吕英李可中医药学术思想系列讲座托透

李可中医药学术思想系列讲座之厥阴（四）,南方医科大学南方医院李可中医药学术流派国家传承基地吕 英,本,素问阴阳应象大论曰：“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也。治病必求于本。”对“本”的理解在临证实践时非常重要。,一阴一阳之谓道。有物混成，先天地生，寂兮廖兮，独立而不改，周行而不殆，可以为天下母，吾不知其名，强字之曰道。诸法空相，不生不灭，不垢不净，不增不减。圆陀陀，光灼灼，赤洒洒，净裸裸。,凡病皆本气自病,本气，即人体与生俱来的先天肾气和后天胃气构成的混元一气。先天肾气：对应天地之气；对应后天坎卦。后天胃气：土气、中轴、中气、中央戊己土、脾胃。先天肾气与后天胃气互为其根。 素问评热病论：“邪之所凑，其气必虚。”,师父语录,麻附细加人参乌梅炙甘草通治一切外感 立足：现代人体质多虚，阳虚者十分之九，阴虚者百难见一；六淫之中，风寒湿为害十之八九，实热证百分之一二。 引申：一切外感必夹内伤。 开表闭，固本气。,灵枢邪气脏腑病形篇：“正邪之中人也微，先见于色，不知于身，若有若无，若亡若存，有形无形，莫知其情。”素问阴阳应象大论篇云：“冬伤于寒，春必温病；春伤于风，夏生飧泄；夏伤于暑，秋必痎疟；秋伤于湿，冬生咳嗽。”,伏 邪,伏邪的产生,本气先虚、同气相求 内生伏邪：人乃禀天地阴阳五行之气而生，本气虚则内生不归位之六气。 外邪所侵：本气已虚，外邪屡屡入侵，由表入里，由浅入深，正气愈虚，邪陷愈深，层层藏匿于三阴之里。,伏邪的特点,师父李可老中医：“凡久治不效、反复发作的重病、顽症、痼疾，或交节病作类疾病，必有六淫外邪深伏。”（ P22 ）,既有伏邪，必有征兆。邪正交争，宿疾发作，便显示病邪盘踞的经络脏腑。（经验专辑P22）免疫性、过敏性疾病往往在春季加重，正是人体借天地生发之大势，驱邪外散的表现。春曰发陈，亦发陈病也。正邪之间的拉踞战因正始终不能完全胜邪而形成，导致了反复发作缠绵不愈的临床表现。,邪之侵人 本气强者，正邪交争，从热化、实化 三阳病本气弱者，无力抗争，从虚化、寒化 三阴病 治之得法，阴证转阳，由里出表治不得法，表邪内陷，由表入里,托透大法,邪之入路即邪之出路；因势利导，开门逐盗，托邪外出；法无定法，方无定方：八法不可废；有是气，有是证，用是药。托透的同时要时刻顾护本气。,托透大法,非其位则邪，当其位则正；并不单是将伏邪外透，亦包括将不在位的邪气转化归位；邪正是一家。,托、透、散三者均为托透法,托是气由内至外、从里至表，如同充里气一样，临床常用北芪“托腐生新”，充实里气，以达邪气外透并转化。透是气由里至表的散发过程，打开体内与体外的通道，但更倾向于由内向外的“交通不表”。散是由内向外的一个总称，把凝聚之状态变至较为松散的过程，均可称之为散，不局限于体内与体外，而是在任何一个部位都可。,托透的时机,1、宿疾发作；2、里证出表；3、麻桂剂、五虎汤、大黄附子汤、五苓散、真武汤等：在里气增强的前提下，一气体现为“营卫、中气、厥阴、血脉”及“厥阴、太阳、少阳”的时机，根据病机合理使用上方，可将已出现或未出现临床症状的伏邪托透或转化。,开门逐盗方,麻黄5g细辛10g蒸附片30g干姜30g炙甘草60g红参30g生半夏30g 乌梅9g开门逐盗方（半夏人参乌梅四逆麻附细汤）立足一气，恢复三阴三阳六个界面异常之气的运行，开六合，立九州，顺八风，一日如此，一年如此，天地如此，人身如此，人生如此。,人身无处不坎卦！恢复土下水阴中的阳气，四逆汤也！君药：炙甘草以天下之至柔，驰骋于天下之至坚。干姜暖土气以迎阳归舍为臣，附子温元阳为使， “火生土，土伏火”，深固阳根，加强生生之力。,麻黄附子细辛汤打通至表之太阳到至里之少阴通道（对应中医学之“腠理”）,乌梅敛降离位相火。 