中医内科学痹症

痹 病,一、概述,（一）定义1. “痹”字的含义：闭也，闭塞不通之义。指阻闭，突 出本病主要是因经络阻闭，气血不行所致特点。痹病的含义（广义）：泛指机体正气不足，卫外不固，邪 气乘虚而入，致使气血凝滞，经络闭阻，引起相关系统疾病的总称。 正常生理：经脉气血运行；脏腑气机升、降、出、入。 病理：邪气闭阻气血运行，妨碍脏腑升降出入痹病。,一、概述,3. 肢节痹病的概念（狭义）：由于人体正气不足，卫外不 固，风寒湿热等外邪入侵，导致经脉闭阻，气血运行不 畅，引起肌肉、关节、筋骨发生疼痛、酸楚、麻木、重 着、灼热、屈伸不利，甚或关节肿大变形为主要临床表现 的病证。,关节肿大、变形,关节畸形,一、概述,（二）源流内经：设痹论专篇进行论述。论述了痹病的病因病 机、证候分类及病机演变等内容，奠定了痹病的基础。 如：“所谓痹者，各以其时，重感于风寒之。”“风寒湿 三气杂至，合而为痹也。”病因病机 “其风气胜者为行痹，寒气胜者为痛痹，湿气胜者为 着痹也。”分类 “五脏皆有合，病久不去者，内舍于其合也。故骨痹不已，复感于邪，内舍于肾。筋痹不已，复感于邪，内舍于肝。脉痹不已，复感于邪，内舍于心。肌痹不已，复感于邪，内舍于脾。皮痹不已，复感于邪，内舍于肺。” 病机演变,一、概述,金匮中风历节病脉证并治及金匮痉湿暍病脉证并 治：为后世的辨证论治打下了基础。 如：“风湿，脉浮身重，汗出恶风者，防己黄芪汤主之。”清张秉成：此治卫阳不足，风湿乘虚客于表也。风湿在表，本当以风药胜之，从汗出而愈，此为表虚有汗，即有风去湿不去之意，故不可更用麻黄、桂枝等药再发其汗，使表益虚。防风，防己二物，皆走表行散之药，但一主风而一主湿，用各不同，方中不用防风之散风，而以防已之行湿。然病因表虚而来，若不振其卫阳，则虽用防己，亦不能使邪退去而病愈，故用黄芪助卫气于外，白术、甘草补土德于中，佐以姜、枣通行营卫，使防已大彰厥效。服后如虫行皮中，土部之湿欲解也。或腰以下如冰，用被绕之，令微汗出瘥，下部之湿仍从下解，虽下部而邪仍在表，仍当以汗而解耳（成方便读）。,“诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温温欲吐者，桂枝芍药知母汤主之。”风寒湿邪侵入机体，痹阻阳气，邪留关节，气血流行不畅，故肢节肿大疼痛。湿阻中焦，流注于下，故两脚肿重如脱。湿邪郁于内，郁积化热，湿热上蒸而耗气伤阴，故头目眩晕，温温欲吐，短气，身体瘦弱。桂枝芍药知母汤温阳行痹，祛风除湿。方中桂枝散风通络；麻黄散寒透湿；白术健脾化湿；附子温阳通络，散寒化湿；防风散风；生姜、甘草健中散湿；芍药敛阴活络；知母滋阴清热降火。,“病历节不可屈伸，疼痛，乌头汤主之。”乌头汤主以乌头大辛大热，祛湿散寒，助以麻黄表散风湿，黄芪益气血，芍药甘草酸甘化阴，以制乌麻之辛热，白蜜杀乌头之毒。 历节：金匮中风历节病脉证并治，但并未明确历节的两大特点痛如虎啮、骨节变形。,一、概述, 隋：诸病源候论：强调体虚感邪是引起痹证的主要 因素。 并且开始把历节与痹证分 开，突出历节是疼痛剧烈，关节 变形的一类进展性疾病。 诸病源候论风湿痹候：“由血气虚，则受风湿 而成此病。” 唐宋：出现了许多常用有效方剂 如：千金要方独活寄生汤 济生方蠲痹汤,一、概述, 明：景岳全书风痹：指出了痹证的寒热阴阳属性。 “若欲辨其寒热，则多热者方是阳证，无热者便是 阴证，然痹本阴邪，故惟寒者多而热者少，此则 不可不察。”,一、概述,明： 医宗必读痹：“治外者，散邪为急，治藏者，养 正为先。治行痹者，散风为主，御寒利湿仍不可废, 大抵参以补血之剂，盖治风先治血，血行风自灭； 治痛痹者，散寒为主，疏风燥湿仍不可缺，大抵参以补火之剂，非大辛大温，不能释其凝寒之害也； 治着痹者，利湿为先，祛风解寒亦不可缺，大抵参以补脾补气之剂，盖土强可以胜湿，而气足自无顽麻也。”,一、概述,清： 吴鞠通温病条辨中焦篇湿温对热痹的辨证有 一定的发挥，并新加了“宣痹汤” 等重要方剂。 医林改错强调了瘀血在痹证的发病中的作用， 新拟“身痛逐瘀汤”，扩充了治疗痹病方剂的类型。综上，由内经金匮隋 唐宋明清，痹证的辨证论治渐趋完善。,一、概述,（三）范围 以肌肉、关节疼痛为主要临床表现的疾病属本病的范畴。 西医的风湿性关节炎，类风湿性关节炎、强直性脊柱炎、骨性关节炎、痛风性关节炎、系统性红斑狼疮、硬皮病等以肢节痹病为主要临床特征者，均可参照本节辨证论治。,二、病因病机,（一）病因（1）素体不足，正气偏虚，腠理不密，卫外不固。 禀赋不足：营卫气血不足，脏腑经络组织功能 低下。 劳逸过度：劳：劳力，劳神，房劳；逸：久卧 伤气，久坐伤肉。 病后、产后：营卫气血阴阳的不足。 饮食失调：饥饱失常风寒湿热之邪：久居湿地，汗出当风，冒雨涉水， 气候剧变，冷热交错等。,1.正气不足，外邪入侵：,风 风胜-行痹气候变化 乘虚 气血 寒 入内 不通 寒胜-痛痹居处潮湿 痹阻 脉络拘急 湿 留注 经脉 筋脉 而痛 湿胜-着痹酒后当风 经络 失养 （蕴积化热） 热 关节 热胜-热痹,津血运行不畅 痰瘀阻络 反复发作 尪痹 日久不愈 耗气血，损肝肾 气血不足，肝肾亏损 (正虚邪实) 内舍脏腑 脏腑痹,二、病因病机,（2）药物所伤：治疗不当，久服祛风燥湿，散寒清热 之品，误治或久治不愈。2失治误治，痰瘀交结 ： 祛风散寒除湿 耗伤津血 加重筋脉失养 过服 阴虚化热 苦寒清热 伤脾 湿聚成痰，痰瘀互结,总结： 病因：正气不足+风寒湿热入侵。 病机：经络闭塞，气血不通。,痹病病因病机总图,风寒湿邪,风湿热邪,乘虚侵入人体,留注经络关节,风邪偏胜行痹,寒邪偏胜痛痹,湿邪偏胜着痹,风寒湿邪郁久化热,热邪偏胜热痹,素体阳胜或阴虚有热,感受热邪，邪从热化,反复发作,日久不愈,津血不畅,伤耗气血,复感于邪，,邪气内合,痰瘀阻络,气血亏虚,脏腑痹,二、病因病机,注意： 1. 风寒湿热往往相互为虐，方可为病。 风为阳邪，开发腠理，又具穿透之力；寒借风力内 犯，风又借寒凝之势，使邪伏其病位，而成伤人致 病之基；湿邪借风邪的疏泄之力，寒邪的收引之 能，风寒又借湿邪的粘着、胶固之性，最终导致经 络壅塞，气血运行不畅，脉络绌急而痛。,二、病因病机,2. 体质不同又有所偏颇：,内湿：脾胃虚损，水湿内停,外湿：雾露之气，雨湿之邪,湿,外湿引动内湿，二湿相合，愈伤阳气，湿邪又为阴邪,必伤营络之血，营伤则卫气不行, 血伤则阳不行气 ，邪气流注关节，脉络失养则绌急而痛。,三、诊断要点,1. 