风湿病概要与类风湿关节炎am

风湿病概要与类风湿关节炎,南方医科大学第二临床学院内科教研室（风湿免疫内科）珠江医院风湿免疫科于清宏2014年5月29日AM,Human Life,Life could be defined as a sexually transmitted disease with 100 % of mortality. Our goal is to alleviate disease burden, postpone death and ensure good life quality in terms of physical and mental health.,共同的起源,大爆炸,第一颗恒星,地球,细菌,多细胞,人猿分离,使用火,现代人,走出非洲,137亿,133亿,45亿,38亿,10亿,600万,300万,15万,6万,宇宙的形成生命的形成生命的进化共同的祖先,NASAs Wilkinson Microwave Anisotropy Probe (WMAP) satelliteLaunched in 2001, WMAP detects light from the big bang, The universe is 13.7 billion years oldFirst stars emerged about 400 million years after the big bang,启示和思考,共同起源：宇宙的形成、生命的形成、生命的进化、共同的祖先；生命的过程：基因与遗传、体细胞突变、代谢与衰老；疾病过程：损伤、炎症、修复、纤维化、凋亡、结疤；共同通道；应对思考：人类基因组、改善病程、环境及生活习惯，最高目标：恢复病人的健康；发现、发明、创新：医生加学者。,遗传，非可控性炎症与自身免疫性疾病,人类所有疾病（2,035类，18,000余种）都与基因直接或者间接有关, 单基因病：多指，白化病，早老症； 多基因病： 高血压， 冠心病，肿瘤， 糖尿病，哮喘，骨质疏松症，类风湿关节炎，强直性脊柱炎，系统性红斑狼疮等； 获得性基因病：病原微生物基因入侵 宿主基因。,中国人的一天, 2.5 万对新人结婚 5.2 万婴儿出生， 每30秒1个出生缺陷儿 2.2万死亡，1.3万死于非传染病 增加3,000个糖尿病，120个类风湿关节炎，100个强直性脊柱炎，20个系统性红斑狼疮 2,000人死于心脑血管疾病，800人死于肿瘤 2人死于煤矿爆炸，6人死于火灾，数百人死于交通事故 192 HIV 感染， 265 自杀 一亿人流动,风湿(rheuma)：关节及其周围软组织不明原因的慢性疼痛。风湿病(rheumatic diseases) ：一大类病因各不相同但共同点为累及关节 及周围软组织, 部分患者可出现关节致残和/或内脏损害的一组疾病。风湿病学(rheumatology) ：是研究风湿病的一个医学分支, 是按系统、器官分类的一个新兴内科专业; 是以免疫学为基础的临床学科。关节炎(arthritis) ：由炎症、感染、创伤或其他因素所致的关节滑膜、软骨和软骨下骨的炎性病变,其主要特征为关节红、肿、热、痛和功能障碍。,风湿病概念rheumatic diseases,结缔组织病 骨关节炎 骨质疏松 脊柱关节病 感染性风湿病 代谢性风湿病 风湿寒性关节痛,现代风湿病,中医,弥漫性结缔组织病：SLE、RA、SS、SSc PM/DM、MCTD、血管炎共同特点：1、慢性反复发作，活动与缓解交替2、发热3、关节痛4、多脏器损害5、自身抗体,概 念,对风湿病学的认识,感 染 - 淋球菌性关节炎，莱姆病等代 谢 - 痛风等内分泌 - 肢端肥大，甲旁亢遗传性 - 粘多糖病等退行性 - 骨关节病等肿 瘤 - 多发性骨髓瘤等环 境 - 大骨节病等自身免疫 - RA，SLE，SSc，SS等神经或功能性 - 纤维肌痛，肌病等其 它 - 血友病，原发性淀粉样变等,病因,对风湿病学的认识,分类,1、 弥漫性结缔组织病 2、 与脊柱炎相关的关节炎 3、 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4、 感染所致风湿综合征 5、 