定4ml/h;芬太尼2ml/h;亚宁定4ml/h;硝普钠3ml/h;佩尔15ml/h;艾司洛尔10ml/h。,（二）其他监测及护理,血流动力学指标四肢动脉搏动皮温,（二）其他监测及护理-组织灌注情况,定期查血气分析及时纠正内环境紊乱,酸碱平衡失调（呼吸性/代谢性）电解质紊乱,内环境,（二）其他监测及护理-内环境,每 1h 观察尿量、颜色、性状24小时出入量，及时调整输入液量,肾动脉髂总动脉,肾血流量下降，尿量减少，甚至出现血尿,（二）其他监测及护理-泌尿系统,密切观察患者的肢体活动及反射、意识、瞳孔、生命体征，及时报告医生,营养中枢神经系统的动脉,肢体麻木无力、感觉异常、反射消失、偏瘫或截瘫、神经错乱、昏迷等,（二）其他监测及护理-神经系统,（三）生活护理,避免声音、光线及温度等的刺激,（三）生活护理环境,（三）生活护理减少刺激,绝对卧床休息避免过多的活动避免用力咳嗽保持大便通畅,翻身时，动作轻柔，指导患者不要用力禁止拍背集中护理操作,指导患者,护士,（四）心理护理,对患者,讲解疾病的相关知识及其危险因素，取得患者的配合,安慰患者，减少患者的忧虑,做好解释和安慰,鼓励患者，配合治疗,对家属,01,02,01,02,（四）心理护理,1.在ICU，我们把患者放在离护士站（ ）的床位？ A.近 B.远 2.在护理患者时，我们应该（ ）咳嗽咳痰？ A.尽量鼓励患者 B.指导患者避免用力3.在护理患者时，我们是否要勤翻身拍背（ ）？ A.是 B.否,课后思考题,关于主动脉夹层动脉瘤的患者,总结,监测与护理,1.用药护理（镇静镇痛、控制 血压、控制心率）2.其他系统的监测3.生活护理4.心理护理,临床表现,1.疼痛2.主动脉瓣返流3.缺血及压迫症状4.,病因,分型,Debakey分型： 型、 型、型Stanford分型：A型、B型,定义,是指主动脉腔内血液通过内膜的破口进入主动脉壁中膜,使中膜分离并可沿主动脉环状或纵轴扩展,以致形成主动脉管壁的分离状态。,内因：主动脉壁中层结构的异常外因：高血压、损伤,参考文献,1王燕清，吕果梅.主动脉夹层患者的术前护理体会