发病特点： 不分年龄、性别，但青壮年、体力劳动者、运动 员及体育爱好者易患，同时发病及病情的轻重与 寒冷、潮湿、劳累及天气变化、节气有关。2. 临床表现： 突然或缓慢地自觉肢体关节肌肉疼痛、屈伸不利 为肢节痹病的症状学特征。因致病原因不同，临 床表现各异，或游走疼痛、恶风寒；或痛剧，遇 寒则甚，得热则缓；或重着而痛，手足麻木；或 肌肤麻木；或肢节灼热而痛，筋脉拘急；或关节 剧痛，肿大变形，也有绵绵而痛，麻木甚著。,三、诊断要点,3.舌苔脉象： 舌质红，苔多白滑，脉象多见沉紧、沉弦、沉缓、 涩。4.辅助检查： 实验室和X线等检查常有助于痹病的诊断。,四、鉴别诊断,当与痿病相鉴别，二者病位都在肢体，肢节痹病不愈，因肢体疼痛，活动困难，渐见痿瘦，而与痿病相似。 痹病 痿病 发病部位 四肢均可罹患 大多见于下肢 肢体疼痛 为痹证的主要 一般不表现 肢体活动 活动正常或屈 痿弱不用为痿 状 况 伸不利 病的重要临床表现 肌肉瘦削 一般无 大多有,五、辨证论治,辨证要点1.辨别寒热：风寒湿痹与热痹。古今医案按“湿热与风 寒，痹症两大纲” 热痹以关节红肿灼热疼痛、发热、舌红、苔 黄、脉数等为特点且发病一般较急； 风寒湿痹则虽有肢体关节疼痛，但无局部红肿 灼热及全身发热等表现，多为舌苔白，脉缓，病 势较缓，遇阴雨天气常使疼痛加重。2.辨邪胜：风寒湿痹中分行痹、痛痹、着痹。 共同-肢体关节肌肉疼痛 行痹-疼痛游走不定，恶风寒 痛痹-疼痛剧烈，部位固定，遇寒加重，得热则缓 着痹-疼痛重着，手足沉重，肌肤麻木,3辨虚实：早期多实，后期虚实夹杂。实：风寒湿热，痰浊淤血。发病急，痛势剧，脉实有力；虚：气血不足，肝肾亏损。病程长，痛势缓，脉虚无力。4.辨痰瘀：关节漫肿，结节，强直畸形，屈伸不利，舌紫暗、瘀斑，脉弦涩。,五、辨证论治,治疗原则 总以祛邪活络、缓急止痛为其大法。根据风寒湿热的偏胜，分别着重采用祛风除湿、散寒清热等治法，痹证日久不愈，反复发作，易致气血亏虚，脏腑损伤，则常需扶正祛邪，在祛邪的同时，结合补养气血、滋养脾胃之法，痰瘀阻络者，则需注意化痰祛瘀通络。 另外，除上述基本治则外，对行痹还可配合养血；痛痹，配合温阳；着痹配合补脾之法（见文献简介医宗必读 痹）。,治疗原则 祛风：防风、细辛、羌活、桂枝、桑枝。 祛 散寒：细辛、桂枝、秦艽、川乌、草乌。 邪 除湿：羌活、独活、苍术、苡仁、萆薢、黄柏。基 清热：石膏、知母、黄柏、寒水石、羚羊角。本法 通 活血通络：当归、川芎、鸡血藤、络石藤、松节、地龙则 痹 化瘀：乳香、没药、红花、丹参、穿山甲。 补 养气血：黄芪、党参、白术、人参、当归、鸡血 藤、熟地 益 补肝肾：首乌、枸杞、杜仲、川断、巴戟、肉丛蓉、寄生,治疗原则 上肢：桑枝、桂枝、羌活、姜黄、威灵仙。 下肢：独活、牛膝、防己、萆薢、木通。 引经 腰背：狗脊、杜仲、桑寄生。 颈项：葛根、白芷。 动物虫类药：龟板、鹿角胶、虎骨（狗骨）。 全蝎、蜈蚣、乌稍蛇、白花蛇、地鳖虫。 毒性药：马钱子、雷公藤、青风藤、川草乌、八 角枫、南蛇藤,配伍特点,五、辨证论治,分证论治1.行痹 （一）辨证依据1主症：肢体关节酸痛，游走不定。2兼症：恶风或恶寒，喜暖，肢节屈伸不利。3舌脉：苔薄白，脉浮缓或浮紧。4.