PCOS高雄及肥胖的管理.pptx

PCOS高雄及肥胖的管理 1 目录 PCOS患者是否需要长期管理 需要对哪些方面进行长期管理 如何对PCOS患者进行长期管理 2 PCOS是育龄妇女最常见的内分泌紊乱疾病 中国2013年最新的大型流行病调查数据显示占生育年龄妇女5 6 各地区发病率不均 分别为5 1 7 2 占无排卵性不孕的75 一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查 入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女 19 45岁 JieQiao et alHumanReproduction 2013 28 9 2562 2569多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 2008 MarchwA MooreVM WillsonKJ eta1 HumReprod 2010 25 544 551 沈文娟 中华妇产科杂志 2012 47 1 61 70 3 PCOS是一种诊治复杂的妇科内分泌疾病 异质性 表现型多样化 月经稀发 多囊 高雄 尚无统一诊断标准 NIH 鹿特丹 AES 中国 病因不明 先天遗传 后天环境 多囊卵巢综合征的诊断和治疗专家共识 2008 4 NIH 1992 鹿特丹 欧洲人类生殖和胚胎协会 美国生殖协会 三项中具备两项 雄激素过多协会 2006 高雄血症 中国卫生部标准 美国内分泌学会 多囊卵巢综合征诊 断和治疗指南 2013 不排卵或必须有稀发排卵 可能有 可能有必须有 可能有 雄激素过必须有多症 生化和 或临床 可能有 可能有 PCOS不同诊断标准的比较 2013年必 须美有国内分泌学会 可The能有EndocrineSociety 专家小组发布了多囊卵巢综合征 PCOS 诊断和治疗的最新临床实践指南 成年PCOS的诊断推荐 多囊卵巢没有可能有采用鹿可特能丹标有准 可能有可能有所有标准的共同点 PCOS是一个排除诊断先天性肾上腺皮质增生 CAH 柯兴氏综合征 卵巢或肾上腺分泌雄激素肿瘤 高泌乳素血症及其它原因的月经异常 下丘脑性闭经 等美国内分泌学会多囊卵巢综合征的诊断和治疗指南 2013 在青少年和绝经后女性中 PCOS的诊断存在困难JClinEndocrinMetab FirstpublishedaheadofprintOctober22 2013asdoi 10 1210 jc 2013 2350 5 PCOS对女性一生的健康均存在威胁 2012consensusofESHRE ASRM 代谢疾病 生殖能力较年轻的年龄 较年长的年龄 月经紊乱多毛症性健康不孕不育 妊娠并发症生活质量2型糖尿病心血管疾病风险癌症风险 多学科管理 6 PCOS的远期危害不容忽视 ACOGpracticebulletin internationaljournalofgynecology obstetrics 2003 80 35 348eppardHR MarforiJ IuornoMJ eta1 DiabetesCare 2001 24 1050 1052 在40岁以下的内膜癌的患者中 大约19 25 患有PCOS患PCOS的女孩 以后发生内膜癌的可能性是正常月经同龄女孩的4倍 PCOS患者2型糖尿病发生的风险增加一些前瞻性和回顾性研究表明 与正常人群相比 PCOS患者的糖尿病风险增加2 10倍最近的研究表明 约40 的PCOS患者伴有糖耐量异常 PCOS患者心血管疾病风险增加一项以 45岁的PCOS患者为研究对象的研究结果表明 PCOS患者亚临床动脉粥样硬化的发生率 7 2 显著高于同龄的正常女性 0 7 PCOS患者绝经后心肌梗死的发生概率更是明显升高 约为非PCOS患者的7 1倍 血脂异常在PCOS患者中非常常见 约70 的患者伴有血脂升高与其它胰岛素抵抗状态相比 PCOS患者LDL呈现不成比例的异常升高 7 目录PCOS患者是否需要长期管理 需要对哪些方面进行长期管理 如何对PCOS患者进行长期管理 8 PCOS长期管理是一个环环相扣的过程 防治远期并发症 优化整体预后 监测临床治疗效果规范临床诊疗流程PCOS长期管理 9 如何把握PCOS长期管理的核心 生活方式 不怀孕 高雄血症 胰岛素异常 月经周期紊乱 如此多需要考虑的问题如何掌控 这些管理内容中哪些是核心与关键 10 我国不同年龄PCOS患者高雄激素血症发生率均较高 n 76 n 19 各年龄组间P 