银屑病规范治疗

北京体验管理大学 2003-3-10,王刚第四军医大学西京医院全军皮肤病研究所,银屑病的规范治疗,正规 安全 个体化,银屑病治疗原则,银屑病的治疗目的在于控制病情，延缓向全身发展的进程，减轻症状，稳定病情，避免复发，尽量避免副作用，提高患者生活质量。,中国银屑病治疗指南. 中华皮肤科杂志，2009，42：213-214,银屑病的规范治疗 特殊银屑病的治疗 重症银屑病的治疗,银屑病治疗,规范治疗的重要性,不正规治疗调查 偏方/秘方：13.22% 寻常型银屑病口服或注射激素：3.44%,严重类型银屑病多为“医源性”,银屑病严重程度的判断,十分规则重度：BSA 10% (10只手掌的面积) 或 PASI10 或 DLQI 10中度：310%轻度：3%还要考虑皮损范围、部位、对生活质量的影响等诸多因素,推荐的分级治疗方案,轻,外用药物,光疗,中,外用药物,光疗,系统用药(阿维A),重,外用药物,光疗,系统用药：阿维A 甲氨喋呤 环孢素/骁悉 生物制剂 ,中医中药、免疫调节,北京体验管理大学 2003-3-10,外用药物,外用药物,局部治疗的一线药物维生素D3衍生物（卡泊三醇等）维A酸（他扎罗汀）中强效的糖皮质激素,外用药物：维生素D3衍生物,钙泊三醇（卡泊三醇， Calcipotriol ） 1990s研发成功 软膏、霜剂、溶液 有效率：斑块75% 头皮60%,骨化三醇（ Calcilriol ） Vit.D的活性代谢产物 刺激轻 对钙代谢影响大 他卡西醇（ Tacalcitol ） 每日一次外用,机制：抑制KC增生，促进分化，免疫调节临床应用：卡泊三醇是目前轻到中度银屑病的第一外用药可与UVB、糖皮质激素联合使用儿童应用安全,外用药物：维生素D3衍生物,Menter A, etal. J Am Acad Dermatol 2009;60:643-59.,治疗前 治疗3周卡泊三醇外用，2/日,外用药物：糖皮质激素,低效: 0.52.5醋酸氢化可的松、0.251甲基泼尼松龙中效：0.1丁酸氢化可的松、0.1地塞米松、01曲安西龙、003特戊酸氟美松、0.1糠酸莫米松强效：0.5肤氢松、0.1戊酸倍他米松、0.1氯氟舒松特强效：0.05丙酸氯倍他索、0.05卤美他松、0.05醋酸双氟拉松。,外用药物：糖皮质激素,根据皮损特点和部位选择联合其他外用药或其他治疗方法避免长期或大剂量使用,外用糖皮质激素致皮肤萎缩,外用糖皮质激素致皮肤感染,外用糖皮质激素致激素依赖性皮炎,糖皮质激素VitD衍生物复方制剂,治疗前 治疗2周得肤宝外用，1/日,糖皮质激素VitD衍生物复方制剂,治疗前 治疗2周得肤宝外用，1/日,掌跖脓疱型银屑病,卡泊三醇/卤米松交替封包治疗2周,效果低于预期 0.1%显效后0.05%维持 与激素联合效果好 与光疗联合可减少光疗剂量和次数,外用药物：维A酸他扎罗汀,他克莫司：面部、龟头、女阴、皱褶处效果好；其他部位可尝试与3-5%水杨酸配合 吡美莫司 退行期或已恢复部位使用尿素霜或保湿霜,外用药物：其他,面部银屑病：他克莫司优于激素和卡泊三醇 头皮银屑病：煤焦油洗剂 吡硫翁锌 甲银屑病：卡泊三醇/卤美松交替封包 反相银屑病：他克莫司、吡美莫司,外用药物(特殊部位),甲银屑病,治疗12周,卡泊三醇/卤美松交替封包,Wang G, et al. Clinical Analysis of 48 Cases of Inverse Psoriasis: A Hospital-based Study. Eur J Dermatol, 2005, 15: 176-178王刚，等. 