红、肿、热、舌红+游走不定 热痹?,（二）辩证分析： 风寒湿袭表，阻滞经络，不通则痛酸痛、屈伸不利； 风邪偏胜，善行数变疼痛游走不定； 外邪束表，营卫不和恶风或恶寒，或有发热 苔薄白，脉浮风寒在表,五、辨证论治,病机概要：风寒湿邪，留注经络关节 ，风邪偏胜。治法：祛风通络，散寒除湿（宣痹通络为主，佐以疏风）方药：防风汤加减宣明论方方解：防风、麻黄：祛风散寒除湿，兼以养血通络； 当归、秦艽、肉桂、葛根：活血通络，解肌止 痛 “治风先治血，血行风自灭”；茯苓：健 脾祛湿；姜、枣、草：和中调营。,五、辨证论治,加减： 本证亦可用宣痹达经汤 ，以蜂房、乌梢蛇、土鳖 虫、螳螂通经活络以宣痹；威灵仙、羌活、防风、 秦艽、豨签草、清风藤疏风祛邪；当归养血活血； 穿山甲化瘀导滞。,五、辨证论治, 以肩臂肘腕等上肢关节为主者，可选加羌活、白芷、 威灵仙、姜黄、川芎、桑枝等以祛风通络，活血止 痛；若以膝踝等下肢关节为主者，可选加独活、牛 膝、防己、萆薢、松节等以通经活络，祛湿止痛； 以腰背关节为主者，酌加杜仲、续断、寄生、淫羊 藿、巴戟天、五加皮、金毛狗脊等以温补肾气。(3) 若关节肿大，苔薄黄，为邪郁化热之象，宜桂枝芍药知母汤寒热并用。 (4) 若疼痛久不止，日轻夜重，为久病入络，加姜黄、海桐皮、红花以通络定痛。,五、辨证论治,2.痛痹 证候： （一）辨证依据： 1主症：肢体关节疼痛剧烈，固定不移；遇寒痛甚，得热痛缓 2. 兼症：关节僵硬，屈伸不利，皮色不红，触之不热。 3舌脉：舌淡红，苔白，脉弦紧，或沉弦。,（二）辩证分析：风寒湿邪，闭阻经脉疼痛；寒主收引，主痛，其性凝滞疼痛剧烈，固着不移；遇寒痛增；寒主收引，经脉拘急紧痛，屈伸不利；寒为阴邪不红不热，苔白，脉弦紧。,五、辨证论治,病机概要：风寒湿邪，留注经络关节，寒邪偏胜。治法：温经散寒，祛风除湿（温经散寒为主，佐 以和营之品）。方药：乌头汤金匮要略方解：乌头、麻黄，温经散寒，除湿止痛；芍药、甘 草，缓急止痛；黄芪，益气固表，升阳通痹。,五、辨证论治,加减： （1）本证亦可用温经通痹汤，该方主以附子、干姜、炒川椒温阳助脾以祛寒，乌蛇、蜂房、土鳖虫、羌活、螳螂活络通经，当归、丹参入血和营以活血化瘀，豨莶草疏风祛邪，共奏宣痹通络散寒之功。 （2） 若关节疼痛剧烈，甚则卧床者，可改用乌附麻辛桂姜汤，方中以制川乌、附子、干姜温经散寒止痛，麻黄、细辛、桂枝疏风散寒，甘草调和诸药。若痛痹不愈再感风寒，皮肤麻木顽厚者，为皮痹，应加益气活血祛痰之品，如黄芪、当归、红花、茯苓、半夏等,五、辨证论治,3.着痹 （一）辨证依据：1、主症：肢体关节重着，酸胀，疼痛。2、兼症：肢体和/或关节肿胀，皮色正常，痛有定处，活动不便，肌肤麻木。3、舌脉：舌淡红，苔白厚而腻，脉濡滑（二）辩证分析：湿性重浊粘滞, 流注关节重着，酸胀，疼痛，肿胀，痛有定处；湿注经络，络脉阻滞，肌肤失荣肌肤麻木，活动不便；苔白腻，脉濡滑湿盛之象。,病机概要：风寒湿邪，留注经络关节，湿邪偏胜。 治法：除湿通络，祛风散寒（渗湿通经活络为主， 佐以健脾之品）。 方药：薏苡仁汤类证治裁。方解：苡仁、苍术，健脾除湿；羌活、独活、防风，祛风 胜湿；川乌、麻黄、桂枝，温经散寒除湿；当归、 川芎，养血活血；生姜、甘草，健脾和中。,五、辨证论治,加减： （1） 若恶寒发热，身烦疼，为风湿在表，可去川乌、当归，加白芷、藿香解表化湿。