君火以明，相火以位。天地日夜之转化，由夜转日，遵循着“厥阴阖开太阳”的运行规律。“岐伯曰：少阳太阴从本，少阴太阳从本从标，阳明厥阴，不从标本，从乎中也。故从本者，化生于本，从标本者，有标本之化，从中者，以中气为化也 。”素问至真要大论第七十四,生半夏土中燥气的异常 半夏入阴，燥胜湿，辛下气，温开郁，三焦通而二便利。由夜转为一日的曙光呈现正是五脏中肝肺顺接之理，肺属手太阴，位于西方主降，“主气，司呼吸，通调水道，朝百脉”，故肺兼具土金二德。外邪侵犯后，易影响肺胃气机的顺降，如常见咳嗽、恶心、呕吐、渴与不渴、下利与大便鞕、痰。阳明之降乃人身最大降机，阳明降，坎水足。,“脾藏者常著胃土之精也，土者生万物而法天地” 素问太阴阳明论道法自然，遵循气运行的规律，即人身或自然中阳气必经过土（四度：温度、湿度、厚度、密度）降入土下水阴中“土伏火” 。四逆汤中炙甘草为君药，其可发挥土之生化运载之功效。元气之虚，首选人参。补五脏元气，补益土气；且性凉可制约厥阴中化之火，牵制厥阴风木太过疏泄之气。（土可载木，水能生木）,病例一,纵隔肿瘤、肝肿瘤病史,姓名：王某年龄：11岁性别：女初诊时间：2012年11月20日主诉：纳极差10日。,主 症,现病史：2012年6月因胸闷、呼吸不畅、时有低热，深圳儿童医院CT：右前纵膈占位、畸胎瘤恶性可能，并左侧胸腔积液、左侧胸膜转移可能；肝内占位性病变。行化疗6程肿瘤未减小。纳差10日。极疲劳，时发晕厥；面色青，四末偏凉。舌淡暗，苔剥脱，中见裂纹；脉细疾不敛。（元气欲脱）,初诊患者先后天两本虚衰，元气欲脱，予破格救心汤加味救元气，恢复先后天两本。二至四诊体力、纳食等诸证改善，寒湿阴霾显现，予三阴虚寒湿方加味充实三阴里气，疏导寒湿。五诊寒湿阴霾散去，厥阴坚冰显露，予冰火一炉方2加味温化厥阴寒冰，敛降相火。六至七诊坚冰渐化，出现咳嗽咯黄痰，里证出表之势，予癸巳寒水方加味开南方水热气结，扎阳根。,咳嗽1周，痰多、质稠、色黄。精神可。纳眠可。二便调。舌暗红，苔中根薄黄；脉沉。,八诊 2014-1-13,开门逐盗方合大破格加减,麻黄5g细辛30g蒸附片200g干姜90g炙甘草120g红参45g生半夏30g五味子15g山萸肉90g生龙骨30g生龙牡30g活磁石30g4剂用法：每3日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分3日，每日1次服。,九诊 2014-2-11,服上药第1剂后夜间无咳嗽；服第2剂药后咳嗽消失；精神可；纳寐可，二便调；舌红苔白，脉沉滑。予李可培元固本散2号方善后调理。,分 析,结合病史，考虑此患儿三阴冰伏，经过前七诊治疗，患儿里气增强，此诊伏邪有典型的可视的外透之机，予开门逐盗方顺势托透，抽通腠理，将离位之六邪归位，并合上大破格救心汤增强元气，但扶其正。,病例二,右舌鳞状细胞癌根治术后,姓名：刘某性别：男年龄：42岁病史：右舌鳞状细胞癌根治术后。23诊时间：2012年12月3日。,左侧舌头内刺感渐弱，左舌缘绿豆大结节向表浅移动，边界清晰；饭后返呕粘液减少；入睡较前容易，梦减少 ； （相火部分归位，里气较前增强）醒后颈胸部汗多，粘腻如前；（阴分不足；湿热）手心热如前。（土不伏火）,大便日2-3解，质烂；小便夜间不畅；下肢皮肤偏凉；怕风怕冷，不怕热 ； 纳可；舌暗红，苔薄白；脉细滑。,定中轴 扎阳根 托透伏邪,黄芪500g 乌梅81g 红参45g细辛90g后下5分钟4剂用法：每7日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分7日，每日1次服。,二十四诊 2013-1-17,眠可，夜间盗汗消失；左舌边缘绿豆大小软结节进一步变浅；餐后偶有返呕粘液，次数减少，粘液量减少；时有口唇干燥，思饮，温饮；下肢怕冷，脚凉、手心热同前；舌暗略郁红，体胀（水饮），苔薄白；脉细滑。