0 05n 202 n 411 高雄激素血症发生率 PCOS患者年龄分段JieQiao et alHumanReproduction 2013 28 9 2562 2569 一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查 入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女 19 45岁 研究显示各年龄阶段PCOS患者高雄激素血症发生率均较高 高雄激素血症 H 包括临床和生化的高雄激素血症 前者为MF G评分 6有或者没有痤疮 和 或伴随雄激素性脱发 后者为雄烯二酮 10 8nmol L或总睾酮水平 2 81nmol L 11 我国PCOS患者无论肥胖与否高雄激素血症发生率均较高 一项2007年10月至2011年9月进行的大规模PCOS流行病学调查 入选了中国10个省和直辖市的15924中国汉族育龄妇女 19 45岁 研究显示PCOS患者无论是否肥胖高雄激素血症比例均较高 高雄激素血症 H 包括临床和生化的高雄激素血症 前者为MF G评分 6有或者没有痤疮 和 或伴随雄激素性脱发 后者为雄烯二酮 10 8nmol L或总睾酮水平 2 81nmol LP 0 539 n 470 n 238 高雄激素血症发生率 JieQiao et alHumanReproduction 2013 28 9 2562 2569 n 549BMI 19 9 2 51 n 284BMI 26 6 3 3 12 PCOS女性的高雄激素血症可能会持续一生 长期的高雄会对PCOS患者的远期健康有何影响 13 高雄和胰岛素抵抗可形成恶性循环 高雄 胰岛素抵抗 高雄的临床重要性 导致和加重胰岛素抵抗 14 PCOS患者高雄导致心血管疾病风险增加 ChristakouCD etal Roleofandrogenexcessonmetabolicaberrationsandcardiovascularriskinwomenwithpolycysticovarysyndrome WomensHealth LondEngl 2008Nov 4 6 583 94 PCOS患者高雄潜在代谢影响 增加内脏脂肪减少皮下脂肪的脂肪分解糖类代谢脂肪组织和肌肉骨骼胰岛素敏感性下降脂代谢HDL水平下降LDL清除率下降 可能直接作用在血管 可能直接参与到肾脏高血压的产生 心血管危险因素动脉粥样硬化心血管发病率和死亡率 15 高雄可引起PCOS患者及其子代生殖功能障碍 高雄促进颗粒细胞提早黄体化 生长因子分泌失调 从而干扰卵泡内环境并且干扰卵子细胞质 核的成熟高雄通过子宫内膜雄激素受体 AR 抑制肾母细胞瘤抑制基因 WT1 在着床期的表达 从而影响子宫内膜分 化及受精卵着床 导致不孕 黄美凤 高雄激素血症检测项目与雄激素测定方法 国际妇产科学杂志 2012 39 2 115 118 GonzalezD etal JClinEndocrinolMetab 2012Mar 97 3 957 66 EGFR BAX表达下降 Bcl 2 p27激活 catenin激活 抑制凋亡 子宫内膜增生 WT1 高雄 激活 抑制 影响子宫内膜分化及受精卵着床 不孕 AR EGFR 表皮生长因子受体 Bcl 2 B细胞淋巴瘤 白血病 2基因 BAX Bcl 2相关X蛋白 catenin 链蛋白 PCOS妊娠妇女可以通过遗传 PCOS相关基因 或者使其胎儿雄激素过多而开始另一个循环 16 通过以上分析 我们可以发现高雄管理也是PCOS患者长期管理的核心和关键 高雄 17 目录PCOS患者是否需要长期管理 需要对哪些方面进行长期管理 如何对PCOS患者进行长期管理 18 PCOS需要长期管理的内容 胰岛素异常管理 高雄血症管理 生活方式管理 不孕症的管理 月经异常的管理 PCOS长期管理 19 中国对肥胖的定义 2016版 20 21 22 23 24 减重前后月经及排卵的比较 0 80 70 60 50 40 30 20 10 减重 5 减重 10 减重 10 规律月经排卵妊娠 与减重 5 及 10 组比较 P 0 05 25 口服避孕药改善高雄的机制 血LH 卵巢缩小 卵巢局部雄激素浓度 口服避孕药 卵巢雄激素产生 控制月经周期阻止子宫内膜增生雌激素 炔雌醇 肝脏SHBG 改善高雄激素体征 血游离睾酮 26 ng ml pg ml 72例PCOS伴痤疮患者接受达英 35 治疗36周期 于治疗12和36周期时评估高雄血症指标 60 