关节肿胀者，为水湿内留，加萆薢、木通、姜黄以利水通络。湿痹日久不解，肌肤麻木不仁者，为湿阻经络，加海桐皮、豨莶草、路路通祛风湿、通经络。（2）此外，对于痹证中之风寒湿邪偏胜不显著者，可选用医学心悟蠲痹汤，作为通治风寒湿痹的基础方，方中以羌活、独活、海风藤、秦艽、桂枝，祛风除湿散寒；当归、川芎、乳香、木香、桑枝、甘草，活血通络止痛。并可根据邪气之偏胜进行加减。,五、辨证论治,4.热痹 （一）辨证依据：1、主症：肢体关节（焮）红肿灼热，疼痛剧烈； 2、兼症：筋脉拘急，甚至痛不可触，得冷稍舒。多伴发热、口渴、烦躁、喜冷恶热、尿黄等全身不适；3、舌脉：舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数（二）辩证分析：风湿热邪入侵，或风寒湿邪郁而化热，流注关节红肿灼热；热壅经络，气血不通疼痛剧烈，筋脉拘急，得冷暂缓；湿热壅盛，正邪交争，邪欲外出发热，烦躁，口渴，尿黄；湿热壅盛舌红、苔黄燥或黄腻、脉滑数。,五、辨证论治,病机概要：风湿热邪，痹阻经络，热邪偏胜治法：清热通络，祛风除湿（清热解毒通络， 佐以疏风之品）方药：白虎加桂枝汤金匮要略 方解：石膏、知母、粳米、甘草，清热除烦，养胃生津；桂枝，疏风通络。,五、辨证论治,加减：（1） 本方适用于热邪偏胜者，若湿热较胜可选用温病条辨宣痹汤，方中以防已、蚕砂、苡仁、赤小豆祛风除湿，疏利经络；连翘、山栀、滑石清热利湿。发热口渴苔黄脉数甚者（热势亢盛），加银花藤、连翘、黄柏清热解毒。（2）皮肤出现红斑者（血热），加丹皮、生地、地肤子、赤芍凉血熄风。关节红肿，疼痛剧烈，入夜尤甚，壮热烦渴，舌红少津，脉弦数者，为热痹化火伤津，治宜清热解毒、凉血止痛，可用千金犀角散（犀角、黄连、山栀、升麻、茵陈）加减。,五、辨证论治,五尪痹（一）辨证依据 1主症：病程长，关节肿大，僵硬变形，刺痛明显 2兼症：疼痛时轻时重，筋脉拘紧，曲伸不利；肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；或脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵； 3舌脉：舌暗红，有瘀点，脉细涩（二）辩证分析：痰瘀交结，寒湿凝聚关节肿大，僵硬变形，刺痛； 正虚邪恋疼痛时轻时重；筋损骨腐，关节变形筋脉拘紧，屈伸不利；肝肾不足，气血亏虚肌肉痿缩，形瘦肢冷，面色无华；肾督亏虚，脊骨失充脊柱僵硬，脊以代头，尻以代踵；瘀阻于内舌有瘀点，脉细涩,尪痹,尪痹,（三）治法： 补肾散寒，涤痰化瘀，搜风通络 （四）方药： 独活寄生汤桑寄生、杜仲、牛膝、熟地补益肝肾川芎、当归、茯苓、白芍、党参补益气血独活、防风、秦艽、细辛、肉桂祛风除湿，散寒止痛,（五）临床应用1、常合桃红饮（类证治裁）：桃仁、红花、威灵仙（当归、川芎）活血化瘀通络；2、常结合应用虫蛇类药：地鳖虫、没药、全蝎、蜈蚣、白花蛇 祛瘀通络，搜风剔络；3、结节、畸形，还可适当加用白介子、制南星：化痰散结；4、稳定期，骨质疏松和破坏明显，可加用：鹿角霜、龟版、狗骨、补骨脂 补肾填精壮骨；5、活动期疼痛明显，应根据寒热不同而加碱。无热象，加附子、川乌，温经散寒止痛；有化热之