皮肤典型疾病病理

一、血管炎,血管炎是一类临床皮疹特征重叠，但病理改变具有一定特征性的一类疾病。广义上指由于血管病变而致的所有疾病，实际上常指原发于动脉、静脉原因不明的一类疾病。小血管炎指累及毛细血管与小静脉，不一定与自身免疫的关，可见于：原发性皮肤病的独立表现；继发于药物过敏、感染性心内膜炎、病毒感染（HPV-B，C；CMV、EBV），播散性萘瑟双球菌感染、立克次体感染；系统性免疫性疾病的表现之一，如SS、SLE、皮肌炎、类风湿性关节炎；与恶性肿瘤相关：血液病、淋巴瘤，其它实体瘤。,疾病类型原发于血管疾病与皮肤病相关的血管病变,毛细血管扩张症共济失调性毛细血管扩张症色素性紫癜性皮病紫癜（过敏性、暴发性、老年性、淤滞性、异常蛋白血症、血小板减少、增多性）血栓性静脉炎结节性多动脉炎巨细胞动脉炎恶性萎缩性丘疹病网状青斑Wegener肉芽肿病,Sweet病/综合征持久性隆起性红斑坏死性静脉炎化脓性血管炎坏疽性脓皮病面部肉芽肿荨麻疹性血管炎白塞氏病/综合征节段性透明变性血管炎,皮肤坏死性静脉炎：Cutaneous Necrotizing Venulitis,是一组节段性静脉坏死性炎症，原因不明。常与感染与免疫异常有关。典型皮疹为可触性紫癜，还可见丘疹、血疱、水疱、红斑、坏死、溃疡等多形性损害。多见于下肢踝光节周围，对称性。可伴发自身免疫性疾病：SLE、AR、SS病理改变类似白细胞破碎性血管炎，以小静脉周围中性粒细胞浸润，核尘，微小血栓。,荨麻疹性血管炎,血管炎性损害荨麻疹。反复发作，部分与遗传书性血管性水肿有关（C1q抑制酯酶缺乏症）。,在小静脉周围出现少量淋巴细胞、中性粒细胞与组织细胞浸润。,结节性多动脉炎Polyarteritis Nodosa,又称结节性动脉炎，累及中、小动脉全层的炎症和坏死性血管炎，随受累动脉的部位不同，临床表现多样，可仅局限于皮肤（皮肤型），也可波及多个器官或系统（系统型），以肾脏，心脏，神经及皮肤受累最常见。 1990年美国风湿病协会提出的标准可供参考：体重自发病以来减少4kg。皮肤网状青斑。能除外由于感染，外伤或其他原因所致的睾丸疼痛或压痛。肌痛、无力或下肢触痛。单神经炎或多神经病。舒张压12.0kPa(90mmHg)。肌酐尿素氮水平升高。HBsAg或HBsAb(+)。动脉造影显示内脏动脉梗塞或动脉瘤形成。（除外动脉硬化，肌纤维发育不育或其他非炎症性原因。）中小动脉活检示动脉壁中有粒细胞或伴单核细胞浸润，以上10条中至少具备3条阳性者，可认为是结节性多动脉炎。其中活检及血管造影异常具重要诊断依据。 本病可由多种病因引起，避免滥用药物，防止药物过敏和感染，尤以乙型肝炎病毒感染有重要意义。皮质类因醇是治疗本病的首选药物，泼尼松1mg/(kgd)口服。病情重，联合细胞毒药物，首推环磷酰胺最有效，常用剂量，2mg/(kgd)口服。临床上用激素联合环磷酰胺治疗的效果更好。即使对有高血压和肾病的也曾获得令人满意的疗效。本病常有血栓形成，加用肠溶阿斯匹林、潘生丁等有疗效。,小动脉壁纤维素性坏死，全层炎细胞浸润，腔内血栓形成并机化,结节性多动脉炎肾内小动脉急性损害,巨细胞动脉炎giant cell arteritis,又名：颞动脉炎、老年性动脉炎、脑动脉炎、肉芽肿性血管炎、风湿性多性肌痛症。中等或大动脉的肉芽肿性血管炎，可能与自身免疫有关。主要表现为颞动脉损害，节段性损害。单侧或双侧头面部剧烈疼痛，动脉呈硬索状，搏动减弱或消失。