原发性肺结核及结核性脑膜炎

原发型肺结核,Primary Pulmonary Tuberculosis,定义病理临床表现诊断治疗,原发型肺结核是指结核菌初次侵入肺部后发生的原发感染，是小儿肺结核的主要类型，占儿童各型肺结核总数的85.3%。 包括原发综合症和支气管淋巴结结核.,定义,原发综合症包括肺内原发病灶、引流淋巴管炎、肺门淋巴结肿大肺部原发病灶多位于右侧，肺上叶底部和下叶上部。支气管淋巴结结核以胸腔内肿大淋巴结为主。它的原发病灶可以范围小、被纵膈掩盖、已经吸收。,定义,结核菌,肺,原发病灶,淋巴管,肺门、纵隔淋巴结,渗出,增殖,结核结节,干酪性坏死,纤维包膜原发综合症,淋巴管炎或淋巴结炎,支气管淋巴结结核,原发性肺结核,儿童期肺结核特点,机体对结核菌的高度敏感性：病灶周围炎；常伴发多发性浆膜炎、多发性关节炎、疱疹性结膜角膜炎、结节性红斑；结核菌素多呈强阳性。淋巴系统广泛受累：全身淋巴结肿大，以颈淋巴结及纵膈淋巴结肿大最多见。早期血行播散：第一次血行播散发生在机体未产生特异性免疫力之前，故婴幼儿易发生粟粒性肺结核及结核性脑膜炎。愈合方式为钙化,分期（四期）,浸润进展期溶解播散期吸收好转期结节硬化期,定义病理临床表现诊断治疗,基础病理改变 渗出 增殖（结核结节、结核性肉芽肿） 坏死（干酪性坏死） 结核性炎症主要特征 形成上皮样细胞结节及郎格汉斯细胞,病理,病理转归 吸收好转 进展 恶化,原发性肺结核的病理转归：1、吸收好转 病变完全吸收，钙化或硬结（隐伏或痊愈）。此种转归最常见，出现钙化表示病变至少已有6-12个月。2、进展 原发病灶扩大，产生空洞； 支气管淋巴结周围炎，形成淋巴结支气管瘘，导致支气管内膜结核或干酪性肺炎； 支气管淋巴结肿大，造成肺不张或阻塞性肺气肿； 结核性胸膜炎。3、恶化 血行播散，导致急性粟粒性肺结核或全身性粟粒性结核病。,定义病理临床表现诊断治疗,儿童结核病的临床表现变化多样、轻重不一 起病常隐匿；婴幼儿及症状较重者可急性起病，高热， 无症状病例占 80%，只是在X线检查下才被发现 呼吸道感染症状； 结核中毒症状：不规则低热、食欲不振、消瘦、盗汗、疲乏等，多见于年龄较大儿童；婴儿可表现为体重不增或生长发育迟缓,临床表现,超敏反应 ；出现在部分高度过敏状态的小儿 皮肤结节性红斑 疱疹性眼结膜炎 多发性一过性关节炎,临床表现,临床表现,如支气管淋巴结高度肿大，可出现压迫症状：1、支气管交叉处-类似百日咳的痉挛性咳嗽2、压迫支气管使其部分阻塞或支气管穿孔-哮喘，甚至窒息3、压迫喉返神经-声音嘶哑4、压迫静脉-一侧或双侧静脉怒张,浅表淋巴结肿大 肺部体征 多无明显体征，与肺内病变不一致 叩诊可为浊音 触诊语颤可下降 听诊呼吸音减低、少许湿罗音,体征,定义病理临床表现诊断治疗,诊断,病史 结核接触史、卡介苗接种史、急性传染病史临床表现 结核中毒症状、呼吸道症状、压迫症状、结核过敏症状体征 浅表淋巴结肿大、肺部体征,诊断,免疫学检查 结核菌素皮肤试验 / ELISA / etc.血象检查 白细胞计数可增加，核左移，血沉加速细菌学检查 痰找抗酸杆菌阳性 胃灌洗液找到结核杆菌（约10%小儿）,诊断纤维支气管镜检查：1、肿大淋巴结压迫支气管致管腔狭窄2、肿大淋巴结与支气管壁粘连固定,以致活动受限3、支气管粘膜可正常或充血、水肿、溃疡、肉芽肿4、在淋巴结穿孔前期，可见突入支气管腔的肿块5、淋巴结穿孔致淋巴结-支气管瘘,胸部X线检查,原发综合征 原发病灶 淋巴管炎 淋巴结炎,诊断,呈典型“哑铃状双极影”,原发综合征：哑铃状双极影,支气管淋巴结结核,诊断,表现为：肺门影增浓,胸部X线检查,支气管淋巴结结核分三型,炎症型：呈现从肺门向外扩展的密度增高阴影，边缘模糊，此为肺门肿大淋巴结阴影结节型：表现为肺门区域圆形或卵圆形致密阴影，边缘清楚，突向肺野微小型：表现为肺纹理紊乱，肺门形态异常，肺门周围呈小结节状及小点片状模糊阴影,支气管淋巴结结核,鉴别诊断,在X线检查前 