一例缺血性心肌病慢性心衰急性发作的抢救体会

一例缺血性心肌病、慢性心衰急性发作的抢救体会,合肥市滨湖医院心内科 孟影,内容,病史简介治疗经过讨论总结,病史简介,1.患者，女，79岁；2.系“反复胸闷8年余，气喘2年，加重伴咳嗽3天”于2015.06.26入院；,病史简介,3.患者8年前开始出现反复胸闷不适，2012年1月份于我科行冠脉造影提示三支血管病变，明确诊断“冠心病（三支血管病变）、不稳定心绞痛”，胸外科拒绝行冠脉搭桥，建议冠脉介入治疗，患者及其家属拒绝，平素正规冠心病二级预防。近两年开始逐渐出现胸闷气喘、下肢浮肿，症状逐渐加重，心脏彩超提示心脏逐渐扩大，考虑“缺血性心肌病、心功能不全”，平素给予抗血小板聚集、利尿、强心等治疗，症状反复，多次住院治疗。,病史简介,2015年6.16号于我科行冠脉造影结果提示三支闭塞病变，行部分血运重建，给予LCX行介入治疗，入院前3天受凉后出现咳嗽、咳痰，胸闷气喘加重，静息时即有气喘明显。,病史简介,4.既往有高血压病史10余年，最高血压180/110mmHg，目前监测血压偏低，90-100/50-65mmHg，未服用降压药物。5.否认糖尿病、高脂血症、甲状腺疾病、慢性阻塞性肺病史等。,病史简介,6.入院查体： T36.5，P81bpm，R22bpm，BP98/62mmHg，神清，消瘦，气喘状，颈静脉怒张，肝颈反流症（+），两肺呼吸音粗，闻及少许干湿性啰音，心界左侧扩大，搏动弥散，主动脉瓣区闻及/6级收缩期杂音，剑突下压痛(+)，肝肋下1指，剑突下2指，双下肢轻度浮肿。,病史简介,入院诊断：冠心病（三支闭塞病变） 缺血性心肌病 经皮冠状动脉成形术后 顽固性心力衰竭 心功能级 肺部感染 高血压3级（很高危组）,冠脉造影结果（2015.06.16）,LCX闭塞病变,冠脉造影结果（2015.06.16）,LAD次全闭塞、右冠闭塞病变,LCX介入治疗（2015.06.16）,LCX介入术后,住院经过,入院后给予：1) 间断吸氧、心电监护2）静脉药物：托拉塞米利尿 米力农强心 哌拉西林钠他唑巴坦钠抗感染,住院经过,口服药物：阿司匹林100mg QD氯吡格雷150mg QD氟伐他汀40mg QN呋塞米20mg BID螺内酯20mg BID美托洛尔缓释片23.75mg QD单硝酸异山梨酯片20mg BID,住院经过,患者住院期间胸闷气喘、纳差等症状反复,第八天：患者胸闷气喘再发，给予利尿、解痉、平喘等处理后，患者胸闷气喘好转不明显，且监护提示血氧饱和度进行性下降，最低面罩吸氧低至86%，听诊两肺闻及明显干湿性罗音,代谢性酸中毒,处理上给予紧急呼吸机无创支持呼吸治疗静脉泵入米力农、脑钠肽、利尿、抗感染，镇静等处理,讨论,美国著名心脏病学家Brawnwald曾预言，“心力衰竭是21世纪的流行病”。目前美国有500万心力衰竭(心衰)患者，欧洲有1 000万心衰患者，中国仅有400万(可能远高于此数字)心衰患者。,讨论,2014年中国心力衰竭指南指出：心力衰竭病因以冠心病居首，约占心力衰竭人群的23，其次为高血压，而风湿性心脏瓣膜病比例则下降；各年龄段心衰病死率均高于同期其他心血管病，其主要死亡原因依次为左心功能衰竭(59)、心律失常(13)和猝死(13),讨论,急性心衰已成为年龄65岁患者住院的主要原因，又称急性心衰综合征，其中约1520为新发心衰，大部分则为原有慢性心衰的急性加重，即急性失代偿性心衰。急性心衰预后很差，住院病死率为3，6个月的再住院率约50，5年病死率高达60。,以临床程度床边分级为例，自I级至级的急性期病死率分别为2.2、10.1、22.4和55.5。,讨论：2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,讨论,1)BNP（B-型利钠肽 ）有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级)：BNP1 000 ng/L提示长期死亡风险较高； NT-proBNP5 000 ng/L提示心衰患者短期死亡风险较高；,讨论,该患者符合慢性心力衰竭急性加重、病情危重：急性心衰的临床床边分级级（湿冷、啰音）血氧饱和度监护提示严重低氧血症：面罩吸氧10L/min时，SPO2低至86%血气分析提示低氧血症、酸中毒急诊生化BNP=15642pg/ml,讨论,2012年ESC急慢性心力衰竭诊断指南：急性心衰不像慢性心衰治疗那样“循证”，但关键的药物是氧气、利尿剂和血管扩张剂。