皮肤出现红斑、瘀斑、水疱、脱发、溃疡。治疗：皮质激素，或加用环磷酰胺、硫唑嘌呤、氨苯砜。,恶性萎缩性丘疹病 malignant atropic papulosis,又名：Degos病、致死性皮肤和胃肠细动脉血栓形成。主要为皮肤、胃肠道或其它器官的细小动脉内膜炎，血栓形成。皮损出现于躯干与四肢，丘疹形成后很快中央坏死，形成溃疡。出现胃肠道症状、急腹症。病变：真皮下部和皮下脂肪组织内细小动脉炎，内皮细胞肿胀、增生，PAS阳性物沉积，血栓形成。主要为对症治疗，消炎痛、阿斯匹林、潘生丁，使用激素应警惕肠穿孔。,真皮萎缩，多量粘蛋白沉积，炎性细胞浸润较少,细动脉内膜炎，内皮细胞增生,韦格纳肉芽肿病Wegeners granulomatosis,进行性坏死性肉芽肿和广泛的小血管炎为基本特征。主要累及呼吸道、肾脏、皮肤等脏器而产生相应的临床表现。男女均可发生，男:女为3:2，半数以上发病年龄为3050岁，多数病人有发热，体重减轻，乏力及关节痛、肌痛等，典型的患者具有上呼吸症状、肺及肾脏病变三联症状。1.上呼吸道症状：病初常有持久性鼻炎或鼻窦炎的等症状，如鼻溢，流脓涕、鼻衄等2.肾脏损害：几乎见于所有病例，一般在发病后半年内出现蛋白尿、红白细胞及管型尿、病情恶化时多伴有高血压，可导致肾功能衰竭。若无肾病时不能排除本病。3.皮肤黏膜损害：紫癜、出血性疱疹、结节，浸润性斑块和溃疡等4.眼部损害：角膜结膜炎，角膜巩膜溃疡，肉芽肿性巩膜色素层炎，视神经血管炎、视网膜小动脉炎、眼球前突等。5.耳部损害：因肉芽肿引起的中耳腔、鼓窦破坏。鼻部溃疡、咽鼓管闭塞引起渗出性或化脓性中耳炎，听力减退，眩晕等表现。6.神经系统病变：表现多神经炎，运动感觉神经障碍、上睑下垂、眼肌麻痹、尿崩症等。7.心血管系统受累：心包炎、心肌炎、心律失常等，晚期可出现高血压，心力衰竭。8.消化系统受累：口腔、肠道黏膜溃疡，出现腹痛，腹泻、便血。,血管反应性病变性皮肤病,白塞氏病：Behets Disease 持久性隆起性红斑：Erythema Elevatum Diutinum 面部肉芽肿：Granuloma Faciale 白细胞破碎性血管炎：Leukocytoclastic Vasculitis 坏疽性脓皮病：Pyoderma Gangrenosum 化脓性血管炎：Septic Vasculitis Sweet病：Sweet Syndrome,白塞氏病：Behets Disease,又称白塞综合征，是一原因不明的细小血管炎为病理基础的慢性、进行性复发性、多系统损害的疾病。以口腔、外阴溃疡、眼炎、皮肤损害为临床特征。 几乎累及全身所有大、中、小动静脉，以小动静脉为主，继发血管坏死、破裂、狭窄、血栓形成。复发性口腔溃疡为必要诊断依据，及次要依据的2个以上：复发性生殖器溃疡、眼损伤、皮肤损伤（毛囊炎、脓性丘疹、痤疮）、针刺试验阳性。治疗：治疗病因，皮质激素配合免疫抑制剂、局部外用药物。,皮肤白细胞破碎性血管炎,别名：皮肤白细胞破裂性脉管炎；变应性皮肤血管炎；变应性皮肤脉管炎；皮肤坏死性小静脉炎；Gougerot结节性真皮变应疹。过敏性紫癜？是一种由多种原因引起的仅累及皮肤的血管炎症病变。病理表现为中性粒细胞浸润和核碎裂。诊断时需排除系统性血管炎伴皮肤表现的情况。感染、药物、免疫异常与此相关。可有不规则发热、肌痛和关节痛等。皮肤损害多分布于下肢，以小腿、足背多见。