病情轻者：上感、流感 病情重者：伤寒、风湿热在X线检查后 原发综合症：各种肺炎、支气管扩张 支气管淋巴结结核：急性支气管淋巴 结炎,无细菌培养条件下小儿肺结核的诊断标准,有与成人结核、尤其开放结核接触史持续两周以上的咳嗽，抗生素治疗无效结核菌素试验阳性：无卡介苗接种史者10mm 有卡介苗接种史者15mm符合肺结核诊断的X线征象抗结核治疗有效（两个月后体重增加10%以上， 症状好转） -具有以上两点或两点以上条件,（供参考）,判断小儿结核病具有活动性的参考指标,结核菌素试验20mm3岁、尤1岁未种卡介苗结素试验阳性有发热及其他结核中毒症状找到结核菌胸片显示活动性原发性肺结核改变者血沉增快而无其他原因可解释者纤维支气管镜检显示明显支气管结核病变,定义病理临床表现诊断治疗,World TB Day24 March 2001 DOTS - TB cure for All DOTS : un traitement antituberculeux pour tous,DOTS Directly Observed Treatment, Short-course直接督导下的短程化疗为对非住院肺结核患者实行全面监督化学治疗，从而可保证患者规律用药，提高治愈率,DOTS包括5个基本要素,政府对结核病规划的承诺通过痰涂片镜检发现病人在正确的管理下，给予标准的短程化疗建立正规的药物供应系统建立对规划执行的监督、评价系统,原发性肺结核直接督导下的短程化疗2HRZ/4HR or 9HR,最差的治疗是单一用药标准化疗方案：2HRZ/4HR推荐日剂量顿服提倡直接督导下服药（DOTS）,原发性肺结核治疗的注意点：,肾上腺皮质激素治疗,高度过敏状态发生大片肺实变或肺不张,潜伏结核感染,Latent tuberculosis infection,由结核杆菌感染引起的结核菌素试验阳性（除外卡介苗接种后反应），X线胸片或临床无活动性结核病证据者，称为潜伏结核感染。,儿童无症状性结核感染诊断要点,多有结核病接触史 结核菌素试验阳性 胸部影像学检查正常 无明显阳性体征 有或无结核中毒症状,以下情况按潜伏结核感染治疗,接种过BCG，但结素最近2年内硬结直径增大10mm者可认定自然感染新近结素反应由阴性变为阳性的自然感染儿结素呈强阳性反应的婴幼儿和少年结素呈阳性反应，而同时因其他疾病需用肾上腺皮质激素或免疫抑制剂治疗者结素阳性的小儿，患麻疹和百日咳后结素阳性艾滋病感染者及艾滋病患儿结素阳性并有早期结核中毒症状者,化学预防,异烟肼10mg/kg.d，总量不超过300mg/d，疗程9个月,结核性脑膜炎,Tuberculous Meningitis,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,结核性脑膜炎是小儿结核病中最严重的类型。 常在结核原发感染后1年以内发生，尤其在初染结核36个月最易发生结脑。 多见于3岁以内婴幼儿，占60%。,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,结核杆菌Mycobacteria Tuberculosis,血源性感染 (主要方式),感染途径,血脑屏障B.B.B,血,脑膜,细菌,直接蔓延（邻近组织的感染）,鼻：鼻部结核病灶 耳: 中耳结核病灶, 乳突结核病灶 颅骨损伤或脑脓肿破裂,感染途径,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,发病机制,神经系统不成熟，血脑屏障不完善，免疫功能低下。 结脑常常是全身性粟粒性结核病的一部分 结核邻近病灶蔓延侵犯脑膜，如脊椎、颅骨或中耳、乳突病变等。,病理,脑膜脑神经脑血管脑实质脑积水及室管膜炎脊髓,病理,1、脑膜病变 软脑膜弥漫性充血、水肿、炎性渗出，并形成许多结核结节。