反相银屑病48例临床分析. 中国皮肤性病学杂志, 2004，18（8）：474-475,反相（皱褶部位）银屑病,他克莫司乳膏 避免强效激素 复方制剂（弱激素+抗真菌+抗生素+尿素）,反相银屑病（面部）,光疗及外用他克莫司治疗2周,外用他克莫司治疗2周,反相（皱褶部位）银屑病,北京体验管理大学 2003-3-10,光 疗,工作波长311nm,窄谱中波紫外线(NB-UVB),确定起始剂量,1.根据最小红斑量(MED)：起始剂量=50%-70%MED2.根据皮肤类型： I型、 II型：300mJ/cm2 III型、IV型：500mJ/cm2 V型、 VI型：800mJ/cm2,确定照射时间,时间（秒）=剂量（mJ/cm2）照射强度（mw/cm2）,窄谱中波紫外线(NB-UVB),治疗方案,1.NB-UVB照射，隔日一次2.根据皮肤类型增加每次的剂量： I型IV型：100mJ/cm2；V型、VI型：150mJ/cm23.或按照以下方法增加剂量： 第120次：10%MED；第21次以后：酌情增加4.单次剂量不宜超过以下水平： I、II型：2000mJ/cm2；III、IV型：3000mJ/cm2 V、VI型：5000mJ/cm2,窄谱中波紫外线(NB-UVB),巩固（维持）治疗,皮疹消退95%进入维持治疗阶段每周一次，连续四周维持原剂量每两周一次，连续四周原剂量减25%每四周一次最高剂量的50%,窄谱中波紫外线(NB-UVB),NB-UVB治疗银屑病的优势,见效快疗程短有效率与BB-UVB、PUVA接近或略高*患者依从性好（耗时短、不需光敏剂）维持不复发时间长副作用少妊娠妇女和儿童适用,窄谱中波紫外线(NB-UVB),窄谱中波紫外线(NB-UVB),NB-UVB治疗3周,窄谱中波紫外线(NB-UVB),NB-UVB治疗4周,窄谱中波紫外线(NB-UVB),NB-UVB治疗4周,窄谱中波紫外线(NB-UVB),NB-UVB治疗3周,特殊部位：面部,联合治疗,系统用药 外用药物,窄谱中波紫外线(NB-UVB),NB-UVB联合维A酸疗法(ReNB-UVB),光疗前1-2周开始服用维A酸 测定MED，NB-UVB起始剂量为50%MED 单次剂量最高不宜超过4MED 已经进行NB-UVB治疗的患者，如需服维A酸则先调低光疗剂量50%,窄谱中波紫外线(NB-UVB),联合外用药,配合焦油类制剂封包 治疗初期配合强效外用激素 与卡泊三醇联合,窄谱中波紫外线(NB-UVB),窄谱中波紫外线(NB-UVB),不良反应,短期：红斑、瘙痒、皮肤干燥、疼痛 长期：光老化、致癌？,窄谱中波紫外线(NB-UVB),北京体验管理大学 2003-3-10,系统用药,维A酸 免疫调节剂 免疫/细胞周期抑制剂 生物制剂 其它：中药、抗生素、维生素,系统用药,阿维A：中重度斑块型、脓疱型、红皮病型银屑病的首选系统用药起始剂量0.5mg/kg/d, 最大剂量1.5 mg/kg/d, 一般1 mg/kg/d均可有良好效果, 维持剂量0.25-0.5 mg/kg/d 不良反应！,维A酸,维A酸治疗甲银屑病,治疗6个月,小剂量阿维A(0.2 to 0.3mg/kg/d)口服,Tosti A, et al. Arch Dermatol. 2009;145(3):269-271,甲氨蝶呤：重症斑块型、关节病型来氟米特：关节病型环孢素：重症斑块型、脓疱型、关节病型骁悉（霉酚酸酯）：重症斑块型、