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6、 肿瘤 7、 神经血管疾病 8、 骨及软骨疾病 9、 关节外疾病10、 其它有关节表现的疾病,对风湿病学的认识,分类,1、 弥漫性结缔组织病 2、 与脊柱炎相关的关节炎 3、 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4、 感染所致风湿综合征 5、 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6、 肿瘤 7、 神经血管疾病 8、 骨及软骨疾病 9、 关节外疾病10、 其它有关节表现的疾病,对风湿病学的认识,分类,1、 弥漫性结缔组织病 2、 与脊柱炎相关的关节炎 3、 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4、 感染所致风湿综合征 5、 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6、 肿瘤 7、 神经血管疾病 8、 骨及软骨疾病 9、 关节外疾病10、 其它有关节表现的疾病,对风湿病学的认识,分类,1、 弥漫性结缔组织病 2、 与脊柱炎相关的关节炎 3、 骨关节炎（骨关节病，退行性关节病） 4、 感染所致风湿综合征 5、 伴有风湿疾病的代谢性或内分泌疾病 6、 肿瘤 7、 神经血管疾病 8、 骨及软骨疾病 9、 关节外疾病10、 其它有关节表现的疾病,对风湿病学的认识,对风湿病学的认识,诊断,发热待查、多系统损害、诊断困难者须除外风湿病正确认识风湿病诊断（分类）标准,蛋白尿血尿脓尿,复杂的症状学易误诊的风湿病,血细胞减少白细胞减少溶贫,抽搐癫痫昏迷,腹痛腹泻黄疸,胸闷胸痛心悸,皮肤瘀点白细胞少血小板少,肺间质纤维化肺部感染,19,风湿免疫和内科疑难病,风湿免疫病,风湿免疫相关,31次全院内科会诊,其他36.6%,类风湿关节炎误治现象普遍,39%,刘栩, 栗占国等. 中华风湿病学杂志 2008; 12(9): 637.,17%,44%,规范应用DMARDs,未用过DMARDs,未规范用过DMARDs,21,导致肢体残疾的主要疾病构成 第二次全国残疾人抽样调查（2006年）,1. 脑性瘫痪，2. 发育畸形，3. 侏儒症，4. 先天性疾病，5. 脊髓灰质炎，6. 脑血管疾病，7. 周围血管病，8. 肿瘤，9. 关节病，10. 地方病，11. 脊髓疾病，12. 工伤，13. 交通事故，14. 脊髓损伤，15. 脑外伤， 16. 其他外伤，17. 结核性感染，18. 化脓性感染，19. 中毒，20. 其他，21. 原因不明,类风湿关节炎致残 79.4%,百分率%,21,全国三十一个省，覆盖13亿人口，抽出734个县(市、区)，设计样本量260万，全国人口的2,脑血管病,22,风湿免疫病的诊断思路,1. 临床表现及体征为主 多系统受累的全身表现 （发热等） 特征性体征（蝶形红斑，对称性多关节炎，痛风石， 银屑病，Gottrons 等）2. 辅助检查为辅 自身抗体阳性（CCP抗体, a胞衬蛋白抗体。 AnuA抗 体, Sm抗体, mDNA抗体) 血像，尿常规等3. 不典型病例 早期, UCTD, SS-SLE, UA4 . 重症和特殊类型病例 Rhupus, RS3PE, NPSLE, APS等 5. 正确运用诊断标准,23,1980s,1990s,2000s,2010s,1979年PM/DM分类标准1986年SS 分类标准1987年RA 分类标准,1996年APS分类标准1997年SLE分类标准,2002年SS 分类标准 2009年SLE分类标准2010年RA分类标准,2012年SS 分类标准2012年风湿性多肌痛 分类标准2012年血管炎 分类标准2012年IgG4相关性疾病 分类标准2012年ERA 分类标准2013年硬皮病分类标准,24,风湿免疫病治疗的理念和方法,缓 解,理念和策略,药物和方法,多种传统DMARDs 生物制剂(Bio- DMARDs) 免疫 激素 其他治疗： NSAIDs 植物药 免疫净化,早期 积极（aggressive） 个体化 专家共识 