有时大腿臀部、躯干和上肢也可出现。皮损呈多样性，急性期可成批出现。紫癜性淤斑最常见，具特征性，常高出皮面、压之不褪色。可有风团样红斑，严重时有水疱血疱。中性粒细胞渗出到周围组织时还可以出现脓疱。 治疗：寻找病因，去除病因。糖皮质激素 急性期糖皮质激素能很好地控制症状。一般用量为泼尼松3040mg/d。其他 秋水仙碱对部分病例有效，用量0.5mg，2次/d。氨苯砜、雷公藤制剂亦可试用。非甾体类抗炎药用于缓解关节、肌肉症状。肠溶阿司匹林、双嘧达莫(潘生丁)可用于抗凝治疗。,持久性隆起性红斑Erythema Elevatum Diutinum,一种原因不明的发生于关节伸侧及手背的一种红色或紫红色持久性红斑，是一种纤维化性白细胞碎裂性血管炎的慢性类型。皮损对称发生，多见于四肢伸侧，特别是肘、膝、手、足等肢端，极少侵犯黏膜。皮损为大小不等的结节状扁平隆起，色淡红至紫红，表面光滑，坚硬，自觉症状轻微或有轻度疼痛。少数患者合并慢性上呼吸道感染、高球蛋白血症等疾病。 组织病理：真皮内血管周围混合性细胞浸润，包括中性粒细胞、核尘、嗜酸性粒细胞、组织细胞、浆细胞、淋巴细胞等。鉴别诊断1. 皮肤结节病：皮肤损害较小，无明显自觉不适，组织病理具有特征性。2. 盘状红斑狼疮：皮损炎症反应明显，具有光敏感性和光暴露部位分布特征，组织病理和直接免疫荧光检查有助于鉴别诊断。3. Sweet病：病程较短，起病和病情进展快，皮损炎症反应明显，常形成假性水疱。伴有发热等全身症状。组织病理真皮有致密的中性粒细胞浸润。4. 变应性血管炎：皮损好发于下肢，皮损多形性，容易破溃。治疗 1氨苯砜(DDs)：100150mgTid。 2其他药物治疗：可以试用雷公藤多甙。或外用皮质类固醇激素。,持久性隆起性红斑：早期损害，真皮小血管周围以中性粒细胞浸润为主的混合性炎细胞浸润，表皮局部角化过度。,面部肉芽肿：Granuloma Faciale,别名：嗜酸性粒细胞增多性面部肉芽肿；嗜酸性淋巴肉芽肿；皮肤嗜酸细胞性肉芽肿。好发于面部皮肤：以鼻、颧、耳、前额部多见，不侵犯内脏。皮损为一个或多个丘疹、斑块或结节，斑块可大至数厘米， 早期损害软，正常肤色，之后呈实性，棕红色，最后变硬、紫红色。 组织病理检查：可见致密多形性浸润（中性粒细胞和嗜酸性粒细胞）主要位于真皮上部、真皮深部，甚至皮下组织。不侵犯表皮或毛皮脂腺附件，境界带清楚。治疗：冷冻、激光、激素软膏。鉴别：皮肤淋巴细胞浸润症、木村病,Sweet病,或为Sweet 综合征( SS)， 又名急性发热性嗜中性皮病,，病因及发病机理不清楚，可分为3 大类：经典(特发性) SS 、恶性肿瘤相关性SS 及药源性SS 。特发性最常见。血沉增快，外周白细胞增多伴中性粒细胞增多 。皮损好发于面、颈和四肢，可累及粘膜，躯干少见，两侧分布，但不对称。为散在的暗红色或棕红色斑块或结节，逐渐扩大、增多，界线清楚，边缘隆起，表面光滑或粗颗粒状，可见针尖大小的水疱，或形成溃疡。本病最显著的组织病理学特征有：真皮浅层密集的中性粒细胞浸润，为弥漫性浸润或血管周围浸润，并常见核尘。在深在结节性皮损中，中性粒细胞浸润可达皮下组织。真皮乳头水肿。 治疗：1.糖皮质激素 治疗本病有卓效。开始可用泼尼松龙每天4060mg分2次口服，多数病人在3天到1周内皮损可以消退，全身症状如发热、疼痛、关节炎，在23天内消失。