,黄芪500g 乌梅81g 细辛90g后下5分钟红参45g 黑顺片200g 干姜120g 炙甘草120g 当归45g4剂，每15日一剂。,扎阳根 破阴寒,二十五诊 2013-3-29,口唇干燥消失；左舌边缘绿豆大结节变小变软，触痛减轻；餐后返呕粘液现象几乎消失，偶呕2-3口；左侧舌头内刺感时强时弱，常有麻木感；下肢怕冷、脚凉明显减轻，仍怕风怕冷；余症同前；舌暗红苔薄白；脉细滑。,黄芪500g 乌梅120g 细辛60g后下5分钟红参45g 皂角刺10g 白芷10g后下5分钟生半夏90g 干姜60g 高粱米90g4剂，每15日一剂。,扎根 托透,二十六诊 2013-06-06,餐后返呕粘液现象消失；左侧舌头内刺感常较弱，麻木感消失；左舌边缘绿豆大结节，已变小变软，触痛较前减轻50%，自觉结节有向表浅移动；下肢怕冷，脚凉较前明显减轻，仍怕风怕冷，洗澡时明显，怕空调风；（根气增强）寐好转，仍难入睡，梦较前减少；舌暗郁红，苔黄；脉沉细。,黄芪500g 乌梅120g 细辛45g后下5分钟红参45g 皂角刺10g 白芷10g后下5分钟生半夏90g 干姜60g 海藻60g炙甘草60g4剂，每15日一剂海藻甘草汤：以加强相反相激，磨积散结之力。,扎阳根 托透,病例三,舌腹扁平苔藓恶变术后,姓名：郭某年龄：48岁性别：女二十八诊：2014年6月23日。舌腹扁平苔藓恶变术后。,里气增强 伏邪外显,烘热汗出、牙龈及眼睑肿胀消失；左舌根部溃疡愈合； 18/6无明显诱因出现左手掌根部出现数颗疱疹，初起色红，少许刺痛、瘙痒；逐渐增大并融合，内有水液，色转紫暗，肤温高。19/6左前臂亦出现簇状疱疹，色嫩红，局部肿胀。 （肌腠伏邪外显，局部六气绞结，以风湿热毒为主）,食欲稍减，食量可；大便日1-2解，偏烂，畅顺，偶有未消化食物，肠鸣音明显。舌郁红苔薄白；脉沉细。,轻散邪热 化湿解毒,鸡蛋花10g扁豆花10g甘草10g蝉蜕10g白薇10g生晒参15g白鲜皮15g侧柏叶15g茯苓皮10g炒谷芽15g腊梅花10g葛花10g公英90g3剂用法：日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。,二十九诊 2014-6-26,服药后易恶心，呕吐1次，平卧休息后缓解；左手掌根部疱疹色转暗红，周边转软，伴少许刺痛，时瘙痒；左前臂簇状疱疹色转暗红，肿胀痛明显减轻，肤温降低，瘙痒消失；（土中风湿热毒得以轻散清解）近3日未解大便，今日解大便，便前腹胀，成形，顺畅，便后缓解，量多，右腹肠鸣音明显； 舌较前有弹性，郁红，苔薄白；脉沉细。,营卫 中气 厥阴 血脉,处 方,熟地60g酒大黄10g乌梅15g五味子3g生晒参30g生半夏30g石膏15g紫油桂5g后下5分钟牡丹皮6g4剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，分2日，每日1次服。从营卫、中气、厥阴、血脉入手，承降虚热，清解实热。,三十诊 2014-7-1,左手掌根部疱疹好转，刺痛消失，瘙痒减轻；左前臂疱疹明显好转，结痂，肿胀消失，偶有瘙痒；服药期间大便日一解，成形，畅顺；舌郁红，苔少；脉细滑。（患者里气不足，局部肌腠中实热得以清解，土中虚热得以承降，但显现半阴半阳证）,方一 十味神效散加味,北芪60g当归15g续断15g甘草15g金银花30g香附15g桂枝15g牛膝15g紫油桂5g后下5分钟牡丹皮6g大枣10枚6剂用法：日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。,方二 雄青散,青黛6g黄连6g黄芩6g黄柏6g生大黄6g石膏12g冰片2.1g雄黄4.5g1剂，上药打粉混匀，蛋清1枚调糊外用。