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文档简介

1、xx街道居家养老服务入户调查xx街道居家养老服务中心地处，现主体工程已完工，为了更好服务老年朋友，特向您征求居家养老服务您渴望提供的服务内容， 尽请您配合调查并提出宝贵意见和建议！ 姓名：联系方式：居住地址： 性别男 口女 是否为空巢老人口是 不是 现有文化程度文盲口小学 初中高中/中专口大专口本科及以上 年龄60-7070-8080-90 90-100100以上 收入来源退休工资子女抚养口低保救助 其它_ 您会选择向谁倾诉心事 口配偶 口子女及其他亲人 口原单位同事邻居朋友口街道居委会干部 居家养老服务护理者您生活主要靠谁照料口自己 口配偶 口子女及亲友 邻居社区居家养老服务站上门服务您的兴

2、趣爱好在居家养老服务模式中能进行么口完全不能口大部分能 一些能大部分不能您的兴趣爱好是什么口看电视、电影 口看书读报 口下棋打牌 口书法绘画 口音 乐歌咏口写作 口体育运动口养花养鸟口舞蹈 口闲谈 聊天电脑 口旅游观光 投资理财您生活中未解决的最大的困难是什么口寂寞看病难 购物难口烧饭洗衣难打扫维修难 口收入少 口与身边的人不和谐 口突发状况无法应 对口暂无未解决困难您享受到的医疗保健护理服务有社区或敬老院卫生服务站口定期上门医疗咨询 上门医疗服务提供康复用具还未享受相关服务您参加文娱活动的场所是社会文化场所口社区活动中心公园 本系统单位私人自发组织的聚会口不参加文娱活动您希望居家养老信息服务中心提供哪些服务？订餐 护理 口代购 家政 口健康咨 询 口老年活动（兴趣班）口谈心 口金融理财 口家

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