诊治指南,控制病情完全缓解 生活质量改善,常见风湿病临床特征举例,诊断,系统性红斑狼疮(SLE)-复杂性，多样性，累及血液、神经、肾脏、 胃肠、呼吸、皮肤等 干燥综合征(SS)-肺间质变、周期性麻痹、肾小管酸中毒、血球蛋 白升高、腮腺肿大、猖獗龋齿 类风湿关节炎(RA)-风湿热，骨关节炎 痛风(GOUT)-感染，类风湿关节炎 血清阴性脊柱关节病(SpA)-骨结核，Reiters综合征，牛皮癣关 节炎，幼年特发性关节炎 血管炎-杂音，血管造影，活检 血栓（栓塞）-抗磷脂抗体综合征（APS）,对风湿病学的认识,诊断,详细病史询问 - 关节痛部位，性质，伴随症状、年龄全面体格检查 - 雷诺现象，骨擦音、痛风石，眼炎各种免疫学检查，尤其自身抗体 - ANA，抗ENA抗体，aCl，ANCA，RF等,中国各种风湿病人达1亿 RA - 0.34% AS - 0.26% SLE - 0.07% SS - 0.33% - 0.77% OA - 10.6% 16-30岁 14.8% 31-40岁 29.1% 41-50岁 95.9% 60岁中国：风湿病专科医师不足4千人,对风湿病学的认识,发病率,靶器官病变 病名 炎症性 非炎症性 OA 软骨退变 RA 滑膜炎 AS 附着点炎 SLE 小血管炎 PM/DM 肌炎 SS 外分泌腺炎 SSC 皮下纤维组织增生,风湿病的病理特点,临床标志性体征,SLE 蝶形红斑 手指虫蚀样红斑RA 指、趾畸形：梭形肿胀、尺侧偏斜、鹅颈畸形AS 脊柱强直、足跟痛、髋关节病变PSS 口干、眼干、猖獗龋齿SSC 皮肤硬化、raynaud现象、口周放射状条纹OA heberden、bouchard结节、蛇形手、O型腿PM 近端肌群疼痛、无力、举臂及蹲起困难DM 眶周紫红色水肿性红斑、V字征、披肩征、 gottron征AOSD 高热伴发猩红热样皮疹,TA 一侧无脉、上下肢压差加大、血管杂音WG 鼻咽及其他部位肉芽肿GOUT 第一跖趾关节发作性红肿热痛、痛风结节PAN 沿动脉血管分布的皮下结节GCA 颞浅动脉暴胀、疼痛，视力障碍，咀嚼暂停 BD 口腔、外阴溃疡、眼炎、皮肤针刺反应阳性 RP 耳鼻软骨肿胀畸形、鞍鼻PsA 银屑病皮疹、指甲改变、腊肠指（趾）关节炎MCTD 污秽面容、Raynaud现象、手指及手背肿,临床标志性体征,免疫学标志性抗体,SLE 抗sm抗体、抗ds-DNA抗体、核小体抗体RA 抗ccp抗体、AKA、APFAS HLA-B27（非抗体）SSC SCL-70 CENP-BPM/DM Jo-1MCTD U1RNP抗体PSS SSA SSB血管炎 ANCA,影像学改变,RA: 虫蚀样骨侵蚀AS： 骶髂关节炎 脊柱竹节样变DM ： 皮下钙化OA 关节面增生、硬化GOUT 骨质穿凿样改变,风湿免疫科,骨科,皮肤科,眼科,耳鼻喉科,口腔科,呼吸内科,心内科,消化内科,肾内科,神经内科,血液科,妇产科,残疾 Disability痛苦 Discomfort死亡 Death经济损失 Dollar lost药物中毒 Drug toxicity,风湿病的危害,（一）弥漫性结缔组织病,类风湿性关节炎 RA （RF 抗CCP抗体）系统性红斑狼疮 SLE （ds-DNA Sm 核小体）干燥综合症 SS （SSA Ro52 SSB）多发性肌炎/皮肌炎PM/DM （Jo-1）硬皮病 SSc （SCL-70）血管炎 （ANCA）抗磷脂抗体综合症 APS (ACL)混和结缔组织病 MCTD （u1-RNP）,弥漫结缔组织病的特点,1、病因不清的自身免疫病：与遗传及感染相关2、病理：血管和结缔组织慢性炎症3、临床表现：异质性疾病，轻重、类型、治疗反应均不 同累及多器官、多系统 。4、治疗：对糖皮质激素有一定的反应； 5 病程：大多呈慢性，反复发作，进行性病程，晚期累及多个器官损害造成医疗中许多难点，终致残疾或死亡。早期诊断早期治疗使患者得到良好的预后。