望闻中医理论

第七章 四 诊,中医诊法,诊法是诊察疾病、收集病情资料的基本方法。中医诊法包括望、闻、问、切四种，简称“四诊”。,诊法的依据 整体观念,有诸内，必形诸外。 孟子告子下,第一节 望 诊,神色形态,狭义是指精神意识状态。,一、望神,广义是指生命活动的综合外在表现。,神，具体反映在人的神志、目光、面色、表情、言语、体态、动作、反应等。,“神” ？,通过望神应判断出五种情况:,（一）得神（有神）（二）少神（三）失神（无神 ）（四）假神（五）神志异常,(一）得 神,神志清楚，思维敏捷，言语清晰；目光明亮灵活，精彩内含；面色荣润含蓄，表 情自然；体态自如，动作灵活，反应灵敏。,（二）少 神,精神不振，思维 迟钝，不欲言语；目光呆滞；面色及表情异常；肢体倦怠，动作迟 缓，反应较慢。,（三）失 神,精神萎靡，昏昏欲睡， 声低断续；目暗睛迷；面色晦暗暴露，表情淡漠呆板；体态异常，被动体位，无应答或应答迟缓。 邪闭（神志昏迷；语无伦次，循衣摸床，撮空理线） 正衰（突然昏倒，目闭口张，手撒遗尿）,失神,（四）假 神,垂危病人出现精神暂时好转的假象阴不敛阳，以致虚阳浮越,病危假神-臌胀。癥积日久，精气衰竭，虚阳浮越。（肝硬变并发肝癌）,（五）神志异常,1.癫 痰阻心神,男子赖床3年不说话， 专家疑其患重度抑郁症,2.狂心火上亢、痰火扰心,3.痫风痰上扰,猝然昏仆两目上视口吐涎沫四肢抽动叫声如猪羊般,癫 痫,二、望面色,望色，是通过观察面部颜色和光泽，以了解病情的诊察方法。,（一）常色,常色的特征是光明润泽，涵蓄不露。光明润泽为色有神气，涵蓄不露为色有胃气。,常色又有主色、客色之分：,1.主色 是个体一生基本不变的面色，也称正色或本色。 主色具有种族特征，我国正常人的面色为黄红 隐隐，明润涵蓄。2.客色 是指随生活环境以及劳作等因素而相应变化的 面色，称为客色。人的面色随昼夜四时、气候等 变化，也会有所变化。,（二）病色,1.五色善恶 五色明润者为善； 五色枯槁晦暗者为恶。2.五色主病,总结：五色主病,（1）青色：主惊风、寒证、痛证、瘀血。（2）赤色：主热证（3）黄色：主虚证、湿证。 （4）白色：主虚证、寒证、失血证。 （5）黑色：主肾虚、寒证、瘀血和水饮。,(三)望色的注意事项,1知常达变，综合判断。 2整体为主，荣枯为要。 3排除干扰：情绪、光线 ,三、望形态,（一）望形体,1.强弱胖瘦 强 弱 胖 瘦2.体质差异 偏阴质 偏阳质 阴阳平和质,（二）望姿态,1.行2.坐3.卧4.站,四、望头颈肢体皮肤,（一）望头颈 1.口眼斜 单纯口眼斜：多为风邪中络。 口眼斜伴肢体障碍：多为风气内动，痰瘀闭阻。 2.瘿瘤颈前结喉两侧漫肿或结块，皮色不变，不 痛不溃，缠绵难消，随吞咽移动，为肝郁 气结痰凝或与地方水土有关。 3.瘰疬颈侧颌下耳后肿块如豆，累累如串珠， 皮色不变，不热不痛，难消难溃难敛，多 为肺肾阴虚，或气结痰凝。,瘰 疬 瘿瘤,(二)望肢体皮肤,1.丹毒-皮肤发赤，色如涂丹。 发于头面者，称为抱头火丹； 发于胸腹腰胯者，称为内发火丹； 发于下肢者，称为流火； 新生儿丹毒，称为赤游丹。,2.斑疹,斑：点大成片，平铺皮下， 摸之不碍手，压之不褪色。 