边缘性人格障碍戴聪颖

边缘性人格障碍,人格障碍,定义,是指人格特征明显偏离正常，使患者形成了一贯的、反映个人生活风格和人际关系的异常行为模式。这种模式极端或明显偏离特定文化背景、一般认知方式（尤其在对待他人方面），对社会环境适应不良，明显影响其社会功能与职业功能，并已具有临床意义，常自感精神痛苦。患者虽然无认知功能缺损，但适应不良的行为模式难以矫正。通常开始于童年或青少年期，并长期持续发展至成年或终生，仅少数患者成年后可能在程度上有所改善。,DSM-IV关于人格障碍的一般标准,（1）明显偏离了患者所在文化所应有的持久的内心体验和行为类型，表现为下列2方面以上：认知（即对自我、他人和事件的感知和解释方式）情感（即：情绪反应的范围、强度、脆弱性、和适合性）；人际关系；冲动控制。所谓与文化期望不一致，是用于强调某些行为从亚洲文化角度看是异常的，而从另一种文化角度看可能是正常的。,DSM-IV关于人格障碍的一般标准,（2）这种持久的类型是不可变的，并且涉及个人和社交场合的很多方面。仅限于个人生活一个领域的不适应行为模式，不可能是由于人格障碍所致。人格障碍涉及到大多数社会情境中特征性的日常行为方式。（3）这种持久的类型导致临床上明显的痛苦烦恼，或在社交、职业、或其他重要方面的功能缺损。这里既可以是内心痛苦也可为功能损害，某些不适应的人格特质仅涉及到轻微损害，但有严重内心痛苦，而另一些则表现为本人不在乎，但能导致严重的社会功能损害。,DSM-IV关于人格障碍的一般标准,（4）这种类型在长时间内是相当稳定不变的，至少可以追溯到青少年或早期成年时。换言之，DSM-IV标准不承认成年开始的人格障碍，至少必须始于青少年或成年早期，ICD-10更加严格，表明他们“总是出现在儿童或青少年时期”；行为模式具有稳定性，而不是发作性，对于年轻人如果他们不适应的行为开始于18岁，则应谨慎使用人格障碍的诊断，在短时期内的不适应行为模式可能是反映情境性或不久会消失的发育期反应。（5）这种行为类型不可能归于其他精神障碍的表现或后果。（6）这种行为类型并非由于某种物质（例如某种滥用药物，治疗药品），或一般躯体情况（例如颅脑外伤）所致之直接生理性效应。,鉴别诊断,（1）脑损伤或脑器质性病变；（2）严重精神疾患，尤其是精神分裂症；（3）特别严重的应激性经历，如被劫持为人质或受尽折磨的囚犯。,临床表现,(1)早年开始，一般在青春期开始，男性可以更早表现。(2)严重的人格缺陷，人格严重偏离正常，不协调，且性格的某些特征过分发展。(3)人格偏离的牢固性一旦形成后不改变，矫正困难，预后不良，但到4050岁以后可渐趋缓解。(4)对人格缺陷缺乏自知力，不能从过去生活经验中吸取教训。(5)行为的目的和动机不明确，行为大多受情感冲动，偶然动机所驱使，缺乏目的性，计划性和完整性。(6)适应不良，自己感到痛苦又贻害于周围。,人格障碍的分类,9,Cluster A： Odd or Eccentric Disorders,偏执型人格障碍（ paranoid personality disorder ）分裂样人格障碍（schizoid personality disorder ） 分裂型人格障碍（schizotypal personalities disorde,10,Cluster B： Dramatic or Erratic Disorders,自恋性人格障碍（narcissistic personality disorder）表演性人格障碍（ histrionic personality disorder ） 边缘性人格障碍（ borderline personalities disorder ）反社会人格障碍（antisocial personality disorder）,11,Cluster C： Anxious or Fearful Disorders,回避型人格障碍（avoidant personality disorder）依赖性人格障碍（dependent personality disorder ） 强迫性人格障碍（ obsessive-compulsive personality disorder ）,12,病理机制,1.