,（二）血清阴性脊柱关节病,主要病种有强直性脊柱炎（AS）反应性关节炎:Reiters 综合征银屑病性关节炎炎症肠病性关节炎未分化脊柱关节病,（三）骨关节炎,继发性原发性,（四）感染所致风湿性综合征,直接性如：细菌、病毒、真菌、寄生虫螺旋体等病原生物直接侵袭关节引起的关节炎间接性如：风湿热、结核性关节炎等,（五）伴有风湿性疾病的代谢和内分泌病,代表病种有：痛风糖尿病性关节病肢端肥大症,（六） 肿瘤性风湿病原发于骨关节，如滑膜瘤、滑膜肉瘤、多发性骨髓瘤等骨转移性恶性肿瘤（七） 神经血管病性风湿病神经性关节病压迫性神经病变雷诺氏病等,（八）骨与软骨病变,骨质疏松症骨软化病增生性骨关节病特发性弥漫性骨肥厚畸形性骨炎缺血性骨坏死肋软骨炎等。,（九）关节外疾病,滑囊炎、肌腱炎椎间盘病变特发性腰痛纤维织炎等,（十）其他有关节症状的疾病,复发性风湿病间歇性关节积液药物致风湿综合征等。,临床中最为常见的风湿性疾病 弥漫性结缔组织病： RA/SLE/SS/SSc/PM/MCTD 血清阴性脊柱关节病:AS/ReA/PsA 骨关节炎:OA 晶体性关节炎:Gout,脊柱关节炎,强直性脊柱炎 AS银屑病性关节炎 PA反应性关节炎 ReA HLA-B27,骨关节炎,手骨关节炎膝关节骨关节炎髋关节骨关节炎,内分泌代谢性风湿病,痛风性关节炎假性痛风(伪痛风)磷灰石沉积症,风湿病与关节炎/关节痛,痛的部位：RA. OA. AS.,RA,AS,OA, 200万，美国。 2030, 20%, 700万 OA。 65, x-ray OA。 45, 男性多于女性。,National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases,关节炎数据,9,500 死亡 750,000 住院 800万活动受限 3600万急诊4900万就医诊断关节炎510亿美元医疗费 860亿美元总损失,关节炎数据,The Center of Disease Control reports,关节炎数据,类风湿关节炎Rheumatoid Arthritis,The Painters Family,Jacob Jordaens1593-1678,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,概述,对称性、周围性、进行性、侵袭性、多关节慢性自身免疫性疾病。病程：持续、反复发作过程。病理：滑膜炎及血管炎患病率：0.32%0.36%高发人群：3550岁，男:女 1:3,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,病因与发病机制,一、感染因子 分枝杆菌、肠道细菌、EB病毒等和RA发病有关二、遗传倾向 HLADR4的人群发生RA的相对危险性较正常人群高34倍。 提示DR4分子是本病易感的遗传基础。三、免疫紊乱 T、B淋巴细胞 巨噬样滑膜细胞与成纤维样滑膜细胞 细胞因子,感染（抗原、超抗原）,环境因素,细胞凋亡,内分泌,遗传（HLA-DR4TCR）,自身免疫反应1. 自身抗原识别2. T细胞3. B 细胞,RA病因,B细胞,IL1 促进花生四烯酸代谢、激活胶原酶和破骨细胞TNF 直接参与炎症过程r干扰素和IL2 促进巨噬细胞的增殖 IL2 促进淋巴细胞的增殖,病因与发病机制,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,RA分子病理模式图,起病,免疫反应,炎症反应,破坏,抑制糖蛋白合成 (IL-1),骨重吸收 (IL-1),类风湿血管翳,中性粒细胞粘附和激活 (GM-CSF, IL-8, TNF-, TGF-),血管损伤;免疫细胞和血浆的流入,滑膜细胞过度增生,正常滑膜,软骨,关节囊,骨,滑膜细胞分泌胶原酶和PGE2 (IL-1和TNF-诱导),M, macrophage; T, T lymphocyte; B, B lymphocyte; P, plasma cell; IL, interleukin; TNF-, tumor necrosis factor-alpha; TGF-, transforming growth factor-beta; C, complement; GM-CSF, granulocyte-macrophage colony-stimulating factor; RF, rheumatoid factor; PGE2, prostaglandin E 2.,Adapted from ODell JR. Rheumatoid arthritis. Goldman L , Ausiello D, eds. In:Cecil Textbook of Medicine. 