阳斑-色深红或紫红，兼高热-温病热入营血 阴斑-色淡青或暗紫稀少，兼气虚-脾不统血疹：点小如粟，色红，高出皮肤，扪之碍手，压之褪色 麻疹-疹色桃红，形如麻粒。 风疹疹色淡红稀疏，时隐时现，搔痒，伴微热。 隐疹其疹时隐时显，肤痒，搔之则连片成大丘疹，色淡 红带白，不时举发。,3.湿疹,周身皮肤出现红斑，迅速形成肿胀、丘疹或水疱，继之水疱破裂，渗液，出现红色湿润之糜烂，以后干燥结痂，痂脱后留有痕迹，日久自行消退。多因风湿热留于肌肤所致。,4. 痈、疽、疔、疖,痈红肿高大，易溃易敛-热毒熏蒸疽漫肿无头，肤色不变，无热少痛，难消 难溃难敛-寒邪郁结，气血凝滞。疔形小如粟，根深，顶白而痛，或痒或 麻或木-为风邪火毒。疖浅表局限，形小而圆，红肿热痛不甚， 易消易溃易敛-热毒内盛,五、 望排出物,（一）痰 风痰-泡沫 寒痰-稀白 热痰-黄稠 燥痰-少、粘 湿痰-白、滑、多、易咯（二）大便 远血 近血（三）小便 尿血 尿石,六、望小儿食指络脉 此法始见于唐代王超水镜图诀，适用于三岁以下小儿。 三关分布 风关 部位：食指第一节（掌指横纹到第二节横纹）。 意义：邪气入络，病情轻浅。 气关 部位：食指第二节（二、三横纹间）。 意义：邪气入经，病较深重。 命关 部位：食指第三节（第三节横纹至指端）。 意义：邪气入脏，邪陷病危。 “透关射甲”：络脉直透风、气、命三关，直达指尖。主危重，预后不良。,七、望舌,舌苔,舌质,舌 象,望舌的原理,舌与脏腑经络关系密切,舌与精气血津液关系密切,舌面脏腑部位分属图,舌根-肾,舌中-脾胃,舌尖-心肺,舌边-肝胆,1.望舌色（1）淡红色 正常舌质 病位浅，病情轻，预后好。（2）淡白舌 较正常淡红舌浅淡或血色全无。主虚证、寒证。 舌质淡白瘦小：气血两虚。 舌质淡白、胖嫩或有齿痕：阳虚。,（一）望舌质,（3）红舌 较淡红舌色深，甚至呈鲜红色。多主热证。 舌质鲜红，伴黄苔：实热。 舌质红少苔或光红无苔：主阴虚火旺。 舌尖红：主心火上炎。 舌边红：主肝胆火旺。,（4）绛舌 较红舌颜色更深者，为绛舌。主病有外感内伤之分。 外感病舌绛有红点、芒刺：为热入营血。 内伤病舌红绛少苔或无苔，或有裂纹：主阴虚火旺。 舌绛少苔而津液较多：可主瘀血。,（5）紫舌 舌质色紫，主病有寒热之分。 舌绛紫而干枯少进：主热毒炽盛，邪热伤津。 舌淡紫湿润：主阴寒内盛。,（6）青舌 舌色如“青筋”，为青舌。主寒凝或瘀血。 全舌青色湿润：主阴寒内盛。 舌边青紫有瘀斑：为肝郁血瘀。 舌尖青有瘀点：为心血瘀阻。,2望舌形,即通过观察舌体的大小与形质。正常舌体大小适中。,（1）胖大舌,舌体大于正常，伸舌满口，且舌肌呈弛缓状。主水肿、痰饮。 舌淡白胖嫩，苔白滑，多属脾肾阳虚； 舌红而胖大，苔黄腻，是脾胃湿热，或痰热为病。,（2）齿痕舌,舌体边缘有牙齿挤压的痕迹。主脾虚湿盛。鉴别：正常人舌边也可见轻微齿痕，且长期不易消失，但舌体并不胖大，不属病态。,（3）肿胀舌,舌体肿大，盈口满嘴，舌肌呈胀急状，甚者不能闭口，难以缩回。主实证、热证。 舌鲜红而肿胀，为心脾热盛； 青紫肿胀，是酒毒攻心之象。,（4）瘦薄舌,舌体较正常瘦小而薄。主阴血亏虚之证。舌淡而瘦薄 心脾血虚；舌红绛瘦薄 热盛伤阴或 阴虚火旺之象。,（4）裂纹舌,舌面有明显的数目不等、形状各异、深浅不一的裂沟。多主精血亏虚或阴津耗伤之证。,（5）点刺舌,点，指舌面上有大小不一星点。 