经皮穿刺中心静脉置管

经皮穿刺中心静脉置管（central venous catheter）CVC堵塞的原因及护理,何谓中心静脉置管,将各种警惕表穿刺至相应的静脉，至大血管内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。,最常用的中心静脉置管途径,颈内静脉锁骨下静脉股静脉其他静脉颈外静脉，头静脉贵要静脉，,用途,1.测量中心静脉压（中心静脉压，中心静脉压） ，用以评估循环生理参数，以及估计体液多寡。因为测量中心静脉压这项用途，在台湾医院常以中心静脉压作为的CVC的讹称。2.大量而快速的静脉输液，常出现在失血量可能较大的手术，或者是急救时维持血压。3.长期肠外营养，长期抗生素注射，长期止痛药注射的给予途径。4.对于周边静脉（小静脉）较具刺激性的药物，改从中心静脉导管注入。例如：胺碘酮等。5.血液透析的管道，如血浆置换或洗肾6.肿瘤的化疗，防止化学性静脉炎的发生，防止药液外渗，7.为反复输液的患者建立良好的输液通道，避免反复穿刺的痛苦。8.重症患者建立输液通路。,优点,病人便于危重患者抢救用药，赢得治疗和抢救时间避免反复静脉穿刺及药物刺激给病人造成的痛苦，一次置入可维持一周至一个月静脉输液全疗程“一针治疗”对躁动不安的病人以固定，不易脱管不影响病人活动,护士可用于所有的输液治疗减少每日工作量各种测量指标的观察提高工作效率,缺点,穿刺置管技术要求高对护理要求高，徐严密观察防止并发症发生费用较高,中心静脉置管并发症,置管所致气胸血胸血肿心包填塞,置管使用过程中堵塞感染移位、滑脱,堵塞,血栓性堵塞各种原因引起的血液反流导致，在导管腔内形成血凝块血栓所致,导管堵塞分类,完全堵塞：不能输注液体，回抽无血液回流部分堵塞：可缓慢输注液体但回抽无血液回流,病人因素,患者处于高凝状态血管内皮出现损伤静脉血液淤滞（长期卧床，制动）血液反流（过度活动，肢体受压）颅内压增高，频繁呕吐、咳嗽,护理因素,未正压封管更换液体不及时是输液中断中心静脉压测量时间较长，输液速度过慢从导管采取血标本纤维蛋白累积均可造成管腔狭窄或堵塞,穿刺部位的选择,经研究发现，经颈内中心静脉穿刺血栓的发生率大约是锁骨下静脉穿刺的4倍。经股静脉中心静脉穿刺者血栓发生率为21.5%，而锁骨下中心静脉穿刺者血栓发生率为1.9%。得出：股静脉穿刺置管的导管堵塞率明显高于颈内静脉及锁骨下静脉置管因锁骨下静脉的压力较低为.，在吸气时甚至可达到负压腹腔压力的作用使股静脉压高于导管内压，血液易反流选择合适的穿刺部位降低导管的堵塞,堵塞,非血栓性堵塞主要与导管扭曲、打折、药物结晶、纤维蛋白沉积、异物颗粒堵塞有关,药物因素,药物沉淀 输入有配伍禁忌的药物 药物的浓度过高（如血，血制品）药物沉积 脂肪乳、静脉高营养液合理安排输液顺序正确的配置药液及时冲管,导管维护ACL三部曲,AAssess 导管功能评估CClean 有效冲管LLock 有效封管,A 导管功能评估,输液速度降低（有研究认为输液速度可以示60滴/分为界）无法抽取回血冲管封管困难鉴定导管OK回抽3ml血轻松，推10ml生理盐水轻松。,C 正确的冲管,保持导管通常避免药物间反应避免药物沉淀在导管内,冲管时机,冲管方式,冲管频率,在每次静脉输液，给药之后立即冲洗导管每次输入血、血制品、脂肪乳、蛋白等高粘滞性药物后采血后连续输液情况下，每8小时冲管一次（至少，六小时）封管前,冲管注意事项,严禁使用10ml以下的注射器：小于10ml的注射器可产生较大的压力，如遇导管堵塞可致导管破裂重力输注生理盐水或其他任何方式都不能有效冲管如果经常导管抽血、输血、输注其他粘滞性液体，必须先冲管在连接其他输液为避免血液反流于导管末端，应在正压推注的瞬间关闭导管锁抽之无回血时不可，不可暴力冲管，防止导管断裂,注射器选择,注射起得大小应选择对导管产生较小压强型号标准的3ml注射器产生的压强：55PSI标准的10ml注射器产生的压强：19.75PSIPSI是磅/英寸2，是英制气压单位，换算关系1PSI=6.89kPa建议选用10ml注射器冲管,L 封管,等渗盐水：常用于套管针封管，停止输液后每隔8小时封管一次稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上肝素液配制：125.0 U/ml肝素盐水封。常用一只肝素钠（1.25万U）加入100ml0.9%NS中正压封管：将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（推液速度拔针速度），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。,冲管与封管步骤,冲管 封管 S生理盐水 S生理盐水 A 给药 A 给药 S生理盐水 S 生理盐水 H稀释肝素S=salineA=Administer medicationsH=heparin,堵管处理,正确封管及导管肝素化预防用内含尿激酶10000u/1ml的注射器反复抽推，待导管内血块溶解后抽出血块更换导管,用尿激酶使导管血液堵塞再通方法,使用三通的一个接口连接一支空的10ml注射器。用三通的另一个接口连接抽好药液的1ml注射器。将10ml注射器的三通开口开放,回抽10 ml注射器，将导管内抽空，使导管内形成负压。将连接10 ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的1ml注射器三通口。再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则先回吸3-5ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。,用尿激酶使导管血液堵塞再通方法,按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。,预防,输液速度不宜过慢,维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液，药液维持时视情况而定，若维持量过低，而药液对血管的刺激小时，可选择外周静脉输液时护士加强巡视，换药及时，避免管道扭曲打折，测中心静脉压，时间不宜过长，不要忘记打开三通阀泵入药液更换时要注意回血，跟药液刚开始泵入时的微量泵未工作时间段更换药液的时候检查连接口是否完好，是否连接妥当，推药，冲管后不要忘记打开三通阀或夹闭阀制动：有必要时采取强制体位，但要定时冲管，确保输液通常对高危患者如血液黏度高、咳嗽以及便秘，防止静脉压增高及血液返流（如抗凝治疗，帮助患者导泻，咳嗽后及时冲管）,感染,穿刺操作未严格执行无菌原则，局部感染局部出血未及时清理或清理不当留置期间维护导管时消毒不彻底非住院环境由于未经过专门培训的护理人员执行导管的维护天气炎热或其他原因导致出汗较多时未能及时更换敷贴知识宣教不到位，患者缺乏导管维护的相关知识，患者免疫力低下,预防感染,密切观察穿刺点周围皮肤有无红肿、热、渗血，渗出液等 观察指标： 0 度：输入口处皮肤没有任何变化 度：输入口处皮肤红肿，直径1cm 度：输入口处皮肤红肿，且周围有分泌物穿刺后第一个24h更换一次敷料，有渗血时及时更换并