为了减轻停药后的反跳现象，应用糖皮质激素46周后要逐渐减量。2.氨苯砜治疗每天用100200mg，1次或2次口服，连服24周，亦可取得较好疗效。3.除上述治疗外，若用碘化钾每天900mg，分3次口服，连续用药2周，也可取得良好效果，而且用该药治愈的病例很少复发。还可用吲哚美辛(消炎痛)每天100mg，分4次口服，连续用药24周，对控制急性期症状，疗效较为理想，复发率也低。糖皮质激素类药物与非激素类药物联合使用，如每天用泼尼松龙40mg加碘化钾900mg，分4次口服，连续用药2周，疗效卓著，并且不易复发。4.并发症的治疗,坏疽性脓皮病 Pyoderma gangrenosum,是一种原因不明的复发性破坏性溃疡性皮肤病，可并发系统性疾病。约半数患者有肠炎、关节炎或血液系统肿瘤。一般认为与免疫系统受损害有关。单发或多发，好发于下肢、臀部及躯干，病损起初为红斑样丘疹、水疱，很快中心破溃，不断向四周和深部发展，中央为溃疡面，边缘为紫红色隆起，边缘下方组织有潜行性破坏，皮损大小不等，直径可达10cm或更大。无性别与年龄无关。自觉疼痛，病程缓慢，患者可伴有溃疡性结肠炎、类风湿关节炎、限局性肠炎或副蛋白血症等，但50%的病例无系统性伴随疾病。蛋白电泳可示球蛋白增高，血清免疫球蛋白定量可有异常。 无继发感染时脓液细菌培养阴性。 用皮质激素治疗效佳，可单独应用，或与抗生素及其他免疫抑制剂合并应用。单用抗生素或免疫抑制剂则效欠佳。病理：皮肤溃疡。真皮全层及皮下组织中以毛囊为中心的中性粒细胞为主的致密浸润。,化脓性血管炎,并发于急性感染：金葡菌、链球菌、流脑、败血症、感染性心内膜炎。,脑膜炎双球菌感染：见血栓与中性粒浸润,二、红斑丘疹鳞屑性皮肤病,银屑病副银屑病单纯糠疹玫瑰糠疹扁平苔癣线状苔藓光泽苔藓石棉状糠疹剥脱性皮炎,滴状副银屑病苔藓样副银屑病斑片状副银屑病大斑片状副银屑病小斑片状副银屑病痘疮样副银屑病,银屑病psoriasis,以红斑、丘疹、鳞屑性表现的慢性皮肤病四肢伸面、头皮、背部较多，冬重夏轻认为与感染、T细胞免疫异常有关类型：寻常型脓疱型点滴状红皮病型脂溢性疣状湿疹样型光敏性,搔刮皮疹，出现膜状脱落鳞屑与皮下出血点，称为Auspitz征阳性。,寻常型P,脓疱型P,点滴状P,红皮病型P,脓疱型P需与疱疹样脓疱病、掌跖脓疱病鉴别。,副银屑病parapsoriasis,一组原因不明的慢性、无自觉症状的红色鳞屑性斑疹和丘疹性皮病，病程顽固，不易治疗。主要对症治疗，外用皮质激素软膏、硫磺软膏、PUVA治疗。病理改变特征不明显。,小斑片状副银,大斑片状副银,急性痘疮样苔藓状糠疹,扁平苔藓lichen planus,一种独特的皮肤和粘膜疾病，皮疹多为扁平状丘疹，紫色，常瘙痒，偶有肥大性斑块、糜烂或大疱。消退出现色素沉着。病理组织学有特征性：基底细胞液化、带状炎细胞浸润、表皮角化过度、颗粒层磁厚。主要为皮质激素外用，皮损内注射激素，PUVA治疗。局部切除。,其它病理特征有特异性的皮肤疾病,慢性家族性良性天疱疮又名Hailey-Hailey病，为一种少见的不规则常染色体显性遗传病。反复发生群集性水疱和大疱，主要为间擦部位。Nikolsky征阴性。青春期后发病，无性别与种族差异。无特殊治疗，尽量避免感染，感染时应用抗生素。局部应用可的松软膏可能有用。,毛囊角化病,又名Darier病、在大约15至16岁时发病，期间此病没有根治办法，直至40至50岁时才会完全消失。 