低氧与短期死亡率风险增高相关 ，可给氧治疗低氧血症(SpO290) ；,讨论,2012年ESC急慢性心力衰竭诊断指南：然而，最近一项大型RCT显示，无创通气与标准治疗包括硝酸酯（90的患者）和鸦片制剂（51的患者）相比，既未降低死亡率也未降低气管内插管率。但对肺水肿和严重呼吸窘迫或用药物治疗不能改善的患者，无创呼吸可用作辅助治疗以缓解症状。参考文献：Gray A, Goodacre S, Newby DE, et al. Noninvasive ventilation in acute cardiogenic pulmonary edema. N Engl J Med 2008;359 :142 151.,2014NICE成人急性心力衰竭诊断和管理指南(草案),对急性心衰和心源性肺水肿患者不要常规使用无创通气（持续气道正压通气或无创正压通气）；如果心源性肺水肿患者有严重呼吸困难和酸中毒，考虑立即开始无创通气；-如果患者对初始治疗没有效果，可以作为药物治疗的辅助治疗；急性心衰患者，虽经治疗仍导致或合并呼吸衰竭、意识不清或者身体疲劳亦可使用有创通气。,讨论,该患者经过无创呼吸机支持治疗，血氧饱和度迅速提高，未给予碳酸氢钠纠酸，其酸中毒很快得到纠正；无创呼吸模式1天 面罩吸氧1天 鼻导管吸氧，其后间断鼻导管吸氧，吸氧监护均正常范围，血氧饱和度97-100%。,讨论,硝酸酯类药物（IIa，B）硝普钠（IIb，B）奈西利肽（重组人BNP，IIa，B）,2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南,讨论：BNP,BNP 是由32 个氨基酸组成的肽链,由心室合成并通过冠状窦分泌入血。BNP 在心室压力和容量负荷过重时产生,是心脏的一个自救过程。内源性BNP 在急性HF 时显著升高,但在终末期HF 和急性失代偿性心力衰竭时,衰竭的心脏不能维持足够量的BNP 水平进行代偿。注射rhBNP 可使循环中BNP 水平数倍增加。,讨论,国外脑利钠肽的指南收载2012年 ESC急慢性心力衰竭诊治指南 2014年英国 NICE成人急性心力衰竭诊断和管理指南(草案)2014年 中国心力衰竭诊断和治疗指南2013 ACCF+AHA美国心力衰竭管理指南,讨论,脑利钠肽其主要药理作用是扩张静脉和动脉(包括冠状动脉)，从而降低前、后负荷，故将其归类为血管扩张剂。兼具多重作用的药物：利钠、利尿、抑制RAAS和交感神经系统、改善心脏重塑等。VMAC、PROACTION以及国内的一项期临床研究表明，该药的应用可以带来临床和血液动力学的改善，推荐用于急性失代偿性心衰。ASCEND-HF研究表明该药在急性心衰患者中应用安全。应用方法：先给予负荷剂量1.52ug/kg静脉缓慢推注，继以0.01 1.52ug/kg.min静脉滴注；也可不用负荷剂量而直接静脉滴注。疗程一般3 d。（2014年中国心力衰竭诊断和治疗指南）,讨论,该患者在前期米力农、间或多巴胺、多巴酚丁胺强心，托拉塞米利尿等情况下，却心衰反复，至急性心衰发作，出现严重低氧血症合并酸中毒、呼吸困难等，给予呼吸机无创支持呼吸联合重组人脑钠肽持续静脉泵入，患者血氧提高，尿量明显增加，心衰得到纠正，顺利度过急性心衰期：1）无创呼吸通气提高血氧，改善低氧血症，纠正酸中毒，为其他药物使用争取时间；2）重组人脑钠肽扩张冠脉，增加冠脉血供，改善缺血性心肌病的心肌供血，纠正心功能不全；3）重组人脑钠肽扩张静脉，减少回心血量，降低左室舒张末期压，降低心肌前负荷，减少心肌氧耗；,讨论,4）重组人脑钠肽拮抗RAAS和交感系统激活，心率逐渐下降，降低心肌氧耗；5）并未增加