红点，称“红星舌”温毒入血或热毒乘心； 白点脾胃气虚挟热毒上攻，为将糜烂之兆； 黑点血中热盛。,点刺舌,刺，即芒刺，舌面红色颗粒高起棘手，称“芒刺舌”。主邪热炽盛。 芒刺越多，邪热越甚。 舌尖有芒刺，为心火亢盛； 舌边有芒刺，属肝胆火盛； 舌中有芒刺，主胃肠积热。,芒刺舌,3.望舌态,观察舌体的动静姿态。正常舌态舌体活动灵活，伸缩自如。病理舌态常见有,（1）强硬舌,舌质僵硬强直，甚则转动不灵。 高热神昏，舌红强硬：热入心包。 舌色红干而强硬：多为热盛伤津。 舌体强硬伴肢体运动障碍：中风或中风先兆。,（2）痿软舌,舌体软弱，一侧或全舌痿软，伸缩无力，言语困难，称痿软舌。 多由阴血亏虚，舌肌失养而萎缩。舌淡白而渐痿者，属气血两亏；舌红绛而渐痿者，属肝肾阴亏已极；新病舌干红而暴痿，是热灼津伤。,伸舌时舌体偏向一侧，称歪斜舌。 见于中风或中风先兆，或外伤等。其形成多因肝风内动，夹痰瘀阻于舌的一侧经脉，受阻一侧则舌肌弛缓，收缩无力，而健侧舌肌力如常，故伸舌时向健侧歪斜。,（3）歪斜舌,（4）震颤舌,舌体颤动，或舌面细微蠕动，称震颤舌。动则为风（“内风”）。 多因血液亏虚，筋脉失养，舌脉挛急；或邪热亢盛，燔灼肝经，筋脉拘急；或肝郁化火生风等，均可致舌体颤动。若舌质淡白而颤动者，属血虚生风；舌红或绛而颤动，为热盛生风。,（二）望舌苔,望舌苔，是通过对舌苔颜色、质地进行观察，以了解疾病变化情况的方法。舌苔是指附着于舌面上的一层苔垢。正常舌苔是由脾胃之气、津上蒸而成，表现为薄白苔，不滑不燥，是胃气充盛之象。病理舌苔则是胃气挟邪气上蒸而成，故舌苔与胃气的强弱、病邪的寒热等属性有关。观察舌苔变化，对判断病因、推测病位、确定病性及预测预后吉凶都有重要意义。望舌苔应着重观察舌苔的颜色及舌苔的质地。,1望苔色,（1）白苔：白苔最为常见，主病也最为复杂。其形成原因： 是由胃气上熏，凝聚于舌而成，为正常之苔； 是因外寒入侵或阳虚内寒，阻遏阳气，寒凝于舌所致，多主表证、寒证。白苔有厚薄之分，因舌质、苔质之别，具有不同的临床意义，也可见于里证、热证、虚证、实证等。,（2）黄苔,黄苔的形成，是因病邪入里化热，脏腑内热，胃气夹邪热上泛熏灼，导致苔色变黄。黄苔一般主里证、热证，也可见于表证、虚证和寒证。黄苔有深浅、厚薄、润燥等不同，主病各异。,（3）灰黑苔,苔色呈浅黑色为灰苔，灰苔色深即为黑苔。灰苔与黑苔主病同类而有轻重程度的差别，常并称为灰黑苔。灰苔 可见于里热证，亦主里寒证。苔灰而润，主痰湿内停或寒湿中阻；苔灰而干燥，常兼见舌质红，是热炽伤津或阴虚火旺。黑苔 多由灰苔或焦黄苔转化而来。主里证、热证，又主寒证，多见于病情较重者。,2望苔质,苔质，即舌苔的质地、形质多少。 （1）薄厚苔：舌苔薄厚的分辨，以“见底”、“不见底”为标准。 凡透过舌苔能隐隐见到舌体者为薄苔，又叫见底苔；不能见到舌体者为厚苔，又叫不见底苔。薄苔是由胃气、胃津熏蒸于舌而成；厚苔则常因胃气挟食浊、痰湿等有形邪气熏蒸，积滞于舌所致。故薄苔察胃气，厚苔辨邪气。观察舌苔厚薄，有助于了解病位的深浅、感邪的轻重以及病情进退。,（2）润燥苔,舌苔的润燥主要根据舌面津液多少来区分。舌苔润泽有津，干湿适中者为润苔；若苔面湿润而滑，甚则流涎欲滴，为滑苔；苔面干燥少津，望之枯涸者，为燥苔；舌苔干而粗糙，扪之涩手者，为糙苔；舌苔干而有裂纹者，是裂苔。