支气管哮喘的发病

支气管哮喘的发病机制,支气管哮喘患儿的支气管存在三方面的问题：第一，支气管黏膜存在慢性炎症，通常为变态反应性炎症，第二慢性炎症引起的支气管高反应性；第三，受外界刺激后发生的大小气道可逆性广泛气流受限。,变应性哮喘的发病机制,（一）致敏；由T细胞（TH细胞）识别抗原，使TH1细胞转变为TH2细胞B细胞IgE，作用于肥大细胞受体上。（二） IgE介导的早发相哮喘反应 （三） IgE介导的晚发相哮喘反应,非变应性哮喘的发病机制,最常见的病毒感染被认为一方面病毒直接损伤气道上皮，引起AHR,使抗原物质易于进入，有利于病毒物质的渗入，还为以后继续细菌感染创造条件。同时还刺激病毒特异性IgE的生成，促使介质释放，诱发哮喘。,三、神经机制,（一）副交感神经（二）神经肽在哮喘发生的作用,四遗传因素及环境因素,（一）遗传因素：特应性皮炎儿童发生哮喘的危险与特应性皮炎开始年龄、皮疹的严重性和家族史有关。如特应性皮炎开始于3个月前，且较重，又有哮喘的家族史，则发生哮喘的几率最高。（二）环境因素:喂养方式、被动吸烟、病毒感染、早期对变应原的暴露（如尘螨、带毛动物皮屑、花粉、烟草气味、香水等）,五、夜间哮喘发作的机制,气道高反应性和气道炎症：夜间峰呼气流量的减少与尿中儿茶酚胺的水平下降密切相关；血浆肾上腺素和单磷酸腺苷在下午4点最高，在凌晨4时最低；血浆组胺水平在凌晨4时最高，而在下午时最低；血浆氢化可的松在下午7时最高，而在半夜最低。,支气管哮喘的危险因素及致病因子,一、特应性二、性别 儿童哮喘男比女多，与男孩气道狭窄和AHR有关，这些因素增加了男孩对各种损害所致的气道受限。三、种族四、致病因子 室内变应原（室尘螨、蟑螂变应原、动物变应原、霉菌）室外变应原（花粉、真菌）,四、致病因子 室内变应原（室尘螨、蟑螂变应原、动物变应原、霉菌）室外变应原（花粉、真菌）药物和食物添加剂呼吸道感染吸烟运动和过度通气过度情绪激动 工业污染,呼吸道感染与哮喘,一、病毒感染与哮喘病毒感染引起哮喘发作的几种可能机制 1病毒直接损伤上皮细胞2病毒导致免疫损伤病毒相关性喘息的转归约1/3儿童于6岁后反复喘息，常同时伴随特应性体质的其他表现，病情较为严重。约2/3儿童在3岁后不再喘息,持续性哮喘的高危因素,主要高危因素：曾因毛细支气管炎或严重喘息住院；6个月龄前至少3次喘息性下呼吸道感染；父母哮喘；异位性皮炎。次要高危因素：与感冒无关的流涕；与感冒无关的咳嗽；嗜酸性粒细胞5%；有食物过敏史。,支原体感染与喘息,（一）MP的直接作用（二）MP导致免疫损伤MP感染后可在机体细胞内形成潜伏状态和慢性感染，使机体处于超敏状态，当MP复发或再感染时，或在受到其他刺激因素刺激时，可导致喘息反复发作。,气道高反应性（AHR),支气管高反应性（BHR)特点：敏感性和反应性增高。（一）炎症因素（二）气道重塑（三）神经因素（四）遗传及环境因素,运动性哮喘EIA,近年又称之为运动性支气管收缩EIB，指运动后发生的急性，暂时性支气管痉挛和气道阻力增高的病理状态，是个体对剧烈运动时过度通气刺激的反应，因此运动可看做是EIB的诱发因素。特征是运动导致气道阻塞并使FEV1较运动前下降超过10%，,发生机制,运动时在较短时间内大量空气经过气道，造成气道大量水分丢失，引起呼吸道上皮表面液体渗透压升高，同时热量丢失造成支气管粘膜温度降低。（物理刺激）,临床表现,临床特点：急性发作、轻重不一、自行缓解。可发生任何季节、气候、运动。吸入干燥寒冷空气容易诱发，进行跑步、竞走、爬山、球类活动等容易诱发，进行游泳、举重、划船等较少诱发；最常见寒冷季节户外活动后。,多数患者在剧烈运动开始后5-10分钟或运动停止后2-10分钟时出现典型的哮喘症状，如咳嗽、胸闷、气短、呼吸困难，肺部可闻及哮鸣音，有时仅表现剧烈咳嗽。运动停止后30-45分钟逐渐缓解，少数患者可持续2-3小时。,EIB还具有以下特征,1不应性 某些哮喘患者进行连续反复运动时，在运动激发后的一段时间内症状会减轻或消失，称为哮喘不应性，一般持续2-4小时。2迟发相反应 部分患者在EIB第一次发作后4-12小时再次发生哮喘，运动性迟发相哮喘反应。3运动性咳嗽 发生时间和EIB相同，区别是不能被沙丁胺醇和色甘酸钠阻断。运动时吸入潮湿的空气可起预防作用。,诊断,运动后数分钟出现支气管痉挛的表现，包括咳嗽、气喘出现或加剧、两肺哮鸣音等，可临床诊断EIB.吸入B2激动剂后咳喘症状迅速缓解或运动前B2激动剂可阻止运动后症状出现支持诊断，确诊则需运动激发实验。