蛛网膜下腔有大量稠厚渗出物积聚，因重力关系、脑底池腔大、血管神经周围的毛细血管吸附使用，使炎性渗出物易在脑底诸池聚集，故有脑底脑膜炎之称。渗出物主要是上皮样细胞 、朗格汉斯细胞及干酪坏死。,病理,颅神经损害 浆液蛋白渗出物波及脑神经鞘，包围挤压颅神经引起颅神经损害，常见第 、XII对脑神经障碍症状。脑血管病变：早期主要是急性动脉炎，病程长者增生性病变较明显，引起栓塞性动脉内膜炎，重者可引起脑组织梗死、缺血、软化致偏瘫。,脑积水及室管膜炎 室管膜及脉络丛受累，出现室管膜炎。室管膜或脉络丛结核病变使一侧或双侧室间孔粘连狭窄，可出现一侧或双侧脑室扩张。脑底部渗出物机化、粘连、堵塞脑积液循环障碍引起脑积水。脑实质病变 炎症蔓延至脑实质，出现结核性脑膜脑炎。脊髓病变 炎症漫延至脊膜、脊髓及脊神经根，脊膜肿胀、充血、水肿和粘连，蛛网膜完全闭塞。,炎症渗出物易在脑底部积聚,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,一般症候群 CNS症候群 “两颅、两脑、一脊髓”,临床表现,结核中毒症状 （发热、食欲减退、消瘦、睡眠不安、性情及精神改变和功能障碍症状）,两颅： 颅内压增高 颅神经受累两脑： 脑膜刺激征 脑实质受累一脊髓： 脊髓受累,两颅、两脑、一脊髓,颅内压增高：结脑脑积水出现早及严重，表现头痛、呕吐、肌张力增高、惊厥、意识障碍，以及出现脑疝危象。颅神经受累：中枢性面神经及舌下神经麻痹及周围性面神经、动眼神经、外展神经、视神经麻痹。脑膜刺激症：恶心、呕吐、头痛、颈强直、布氏征和克氏征阳性。脑实质受累：常见偏瘫、失语、肢体异常运动、舞蹈样表现、少见尿崩症、肥胖、脑性失盐综合症。脊髓受累：根性疼痛、截瘫、大小便失禁或储留。,结脑早期（前驱期）结脑中期（脑膜刺激期）结脑晚期（昏迷期）,据临床表现，病程大致可分为3期 :,结脑早期（前驱期）约1-2周 主要症状： 性格行为改变 可有少言、懒动、喜哭、易怒等。可发热、纳差、盗汗、消瘦、呕吐、便秘（婴儿可为腹泻）等。 年长儿可诉头痛，较轻或非持续性； 婴儿表现为蹙眉皱额，或凝视、嗜睡、发育异常等。,结脑中期（脑膜刺激期）：约12周 主要症状：两颅、两脑、一脊髓,头痛持续并加重，伴呕吐，多为喷射性，知觉过敏，易激惹，烦躁或嗜睡交替出现，可有惊厥发生，但发作后意识尚清。颈项强直；Kernig征或Brudzinski征阳性颅神经受累:面神经（其次是动眼神经、外展神经 ）；定向障碍、运动障碍、语言障碍、意识障碍、偏瘫等；,结脑晚期（昏迷期）：约13周,无反应：意识朦胧半昏迷昏迷惊厥频繁发作角弓反张去大脑强直脑疝极度消瘦、舟状腹、水电紊乱,不典型结脑表现,婴幼儿起病急，进展快，有时仅仅以惊厥为主诉；早期出现脑实质损害者，可表现为舞蹈症或精神障碍；早期出现脑血管损害的可表现为肢体瘫痪；合并脑结核瘤可似脑肿瘤表现；颅外结核病变极端严重时，结脑表现掩盖而不易识别；在抗结核治疗过程中发生脑膜炎时，常表现为顿挫型。,病程,3-4周无特效治疗以前，死亡率100%自出现抗结核药后，如能早期诊断，正确治疗，可完全治愈。,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,诊断步骤,步骤一,是否是脑膜炎？,诊断步骤,步骤二,是何种脑膜炎?病毒性、化脓性还是结核性?,常见脑膜炎的脑脊液比较,结脑脑脊液,压力：增高，达200-360mmH2O，如出现炎性粘连，椎管梗阻，则压力可降低。外观：早期无色透明，中期或晚期可混浊，呈玻璃样，浅黄或橙黄色。PH：降低呈酸性白细胞：轻至中度升高，约50-500*106/L，约5%超过1000*106/L，大多数以淋巴细胞占优势，在急性期或恶化期中性粒细胞可占优势。一般1周左右，转为淋巴细胞占优势。