患者雄烯二酮和50 患者总睾酮在治疗12周期时显著降低 并持续至治疗结束 L Falsetti E Pasinetti ActaObstetGynecolScand 1995 74 56 60 达英 35 治疗36个周期持续有效降低血清雄激素水平 达英 35 治疗36个周期持续有效改善高雄激素血症 27 L Falsetti E Pasinetti ActaObstetGynecolScand 1995 74 56 60 达英 35 抗高雄治疗后 PCOS患者脂代谢得到改善 达英 35 进行PCOS管理36个周期研究 有效改善脂代谢 mg dl P 0 05 72名PCOS女性患者应用达英 35治疗12个周期后 19 患者高密度脂蛋白增加 34 患者载脂蛋白A1增加 疗效持续至治疗结束 且具有统计学意义 N 72 28 AydinlikS etal Long termtherapyofsignsofandrogenisationwithalow dosedantiandrogen estrogencombination ClinTrialsJ1990 27 392 402 应用达英 35 抗雄治疗耐受性良好 不良反应发生率低 治疗3个周期后 不良反应大多降至治疗前水平超过80 的妇女不发生体重增加 2KG 98 100 的妇女血压维持正常在36个使用周期中由于不良事件退出率仅为11 7 治疗前 治疗1 3周期治疗4 12周期 水肿 黄褐斑 神经质乳房胀抑郁情绪 呕吐 恶心 头痛 偏头痛 0 2015105 25 发生比例 29 HeinemannL etal SafetyofCyproteroneAcetate ReportofActiveSurveillance PharmacoepidemiologyandDrugSafety1997 6 169 178 达英 35 抗雄治疗长期安全性良好 2506例患者的上市后长期的监察研究显示602例患者治疗结束后进行回顾性研究 10年61 的患者接受醋酸环丙孕酮 5年 45 8年1 135例妇女由于高雄激素症状进行治疗平均每天剂量 18mgvs 136mg醋酸环丙孕酮用于男性患者平均持续使用时间 50周期vs 45周期用于男性患者42 of妇女使用达英 35在使用醋酸患病孕酮第一个剂量的16 721妇女年后 无肝脏恶性肿瘤发生无严重肝脏相关的不良药物事件发生 30 高胰岛素血症 胰岛素增敏剂 双胍类 二甲双胍噻唑噻唑烷二酮类 罗格列酮 吡格列酮和曲格列酮新一代胰岛素促敏剂 Dchiro inositol ACOGpracticebulletin InternationalJournalofGynecology Obstetrics2003 80 355 48 运动和饮食控制胰岛素抵抗 PCOS长期管理 胰岛素异常管理 31 二甲双胍对照组 23例PCOS患者随机分为二甲双胍和安慰剂治疗组 二甲双胍500mgtid 治疗持续6个月 评估两组治疗前后胰岛素水平 胰岛素抵抗及血脂情况 M I 胰岛素钳夹试验MoghettiP etal TheJournalofClinicalEndocrinology85 139 46 PCOS长期管理 胰岛素异常管理应用胰岛素增敏剂对胰岛素异常的管理 32 PCOS长期管理 胰岛素异常管理 37例PCOS患者 基线平均年龄19 8 4 9岁 随访结束平均年龄29 9 4 4岁 21例未接受OP oestrogen progestagen 雌激素 孕激素 治疗 16例接受OP治疗12 180个月 长期随访10 3 0 8年 观察各项体质测量参数及生化指标 结果显示 OP治疗组显著改善胰岛素抵抗 RenatoPasquali etal Thenaturalhistoryofthemetabolicsyndromeinyoungwomenwiththepolycysticovarysyndromeandtheeffectoflong termoestrogen progestagentreatment ClinicalEndocrinology 1999 50 517 527 空腹胰岛素 pmol l 研究显示 长期应用雌孕激素制剂对改善PCOS患者胰岛素抵抗状态有益N 16 P 0 01 33 适用于月经稀发但无生育要求的患者目的 保护子宫内膜方法 可根据患者的需求选择 每1 2个月内定期孕激素撤退安宫黄体酮6mg10天黄体酮胶囊200mgON9 12天 达芙通10 20mg10天口服避孕药 PCO