第四节肺炎的护理自考

第四节,第二章 呼吸系统疾病,肺 炎,考核知识点及考核要求,标识：1、肺炎、社区获得性肺炎机医院获得性肺炎的概念2、肺炎的病因、发病机制 ，尤其是易患因素领会：1、常见肺炎的临床表现机并发症2、常见肺炎的实验室及其他检查3、常见肺炎的首选抗生素及使用抗生素时的注意事项应用：1、能够按照护理程序护理肺炎尤其是重症肺炎患者2、能够采集合格的痰标本和血培养标本3、能够对患者进行健康教育,定义,肺炎（pneumonia）是指包括终末气道、肺泡及肺间质的炎症。细菌性肺炎是最常见的肺炎WHO资料显示肺炎为仅次于心血管疾病的第2位死亡原因，在我国则居第5位。,病因,1. 病原体的侵入，其中上呼吸道定植菌的误吸是进入肺内的最常见途径。2. 机体防御机制降低,三.解剖分类 1.大叶性肺炎：又称肺泡性肺炎。致病菌: 肺炎链球菌最为常见主要表现: 肺实质炎症，通常不累及支气管 炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔） 肺泡肺段肺叶X线显示: 节段性片状密度增高,肺炎分类,2.小叶性肺炎：病变起于支气管或细支气管，继而累及终末细支气管和肺泡，又称支气管性肺炎. 炎症经支气管细支气管 终末细支气管肺泡多继发于其他疾病支气管炎、支气管扩张等 X线示 沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影,3.间质性肺炎：以肺间质为主的炎症 病变主要累及支气管壁和支气管周围， 有肺泡壁增生及间质水肿 X线显示: 一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影,病因分类,更有利于临床选用适当的抗菌药物,病因分类,（一）细菌性肺炎1. 需氧革兰染色阳性球菌：肺炎球菌、金黄色葡萄球菌等2. 需氧革兰染色阴性杆菌：肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、铜绿假单胞菌等3. 厌氧杆菌,（二）非典型病原体所致肺炎：军团菌、支原体和衣原体等（三）病毒性肺炎：腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等（四）真菌性肺炎：白色念珠菌、曲菌等（五）其他：弓形体（鼠弓形体）、原虫（卡氏肺囊虫）、寄生虫（肺吸虫）等（五）理化因素所致肺炎：放射性肺炎、化学性肺炎立克次体、衣原体、弓形体、原虫及寄生虫等,“SARS”,细菌性肺炎,最常见，占肺炎的80%近20年来病原菌的分布规律正在发生变化,病原菌分布规律的变化,肺炎球菌的比例不断下降革兰阴性杆菌的比例不断增加：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌等新的病原菌肺炎的发生率逐年增加：军团菌等非致病菌成为机会致病菌真菌发病率增加耐药菌株不断增加变化的原因：发生环境的改变,按发生环境可分为：社区获得性肺炎：常见菌为肺炎链球菌医院内获得性肺炎：常见菌为革兰氏阴性杆菌,社区获得性肺炎,肺炎链球菌球菌（40%）革兰染色阴性杆菌（20%） ， 其中最常见的是肺炎克雷白杆菌,医院内获得性肺炎,占全部院内感染的第3位革兰染色阴性杆菌（50%）：绿脓杆菌、肺炎克雷白杆菌、流感嗜血杆菌、肠原杆菌、硝酸盐阴性杆菌等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）免疫受损宿主（ICH）,临床表现,诱因,受凉、劳累等大多有上呼吸道感染的前驱症状,症状,起病多急骤寒战、高热、咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛（五联征）发热：高热、伴寒战，可呈稽留热全身肌肉酸痛咳嗽咳痰：痰少，可带血丝或呈铁锈色痰胃肠道反应可类似急腹症感染严重时可出现休克、ARDS及神经症状,体征,急性发热面容口周单纯疱疹呼吸快、发绀有败血症者：皮肤及黏膜出血点、巩膜黄染有脑膜炎者：颈强、病理性反射肺部体征： 早期患侧胸廓呼吸运动幅度减小，呼吸音减低 中期肺实变体征：语颤增强，叩诊浊音，病理性支气管呼吸音 后期湿罗音 累及胸膜时有胸膜摩擦音,并发症,感染性休克胸膜炎、胸腔积液、脓胸肺脓肿,实验室检查,血常规：WBC升高，N80%，并有核左移或中毒颗粒痰涂片：革兰染色阳性及荚膜染色阳性痰培养及血培养：可以确定病原体PCR和荧光标记抗体检测,肺炎的诊断,诊断程序是否存在肺炎（临床诊断）病情严重程度的最初评估确凿的病原微生物学诊断,确定肺炎诊断,1. 症状突然畏寒、发热 咳嗽、咳痰可伴胸痛呼吸困难（病变范围大）,2. 体征 早期体征不明显典型体征：肺实变体征触诊语颤增强 叩诊浊音或实音听诊肺泡呼吸音减弱；可闻支气管呼吸音及湿性啰音,3. 实验室及其他检查血常规胸部X线检查,评估严重程度 我国重症肺炎的标准：,1. 意识障碍； 2. 