心理动力学观点所有人格障碍都是由于自我功能低下，并表现为适应功能不足。2.行为心理学观点人格障碍是不良适应模式和强化的结果3.认知心理学观点人格障碍是在认知结构设计时出现了歪曲和夸大的结果4.生物学观点遗传与躯体因素的作用,中国大学生人格障碍阳性检出率,偏执型人格障碍：5.4%分裂样人格障碍：12.2%分裂型人格障碍：1.2%反社会人格障碍：5.8%自恋性人格障碍：14.5%表演性人格障碍：27.6%边缘性人格障碍：17.7%回避型人格障碍：9.8%依赖性人格障碍：6.9%强迫性人格障碍：19.2%,边缘型人格障碍(borderline personality disorder)的主要特征,人际关系的不稳定自我意象的不稳定情绪的不稳定,边缘型人格障碍的诊断标准,普遍存在的人际关系、自我评价以及情感的不稳定性、特征性的冲动。起病于成年早期，有多种不同的表现形式，至少有以下5种或以上的表现：1为避免遭到真实的或者是想象出来的遗弃而进行疯狂的努力。（注意：不包括本标准第5条所列的自杀或自残的行为。）2极其不稳定的激烈的人际关系，特点是在对对方极端的理想化以及极端的贬低之间变化。3自我认知混乱：明显的、持久的自我意象或者自我感觉的不稳定性。4在至少两个领域表现出可能带来潜在的自我伤害的冲动性（如过度浪费、性、物质滥用、开车很鲁莽、暴饮暴食）。注意：不包括本标准第5条所列的自杀或自残的行为。,边缘型人格障碍的诊断标准,5反复出现的自杀行为、企图或者威胁、自残性行为。6由于显著的情感反应而导致的情绪不稳定（如强烈的烦躁不安、易激惹、持续数小时，但很少会超过几天的焦虑）。7长期存在的空虚感。8不恰当的、过分激烈的愤怒或者是无法控制的愤怒（如经常发脾气、持续愤怒、斗殴）。9暂时的、与心理应激有关的偏执观念或者严重的分离性症状,案例分析,珍妮，25岁，由继母维拉带来做评估。“有时候她看起来很敬重我，但有时候又恨我入骨2，”维拉迷惑地说，“她知道我们爱她，她就这样不断重复。当事情真的变得很糟糕的时候，她会指控我们计划从她背后伤害她9。” 很明显，珍妮在极力地抑制她的情感。当珍妮反复无常地爆发愤怒，指控他人，以及体验到遭背叛时，一开始平静优雅的举止会跑得无影无踪，珍妮的言行和愤怒很难让人把握6。珍妮是心理治疗的常客，据其继母反应，珍妮在她十来岁的时候住过一次院，并且接受过两次治疗，每次大约有一年的时间。珍妮有一次短暂的物质滥用史，包括大麻、酒、安非他明、摇头丸、LSD，前不久她还使用了可卡因。她以前的性活动很活跃，12岁时和她的表哥发生了第一次性交，并憎恨没有男朋友4。她的母亲在她9岁的时候，因肺癌去世。两年后，父亲和继母维拉结婚。珍妮的哥哥一开始就和继母的两个儿子相处得很好。珍妮对母亲的死和父亲的再婚反应复杂，退缩、愤怒和不断增加的极端行为。在一次试图自杀之后，珍妮离家出走，并因私带毒品而被捕5。家人认为她难以管教，在她14岁的时候，将她送往一所管教严格的寄宿学校住读。然后，她还是一次次地威胁要自杀，而且看上去没有生活目标和真正的价值3。,案例分析,珍妮有时候暴怒，不问青红皂白8，她刚从医院出来，因为她在和男朋友在去音乐会的路上，从男友的吉普车上跳了下来（以前她也这样做过）4，内脏受了一些轻伤。她声称，当时她和男朋友在争论一些问题，她认为自己是对的，并想离开他。她把男友描述万为一个“恶魔”。她显然很蔑视她的继母，在访谈的时候多次称继母为“恶毒的巫婆”。母亲的死和与父亲的疏远使她感觉自己内心是“中空”的7。她说，“有时候生活就像电影里的慢镜头，我像一个观察者，从外面麻木地看着发生的一切9。” 有时她会用锋利的刀片划自己，“这样会很痛，但是我会从这种感觉中走出来。它会震动我的内心，把我带回现实。”,BPD病因模式图,边缘型人格障碍的心理治疗,药物,药物治疗锂盐：情感不稳定是边缘型人格障碍的重要表现，故给予情感稳定剂锂盐是适当的。抗惊厥药：卡马西平对情感不稳定和冲动控制不良有效，如边缘型患者共患抑郁症则不宜应用卡马西平。纳曲酮：有文献报道阿片拮抗剂纳曲酮对部分边缘型人格障碍患者有效，尤其是可以使用自我伤害行为减少。抗精神病药：传统抗精神病药用于边缘型人格障碍的机制是其抗冲动-攻击和抗精神病效