22nd ed. Philadelphia, PA: W.B. Saunders; 2004:1644-1653.,病理改变,肉眼所见RA增生滑膜,类风湿结节,RA滑膜血管翳,RA滑膜血管翳,显微镜下滑膜组织,正常滑膜,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,关节表现 关节外表现 晨僵 类风湿结节 痛与压痛 类风湿血管炎 关节肿胀 肺脏改变 关节畸形 心脏受累 关节功能障碍 肾脏受累 神经及血液系统,临床表现,1、晨僵2、关节疼痛、压痛3、关节肿胀4、关节畸形5、关节功能障碍,临床表现-关节病变,关节表现,关节功能障碍分级级：能照常进行日常生活和各项工作。极：可进性一般的日常生活和某种职业工 作，但对参与其它项目活动受限。级：可进性一般的日常生活，但对参与某种 职业工作或与其它项目活动受限。级：日常生活的自理和参与工作的能力均受限。,手指梭形肿胀,掌指关节肿胀及指间肌萎缩,指关节天鹅颈样畸形,掌指关节脱位及X线改变,指关节纽扣花样畸形,指关节尺偏畸形,掌指及指间关节脱位畸形,足趾关节脱位畸形,皮肤：血管炎、类风湿结节眼部改变：巩膜炎胃肠道： 上腹不适、胃痛、恶心、纳差、黑粪肾 脏 ： 少见，多为抗风湿药物引起的肾损害神经系统：脊髓受压、周围神经病变血液系统：小细胞低色素性贫血 Felty综和征 ：类风湿关节炎者伴有脾大、中性 粒细胞减少，有的甚至有贫血和血小板少干燥综合征：30%40%合并干燥综合征,关节外表现,类风湿结节,类风湿结节,RA巩膜炎,RA巩膜软化,RA巩膜软化,RA下肢血管炎,RA肺部结节,RA巩膜穿孔,RA类风湿结节,RA指端血管炎,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,血常规 有轻中度贫血、疾病活动时血小板可升高血沉 疾病活动时升高，无特异性类风湿因子（RF） 70的RA阳性 特异性不高 可出现于其它结缔组织病 某些感染性疾病如肝炎、结核、肿瘤等 5的正常人，10%以上老年人 RF 阳性不一定是RA，RF阴性亦不能否定RA,辅助检查,类风湿关节炎的主要自身抗体 RF ( 类风湿因子) APF (抗核周因子) AKA (抗角蛋白抗体) AFA （抗聚角蛋白微丝蛋白抗体） 抗CCP（环瓜氨酸肽）意义：用于类风湿关节炎的早期诊断,辅助检查,关节X线检查 ： 期 可见关节周围软组织的肿胀阴影,关节端的骨质疏松 期 关节间隙因软骨的破坏而变得狭窄 期 关节面出现虫凿样破坏性改变 期 出现关节半脱位和关节破坏后的纤维性和骨性强直,辅助检查,类风湿关节炎血清及细胞学检查,RA骨质破坏,RA早期骨质囊性改变,RA晚期骨质改变,RA晚期骨质破坏及关节脱位,CT：可以显示在X线片上看不出的骨破坏MRI：可以显示关节软组织早期病变超声：滑膜病变类风湿结节的活检： 典型的病理改变有助于本病的诊断,辅助检查,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,1987年美国风湿病学会晨僵持续1小时（6周）有三个或三个以上关节关节肿胀（6周）腕、掌指和近端指间关节肿（6周)对称性关节肿（6周）有皮下结节X线改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）类风湿因子阳性符合4项者即可诊断,诊断标准,类风湿关节炎2009年标准,ACR2009最新诊断标准,由ACR与EULAR联合提出；分为四个部分。,第一部分,ACR2009最新诊断标准,第二部分,第三部分,ACR2009最新诊断标准,第四部分,以上四项累计最高评分6分或以上则可以诊断RA。