蛋白：增高，大多在1.0-3.0g/L。糖含量：降低，多在2.0-3.0mmol/L。氯化物：降低，较化脓性脑膜炎明显。找到抗酸杆菌-最可靠,结脑脑脊液,特点：1、糖和氯化物同时降低-典型改变2、常最早出现白细胞升高，其次是蛋白升高，再其次是糖和氯化物降低。3、经治疗后糖首先升高，继而白细胞下降，蛋白降低，糖持续降低往往提示预后不良。,注意,尽早明确诊断 警惕非典型病例,病史：常有结核接触史 BCG疫苗漏种史临床表现：一般症候群、中枢神经系统症候群、皮肤粟粒疹 眼脉络膜结核结节脑脊液检查：对本病的诊断极为重要；脑脊液静置几小时可有薄膜现象,诊断,结核抗原检测：ELISA法检测脑脊液结核菌抗原 结核抗体检测：PPD-IgM（2-4天开始出现，2周达高峰，8周基本正常）； PPD-IgG（2周开始上升，6周达高峰，12周基本正常）腺苷脱氨酶活性测定：脑脊液ADA在发病1个月内明显升高，治疗3个月后明显降低）结核菌素试验：50%可呈阴性CSF培养：可靠聚合酶链反应：扩增出结核特有的DNA片段,脑电图 ：无特异性 胸片、胸部CT扫描或MRI： 结脑85%胸片有结核改变；其中90%为活动性病变，粟粒型肺结核占48%。 脑CT检查：脑积水、脑梗塞、脑萎缩、钙化灶,分型（根据病理变化、临床表现和病情轻重）,浆液型：浆液渗出物只局限于脑底。脑膜刺激症状和颅神经障碍不明显，脑脊液改变轻微，生化正常，经治疗恢复快。脑底脑膜炎型：炎性病变主要位于脑底，但浆液纤维蛋白性渗出物较弥漫。有明显的脑膜刺激症状和颅神经障碍，可有程度不高的颅高压及脑积水症状，较浆液型预后差。脑膜脑炎型：炎性病变从脑膜蔓延至脑实质。除明显的脑膜刺激症状和颅神经障碍，颅高压及脑积水症状明显，有脑实质损害。常有严重后遗症。脊髓型：炎性病变蔓延至脊髓膜及脊髓。有脊髓及神经根障碍，常有截瘫后遗症。,鉴别诊断,化脓性脑膜炎病毒性脑膜脑炎、脑炎新型隐球菌脑膜脑炎脊髓灰质炎脑脓肿脑肿瘤,定义病原发病机制和病理改变临床表现诊断治疗预后,一般治疗休息护理营养,关键治疗：控制炎症 控制颅高压,控制炎症 抗结核治疗,抗结核治疗,抗结核治疗的原则： 早期、联合、适量、规律、全程 用易通过血脑屏障的抗结核杀菌药物结脑的抗结核治疗的两个阶段： 强化治疗阶段 巩固治疗阶段,抗结核治疗,强化治疗阶段： 3HRZS（E）or 4HRZS（E） INH：15-25mg/kg.d，最大量不超过每日300mg，开始12周内，半量静脉使用，半量口服，病情好转全量口服。 RFP： 10-15mg/kg.d，最大量不超过每日450mg PZA： 20-30mg/kg.d，最大量不超过每日750mg SM： 15-20mg/kg.d，每日肌注1次，最大量不超过每日750mg乙硫异烟胺或乙胺丁醇： 10-15mg/kg.d，一般代替 RFP或PZA,抗结核治疗,巩固治疗阶段： 继用INH和RFP（EMB） 总疗程：12年 RFP或EMB总疗程：912个月,抗结核治疗,抗结核治疗的疗程 抗结核治疗不少于12个月 脑脊液正常后继续治疗6个月早期患者用9个月的短期治疗方案 3HRZS/6HR,控制颅高压,肾上腺皮质激素（使用抗结核药的基础上） 可控制炎症，减少渗出，降低颅内压，减少粘连，利于脑脊液循环。 泼尼松：每日12mg/kg（3045mg/d） 1个月后减量，疗程812周。,脱水剂 20%甘露醇，每次0.51g/kg，30min内静推；每46小时一次，23日后减少次数，710日停用。 利尿剂 乙酰唑胺，一般用于停用甘露醇前1-2天加用该药，20-40mg/kg.d（0.75g/d），可服用1-3个月或更长。,控制颅内高压,侧脑室引流腰穿减压和鞘内注射脑外科手术：脑脊液分流术,控制颅内高压,侧脑室引流用于急性脑积水而其他降颅压措施无效或疑有脑疝形成时,控制颅内高压,腰穿减压和鞘内注射适应证