,2014-7-22日复诊,病例三,围绝经期综合征病史,姓名：舒某年龄：44岁性别：女初诊时间：2013年10月22日主诉：月经周期紊乱1年。,现病史：13岁初潮，4-6/15-60，G4P0A4（均为人流术，无生育要求）。 2012年月经周期、经期、经量色质均正常。2012年7月出差后月经未潮（既往25日一潮），就诊省中医院服中药后月经来潮。后月经周期紊乱，先后不定期。LMP：25/8-29/8。 第1日量多，3-4p/日，全湿，色鲜红，血块（+），痛经（+），下腹隐痛，服生姜红糖水可缓解。 白带少，偶阴痒；前2年偶有豆腐渣样白带。 （三阴虚寒湿，以厥阴下陷为主）,易疲劳。极少感冒。怕热不怕冷；时烘热汗出。下半夜每夜因热而醒，微汗出，需开空调（T 23），但仍会因热而醒，醒后难入睡。汗出多，T28以上动则汗出，前胸、后背为主，汗出后不怕冷。易烦躁；易上火，痤疮、下颏为主。手心热；口干，思温饮，不解渴；晨起口干甚。,食欲、食量可；喜清淡食物。大便日1-2解，成形；偶尖成形后稀烂。小便偏黄。舌略红，苔薄白；脉虚弦。证属：元气不敛，气液不足。治则：复元气。,来复汤合封髓丹,生山茱萸30g生晒参30g生龙骨30g生牡蛎30g炙甘草30g白术120g乌梅15g黄柏10g砂仁10g7剂用法：每2日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，分2日，每日1次服。,二诊 2013-11-05治则：温煦萌芽，开南方郁热， 清解阳明邪热，培护中气。 吴茱萸5g五味子5g桂枝15g 赤芍90g石膏10g山药15g 炙甘草30g生晒参30g生龙骨30g 生牡蛎30g黑顺片5g姜炭5g 7剂 用法：日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取200ml，每日2次服。,三诊 2013-11-26治则：降阳明，温煦萌芽。吴茱萸5g五味子5g桂枝10g赤芍45g石膏15g山药15g炙甘草45g生晒参30g生龙骨30g生牡蛎30g炒附片10g姜炭10g生半夏15g乌梅9g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分4日，每日1次服。,四诊 2013-12-24治则：温煦厥阴，扎阳根，降阳明。吴茱萸5g五味子5g桂枝10g赤芍45g石膏30g山药15g炙甘草60g生晒参30g生龙牡各30g蒸附片15g白术120g生半夏30g乌梅15g7剂用法：每4日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分4日，每日1次服。,五诊 2014-1-21,精气神恢复正常；晨起困倦消失；烘热感消失；耳后痤疮消失；自扪下腹部冰凉转温暖、舒适；眼睛干涩减轻30%；白带色透亮清晰，偶阴道排出水样白带，无异味。Lmp：2013年8月,纳眠可；大便日1-2解，成形，偶偏软；晨起偶有口干，饮水可解渴；舌暗郁红苔白浊腻；脉细滑。证属：三阴里气充实，伏邪内停.治则：抽通六合.,开门逐盗方,麻黄5g细辛10g蒸附片30g炙甘草60g干姜30g 红参30g生半夏30g乌梅30g蝉蜕5g2剂用法：每3日1剂，每剂加水1000ml，一直文火煮1小时，煮取300ml，分3日，每日1次服。,六诊 2014-3-7,月经来潮，Lmp：17/2-4/3。前4日经量多，色鲜红，无血块，每日可全湿1.5片日用卫生巾。本次经来通畅，无任何伴随不适。纳眠可；二便调。舌淡红苔薄白；脉指下和缓。,泡服方 呵护元气,方1蒸附片3g干姜3g炙甘草6g生山茱萸3g乌梅3g红参3g20剂用法：每日一剂，沸水400ml焖烧杯泡4小时后服。方2：李可培元固本散360g。,小结：患者三阴里气亏空，阳明界面燥热偏盛；前四诊通过恢复厥阴、阳明