上臂外侧、颈前、项部是最常发生的地方。患部往往可见一颗颗大小如针头般的白色颗粒，常被误以为是粉刺。由于毛囊皮脂腺管之开口处有角化现象，形成所谓的“角栓”，而硬化之后会导致毛孔闭塞。外观有如针点般的小丘疹，散在性的分布，颜色呈肤色、红褐色或棕色 。大部份的疹子均无关痛痒。治疗使用角质溶解剂：水杨酸、尿素。维A酸外用或口服。,毛周角化病（毛发苔藓、毛发糠疹）,是一种常见的角化异常性疾病，毛囊口有角质栓。多发性针尖大小的毛囊角化性丘疹主要分布于上臂，股外侧及臀部，有时可见面部损害，尤其在儿童多见。损害通常在冬季明显，夏季好转。病因不明，可能与常染色体显性遗传有关。此病主要影响美容，有时引起瘙痒，极少数病人引起毛囊脓疱。病理见毛囊口漏斗状角质栓，毛孔扩大，其内见卷曲毛发。通常不需要治疗，而且治疗效果也不佳。角质剥脱剂有一定疗效。,小棘苔藓Lichen spinulosus,成片状毛囊性丘疹伴中央角质性纤维状突起为特征。常发于儿童的项、臀、股等部位，触之感刺手。病理：毛囊扩大，有角质栓，毛囊周围轻度炎症。难与毛周角化病、毛发红糠疹、维A缺乏症鉴别。治疗外用角质溶解软膏。,光泽苔藓Lichen nitidus,原因不明。慢性丘疹性损害，有独特临床与组织学特征。发病年龄轻，多见儿童与青年。一致性针尖大小平顶或圆顶、坚实、发亮丘疹，皮色或淡白色，孤立，从不融合。病理：真皮乳头局限性球形炎细胞浸润灶，每个浸润灶只占一个真皮乳头。少见基底层液化。,肥大细胞增生症,系统性肥大细胞增生症(systemic mastocytosis，SM)是一种皮肤、骨骼、淋巴结、内脏及单核-巨噬细胞系统中以肥大细胞异常增生为特征的较为少见的疾病。肥大细胞青来源嗜碱性粒细胞，正常人外周血仅占有核细胞的0.03%。肥大细胞分布于全身各疏松结缔组织、如血管周围、皮肤、呼吸、消化、泌尿生殖系，肝、脾、淋巴结、胸腺等处。肥大细胞的颗粒中含有组胺、肝素、嗜酸粒细胞趋化因子。缓慢反应物质、 5-羟色胺等，其中以组胺含量最高。当肥大细胞脱颗粒或胞质破碎释放组胺等之后，常见皮肤潮红、心动过速、低血压、皮肤瘙痒及皮肤划痕症(+ )等表现。本症分布广泛，但多见于以色列及白色人种。我国已有数例报道，男女均可罹患，病因不明。,根据肥大细胞侧重侵犯器官的不同，临床上可分为以下数型：,(一)皮肤受累型 亦称色素性寻麻疹，此型最为常见，约占本症的90%以上。其特征是部分皮肤(易见于面部、头皮、背部等处)色素沉着，当搔抓或针刺时出现明显的寻麻疹，常为圆或椭圆形、浅或深褐色的斑疹，皮肤活检时真皮内有大量肥大细胞存在。色素性寻麻疹一般出生后即可见，但约25%出现于青春期、成人阶段。 (二)皮肤及骨骼受累型 有些SM病例除皮肤外，还伴有骨骼损害。骨活检显示骨皮质增生，有相当可观的纤维化而呈成骨性改变。可能与肥大细胞分泌的透明质酸酶、血清素及肥大细胞有促进网状纤维形成能力有关。亦可见溶骨性病变，与肥大细胞长期浸润压迫有关，此溶骨性病变可被误诊为骨转移癌。 (三)骨髓、肝、脾、淋巴结受累型 即系统性肥大细胞增生症，骨髓中可见大量肥大细胞增殖，肝、脾、淋巴结因肥大细胞浸润而呈不同程度的肿大。外周血嗜碱与嗜酸细胞稍增高，骨髓中肥大细胞增生活跃，占20%以上。,分型与诊断,(四)SM合并肥大细胞性白血病 在前述SM的基础上，外周血中出现肥大细胞达30%以上。导致白细胞总数增高而成为肥大细胞性白血病。