,激发实验,（一）运动激发实验测定运动前后肺功能的变化是诊断EIB的金标准，运动后FEV1或PEF下降15%为运动激发实验阳性，下降10%-15%为可疑阳性。1禁忌症心脏病或心力衰竭；肺功能障碍（FEV1预计值的70%）哮喘发作。,检查前准备,48小时停用抗组胺药、长效或缓释支气管舒张剂；24小时停用口服糖皮质激素；试验前12小时停用茶碱类、速效B2激动剂、抗胆碱能药物、吸入型糖皮质激素等。应在上次运动诱发哮喘哮喘发作停止3小时后进行，最好患者无症状，休息时峰流速在预计值的75%以上。同时要求在1小时内未进食，尽量轻装，穿运动鞋以便运动。,准备好急救用品，向受检者说明方法，必要时示范。确定目标心率：一般取次极限心率（同年龄同性别儿童90%的极限心率），记录平静心电图、测血压。用肺量仪、峰流速仪分别测定基础肺功能，重复3次，取最佳值，以FEV1或PEF作为观察指标。,平板踏跑法踏车法一种简单的运动激发试验让患者在室外跑8分钟进行激发，测量激发前后肺功能。这种方法由于受试者在室外吸入干燥冷空气后更易诱发哮喘。,正常二氧化碳过度通气激发试验，证明运动员患有EIB的最佳检测方法。自2002年美国盐城冬奥会开始，国际奥委会医学委员会要求申请使用B2激动剂的参赛运动员必须提交证明赛前需要使用的客观证据。,防治,（）预防 养成用鼻呼吸的习惯，戴口罩，避免室外运动，避免吸入冷空气；进行体能训练，提高运动耐力，运动前进行热身。,（二）药物大多数患者只需运动前吸入常规剂量的B2激动剂或色甘酸钠即可预防。但在休息状态下肺功能异常，需常规应用抗炎药物和支气管舒张剂控制哮喘，改善肺功能，这样也可减少EIB。,1B2激动剂 运动前经口吸入2喷气雾剂。运动持续超过2小时，出现喘憋症状可重复吸入一次。长时间运动或运动前不方便用药的患者可用长效制剂（如福莫特罗）早晨吸入一次即可预防日间活动中出现的支气管痉挛。激动剂口服需60分钟见效，需运动前1-2小时服用，使用年龄小不能使用压力定量吸入器的患儿。,2 白三烯调节剂 运动前2小时服用能明显减轻EIB的发生程度及阻止其发生。3 色甘酸钠 阻止肥大细胞释放介质，适用于单用激动剂不能有效控制、不宜使用激动剂或使用激动剂后有明显副作用的患者。运动前吸入色甘酸钠1-2喷可预防EIB的发作，作用持续4小时。,支气管舒张试验,一适应证初诊患者怀疑哮喘时，复诊患者哮喘发作时，当患者肺功能异常时（成人推荐FEV1，20%即为支气管激发试验阳性。,注意事项,1 支气管激发试验的影响因素很多，在检测中要尽量避免，尤其是影响气道反应性的药物如B2激动剂（沙丁胺醇等）应停用12小时以上，缓解型停用24小时以上；甲基黄嘌呤类（茶碱）普通型停用12小时以上，缓释型停用24小时以上；抗胆碱能类药（阿托品等）停用12小时以上；抗组胺类药停用48小时以上；糖皮质激素停用12小时以上。,避免剧烈运动、冷空气吸入2小时以上；避免吸烟；避免喝咖啡、可乐等6小时以上。2 检测前，需要让孩子先休息一段时间，让孩子安静下来（一般为15分钟左右）。3 支气管激发试验具有一定的危险性，试验时吸入药物浓度应从小到大。应备有急救药品，如吸入B2激动剂、肾上腺素、氧气等，同时应有经验丰富医生在场。,禁忌证包括心脏疾病、心和（或）肺功能不全、甲状腺功能亢进、受试前1个月内有呼吸道感染史、哮喘患者症状未缓解，FEV170%预计值等。,PEF测定的意义,（一）对医生的意义可根据患儿PEF调整用药，加减B2激动剂等支气管扩张药物。尤其对持续性的哮喘患儿或需要长期治疗的患儿，更需强调长期规律的PEF监测，根据它医生可为患儿制定出一个适用于本人哮喘严重程度的治疗方案。还可监测患儿对药物治疗的反应，防止发生哮喘持续状态。,PEF的测定,个人最佳值获得是在患儿很好地控制哮喘两周以上，没有任何哮喘症状，自我感觉良好的情况下，认真测量PEF两周所吹得的最高PEF值。,测定PEF的最佳时间测定PEF应该是每天两次，早晨起床后及晚上睡觉前，即每天清晨起床后做的第一件事和晚上睡觉前做的最后一件事。每次侧三次，记录最佳值。,PEF哮喘管理,绿色信号灯区：指标为个人PEF最佳值的80%-100%，日间变异率20%,此为安全区，表示可以通行。,黄色信号灯区：指标为个人PEF最佳值的50%-80%，日间变异率为20%-30%，警告区表示注意、小心，患儿可能有哮喘发作，也可出现喷嚏、喘息等症状，有些患儿可影响活动，不能安