润苔是胃津、肾液上承于舌之征，但热入营血，蒸动营阴津液上潮于舌，亦可见舌面湿润。滑苔多为寒湿内蕴，或阳虚水饮不化，聚于舌面所致。燥、糙苔，为热盛津伤，阴液亏耗所致；或湿邪内郁，阻遏阳气，气不化津上承而成。裂苔因火热伤津，苔失津润而致。察舌苔之润燥，可以了解津液的盈与亏和输布。,舌体淡白胖嫩，边有齿痕而又有裂纹者，属于脾虚湿侵。,（3）腐腻苔,舌面覆盖一层苔垢，苔质疏松，颗粒较大、松软，形如豆渣堆积舌面，刮之易去，称为腐苔；若苔质致密，颗粒细腻，如油腻覆盖舌面，刮之难去，为腻苔。腐苔主食积、痰浊。多因阳热有余，蒸腾胃中腐浊邪气上泛，聚集于舌而成。腻苔多见于湿浊、痰饮等浊邪阻滞，胃气不降的病证。因湿浊内阻，阳气被遏，湿浊停积舌面而成。,舌苔在病程中全部或部分剥脱者，称剥落苔，简称剥苔。舌前部苔剥落者，称前剥苔；舌中部苔剥落者，称中剥苔；舌苔多处剥落，舌面仅存少量班驳片舌苔，称花剥苔；若舌苔骤然退去，舌面光洁如镜者，即为光剥舌，又称镜面舌，是胃阴枯竭，胃气大伤，毫无生机的危重征象。,（4）剥落苔,第二节 闻诊,利用听觉和嗅觉来诊察病人病况的诊断方法。 一、听声音 声音是气流通过肺、气道、喉、会厌、舌、齿、唇、鼻等器官，产生振动的结果。 肺主呼吸之气，肾主纳气，故有 “肺为声音之门”、 “肾为声音之根”的说法。由于心藏神而司语言，故又有 言为心声之说。因此听声音可以诊察与发音有关脏腑的病变。,(一) 病变声音 发音高亢，声音连续，前轻后重实证、热证； 发声低微，声音断续，前重后轻虚证、寒证。 嘶 哑 嘶哑包括声嘶和失音。声嘶又称音哑，即嗓子干涩，发音困 难，以致声音不清脆，不圆润，不响亮。失音，是指完全不能发音，古称 “喑”。声嘶与失音的病因病机基本相同，失音为声嘶之甚。 新病声嘶或失音，属实证，多是外感风寒或风热，寒热二气交相袭肺，或痰浊雍滞，以致肺气不宣，清肃失职 “金实不鸣”。 久病音哑或失音，多属虚证，常是精气内伤，肺肾阴虚，虚火灼金，以致津枯肺损，声音难出金破不鸣。,1.语言謇涩：说话不流利，含糊不清，缓慢涩滞。多为中风先兆，常伴舌体强硬；若见于中风后遗症，是风痰阻络，舌体筋脉失于濡养，致舌失柔软和灵动。若见于热病后期，是真阴灼伤，舌体失养所致。2. 谵语：神志不清，语无伦次，声高有力的称为谵语。多属热扰心神之实证，可见于温病邪入心包或阳明腑实证。3. 郑声：神志不清，语言重复，时断时续，声音低弱的称为郑声。属于心气大伤，精神散乱的虚脱之证。,（二）语言异常,（三）呼吸声1.喘：喘是呼吸困难，短促急迫的表现，甚者张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧。2.哮：哮是以呼吸急促似喘，喉中痰鸣如哨音为特征，多反复发作，缠绵难愈。,咳嗽的发生与肺关系最密切，但五脏六腑的病变凡可影响肺的均可引起咳嗽。素问咳论说： “五脏六腑皆令人咳，非独肺也。”1.咳声阵发，发则连声不绝，甚则呕恶咳血，咳终止时作鹭鸶叫声样者，称 “顿咳”，也叫 “百日咳”。2.咳声如犬吠，常兼音哑，多为白喉。因疫毒攻喉，闭塞气道所致。,（四）咳嗽声,1.呕吐 指胃中饮食物、痰涎、水液上逆，经口冲出的一种表现。可分为呕、吐和干呕三种不同情