骨髓中肥大细胞百分率常50%，粒、红、巨核系细胞明显减少。约4%5%的SM患者发展成为肥大细胞性白血病，预后差，生存期约为39个月。 SM的诊断可概括为以下三方面：形态学诊断主要通过瑞姬氏染色的骨髓片查找肥大细胞。用甲苯胺蓝染色可进一步证 实肥大细胞，其特点为胞质中充满甲苯胺蓝染色阳性的玫瑰红色颗粒。特别有助于不典 型肥大细胞的诊断。生化学诊断血中及尿中组胺含量明显增高为确诊本症之佐证。 影像学诊断通过X线平片发现骨骼的成骨性或溶骨性破坏，胃肠道X线造影可见消化性溃疡及肠道粘膜粗糙水肿等现象。防治：对肥大细胞增生症无有效治疗方法，只能口服肥大细胞稳定剂如酮替芬、曲尼司特等。当发生肥大细胞综合征时立即肌注1：1000肾上腺素0.4-0.6ml，静脉滴注氢化考的松加维生素C。,皮肤型肥大细胞增生症：色素性荨麻疹。皮肤摩擦或搔抓后产生风团、水疱，称为Diarier征阳性。,真皮浅层肥大细胞浸润，易误认为是痣细胞。,色素性荨麻疹：甲苯胺兰染色。,原发性组织细胞性皮肤病,指引起任何已知增生刺激而在组织学上表现为组织细胞增生、浸润的一组皮肤疾病,恶性：真性组织细胞肉瘤恶纤组原发性Langerhans细胞肉瘤假恶性：家族性吞噬红细胞性淋巴组织细胞增生症病毒相关性吞噬血细胞综合征细胞吞噬性组织细胞脂膜炎非典型性纤维黄色瘤Langerhans细胞组织细胞增生症Rosai-Dorfman病,良性：多中心网状组织细胞增生症全身性发疹性组织细胞增生症播散性黄瘤结节性黄瘤睑黄瘤幼年性黄色肉芽肿良性头性组织细胞增生症渐进性坏死性黄色肉芽肿先天性自愈性组织细胞增生症皮肤纤维组织细胞瘤,细胞吞噬性组织细胞脂膜炎Cytophagic Histiocytic Panniculitis,1980年Winkelmann和Bowie疾病描述本病。复发性、泛发性、疼痛性皮下结节，伴乏力、发热。出现皮肤浸润与破溃。多数患者出现肝、脾肿大，全血细胞减少，进行性肝功能异常，慢性进行性发展，可因突然出血而死亡。病理见组织细胞内吞噬红、白细胞和细胞颗粒，呈豆袋状。有认为本病是恶组的低度恶性型。需鉴别皮下脂膜炎样T细胞性淋巴瘤、复发性结节性非化脓性脂膜炎（Weber-Christian病）。,附1：结节性红斑Erythema Nodosum,结节性红斑是结节型皮肤血管炎类疾病之一，是细胞免疫所致过敏的表现。疾病病因：一般认为是多种因素引起的血管变态性迟发性反应。主要见于链球菌疾病（如风湿热、猩红热）及原发性结核的儿童，有时见于麻疹恢复期（由于在出疹期变态反应被抑制，恢复期又出现过敏现象），亦偶见于肺炎、耶尔森菌属假性结核杆菌感染、真菌病、猫抓病或应用药物之后。可并发于局限性小肠炎、溃疡性结肠炎、类肉瘤病或白塞病。也可能是胶原病中、结节性多发性动脉炎的一个症状。目前认为属于第型变态反应。结节性红斑常发生在四肢的伸侧，尤其多见于小腿的伸侧，突然急性发病，先发热达39以上，可有抽痛，关节酸痛及全身不适，继之成批出现数量较多的鲜红色结节，圆形或椭圆形，直径约25cm，稍高出皮肤，皮肤表面光滑，有时发亮，有疼痛及压痛。一般在小腿伸侧，也可累及四肢、臀部等处，大都在36周左右结节由硬变软，颜色由鲜红转为蓝红色，青黑色，最后带褐色色素沉着，不破溃而消失。血沉增快，白细胞增高，蛋白电泳显示2及球蛋白增高。去除病因：如停用可疑药物，使用抗生素等。内用药：乙酰水杨酸、炎痛喜康或抗组胺药，