,强直性脊柱炎 青年男性多见 主要侵犯骶髂关节及脊柱 外周关节受累多以下肢不对称关节受累为主 90%95%患者 HLAB27阳性 类风湿因子阴性 骶髂关节及脊柱的X线改变对诊断极有帮助,鉴别诊断,银屑病关节炎 多发生皮肤银屑病变 30%50%的患者表现为对称性多关节炎 累及远端指关节处更明显，且表现为该关节的附 着端炎和手指炎 同时有骶髂关节炎及脊柱炎 类风湿因子阴性,鉴别诊断,骨关节炎发病年龄多在50岁以上主要累及膝、脊柱等负重关节骨关节炎通常无游走性疼痛大多数患者血沉正常类风湿因子阴性或低滴度阳性X线示关节间隙狭窄、关节边缘呈唇样增生或骨疣形成,鉴别诊断,风湿性关节炎是风湿热的临床表现之一，多见于青少年其关节炎的特点为四肢大关节游走性肿痛，很少出现关节畸形关节外症状包括发热、咽痛、心脏炎、皮下结节、环性红斑等血清抗链球菌溶血素O滴度升高，RF阴性,鉴别诊断,概述 病因与发病机制 病理 临床表现 实验室和其他检查 诊断和鉴别诊断 治疗,1.病人教育2.早期治疗3.联合用药4.方案个体化5.功能活动,治疗原则,Target control迅速给予NSAIDs缓解疼痛和炎症尽早使用DMARDs，以减少或延缓骨破坏防止关节破坏，保护关节功能，最大限度的提高患者的生活质量，是最高目标,治疗原则,非甾体类抗炎药：传统NSAIDs、倾向性COX-2抑制剂、 选择性抑制剂 改变病情抗风湿药：柳氮磺胺吡啶 、羟氯喹、甲氨蝶呤等 环磷酰胺、来氟米特等 糖皮质激素 免疫及生物治疗 1.靶分子免疫治疗 (HLA、TCR疫苗及基因治疗) 2.免疫净化疗法（血浆置换、免疫吸附） 3.外周血干细胞抑制植物药外科手术治疗,治疗,机制：环氧化酶抑制剂具有 退热、止痛、抗炎、消肿 作用不良反应：胃肠反应、外周血细胞减少、出血、肾、肝损害、哮喘等选择性COX-2抑制剂与传统NSAIDs比，能明显减少胃肠道不良反应避免两种或两种以上NSAIDs同时服用对症治疗不能更改病程和预防关节破坏,非甾体抗炎药（NSAIDs）,糖皮质激素,抗炎 迅速减轻关节肿痛，不能阻止病情进展。适应证.改善生活质量（小剂量泼尼松每日10-15mg）.严重血管炎.高热、大量关节腔或心包积液等桥梁 可作为DMARDs起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施重视副作用 须纠正单用激素的倾向，不能长期大量应用,较NSAIDs发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需16个月，故又称慢作用药(SAARD)目前控制RA的主要药物，有改善和延缓病情进展作用主要药物：甲氨蝶呤、柳氮黄吡啶、来氟米特、羟氯喹、青霉胺、硫唑嘌呤、金制剂、植物药等,改变病情抗风湿药（DMARDs）,联合用药优于单一用药 MTX用于所有联合用药方案 MTX+SASP+羟氯喹、MTX+SASP、MTX+羟氯喹得到肯定 MTX+生物制剂联合前景可喜,DMARDs联合用药方案,DMARDs联合用药方案,MTX+柳氮磺吡啶MTX+羟氯喹（或氯喹）MTX+青霉胺MTX+金诺芬MTX+硫唑嘌呤MTX+植物药MTX+生物制剂,生物制剂,TNF抑制剂： Infliximab 英夫利西单抗（人/鼠嵌合抗TNF单抗） Adalimumab 阿达木单抗（人抗TNF单抗） Etamercept 依那西普（TNF受体与IgG-Fc区的融合蛋白）Il-1受体拮抗剂 阿达那白滞素抗CD20单抗 利妥昔单抗,植物制剂,青藤碱雷公藤 白芍总甙,手术治疗,腕管松解术 滑膜切除术 人工关节置换术 其他软组织手术 关节融合术,RS3PE复发性风湿症Felty综合征成人Still病Jaccoud综合征,常见特殊型类风湿关节炎,轻度滑膜增生，较多中性粒细胞浸润,病理,Therapeutic agent,Trade name,Mechanis m of action,Stage in development,Cytokine agent,nfliximab Remicade TNF- inhibitor FDA-approvedEtanercept Enbrel TNF- inhibitor FDA-approvedAdalimumab Humira TNF- inhibitor FDA-approvedAnakinra Kineret IL-1r antagonist FDA-approvedIL-1 TRAP - IL-1 inhibitor