呼吸频率30次/分； 3. PaO260mmHg、 PaO2 /FiO2 300，需进行机械通气治疗； 4. 血液90/60mmHg； 5. 胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48小时内病变扩大50%； 6.尿量20ml/h，或80ml/4h，或急性肾功衰需透析治疗,标准IDSA/ATS，2007,主要标准1.需要有创机械通气2.感染性休克需要血管收缩剂治疗,次要标准1.呼吸频率30次/分钟2.氧合指数2503.多肺叶浸润4.意识障碍/定向障碍5.氮质血症6.白细胞减少7.血小板减少8.低体温9.低血压 10.尿量减少,符合1项主要标准或3项次要标准以上者，可诊断为重症肺炎，收入ICU,ATS/ IDSA ：美国胸科学会/美国感染成人重症肺炎诊断病学会,确定病原体,（1）痰涂片镜检及痰培养最简便、无创 ，须规范操作涂片油镜：典型形态肺炎链球菌或流感嗜血杆菌有诊断价值（2）经纤维支气管镜或人工气道吸引，也可通过防污染样本毛刷获取标本采集下呼吸道分泌物（3）血或胸腔积液培养到病原体（4）血清学检测，如抗原、抗体的检测,抗感染+对症+支持,治疗要点,肺炎治疗最主要环节,抗菌药物治疗,首选：青霉素 对青霉素过敏者：红霉素、林可霉素 重症患者：第一、二、三代头孢菌素 疗程：通常为14天，或在退热后3天停药或改 为口服，维持数日,对症和支持疗法,卧床休息祛痰、降温、吸氧、维持水电解质平衡补充热量、水分、蛋白质及维生素等加强机体免疫功能,并发症的处理,若体温降而复升或3天内仍不下降者，可能有细菌耐药、肺炎球菌的肺外感染、混合感染、药物热或并存其他疾病 怀疑脓胸患者，应积极排脓引流,感染性休克的治疗,补充血容量：低分子右旋糖酐、平衡盐溶液等血管活性药物的应用：多巴胺、阿拉明等，维持收缩压90 mmHg，以保证重要器官的血液供应控制感染：对病因不明的重症感染患者，宜选用强而广谱的抗菌素，待病原菌明确之后，再作调整糖皮质激素的应用：对病情危重、全身毒血症重的患者可短期静脉应用激素纠正水、电解质和酸碱紊乱处理心衰,预后,一般良好如由下列因素则较差 年老，有心、肺等基础疾病者 有免疫缺陷者 病变广泛、多叶受累者 有严重并发症者,预防,避免诱发因素 目前已有纯化的荚膜抗原疫苗，可使肺炎球菌的发病率明显降低，保护期15年,护 理,1. 常用护理诊断/问题体温过高 与致病菌引起的肺部感染有关清理呼吸道无效 与气道分泌物多、痰液黏稠、胸痛、咳嗽无力等有关 潜在并发症：感染性休克,主要护理措施,（1 ）病情观察或监测咳嗽、咳痰、胸痛生命体征、意识、尿量血气分析等（2） 休息与活动 急性期卧床高热消退后尽早下地活动（3）饮食提供足够热量多饮水(12L/d),体温过高,（4）症状护理咳嗽、咳痰护理高热时，物理降温做好口腔、皮肤护理胸痛者患侧卧位（5）抗生素治疗的护理用药的浓度、间隔、配伍禁忌，观察疗效和副作用（6）协助完成有关检查指导标本的留取,指导标本的留取,痰标本: 留取下呼吸道标本，防污染1)留取晨起第一口痰2)晨起清水漱口3次3)用力咳出深部痰液4)无菌容器加盖5)2小时内送检 6)无痰患者，生理盐水雾化吸入导痰7)尽可能在抗生素使用（或更换）前进行,健康指导,疾病预防指导 避免上呼吸道感染、淋雨受寒、过度疲劳、醉酒等诱因。加强体育锻炼，增加营养。长期卧床者应注意经常改变体位、翻身、拍背，随时咳出气道内痰液。易感人群如年老体弱者、慢性病人可接种流感疫苗、肺炎疫苗等，以预防发病。疾病知识指导 对病人及家属进行有关肺炎知识的教育，使其了解肺炎的病因和诱因。指导病人遵医嘱按疗程用药，出院后定期随访。出现高热、心率增快、咳嗽、咳痰、胸痛等症状及时就诊。,临床常见的几种类型的肺炎,肺炎链球菌性肺炎葡萄球菌肺炎革兰氏阴性杆菌性肺炎肺炎支原体性肺炎真菌性肺炎,肺炎链球菌肺炎,定义： 是由肺炎球菌所引起的肺实质的炎症，约占院外感染肺炎的半数以上。发病情况： 以冬季与初春为高发季节，常与呼吸道病毒感染并行，男性较多见。多为原先健康的青壮年、老年或婴幼儿，先有上呼吸道免疫功能受损，或吸烟、酗酒、痴呆、慢性支气管炎、支气管扩张、慢性病和免疫缺陷者，均易遭肺炎链球菌的侵袭。,一、病因与发病机制,（一）病因 肺炎球菌为革兰氏阳性球菌，常成对（肺炎双球菌）或呈链状排列（肺炎链球菌），菌体外荚膜中的多糖结构及含量直接影响其毒力的大小。,肺炎球菌吸至下呼吸道,诱因：淋雨、疲劳、酗酒、精神刺激等,细菌荚膜多糖体作用组织，引起肺泡壁充血水肿，迅速出现白细胞和红细胞渗出,含菌渗出液经Cohn孔蔓延至肺段或肺叶,肺炎球菌为上呼吸道正常菌群， 只有当机体免疫功能降低时发病。,（二）发病机制,二、临床表现,一、起病：急骤、可有上感、受凉、淋雨史二、症状： 1、寒战、高热：约有80%的病人有恶寒、寒战、高热，T3940，呈稽留热。 2、胸痛：原因 炎症波及壁层胸膜。常于深呼吸、咳嗽时加重。放射上腹部或肩部。 3、咳嗽、咳痰：粘液痰铁锈色痰。,三、体征：病人呈急性病容，呼吸困难、面色紫绀、鼻翼扇动，口周可有单纯疱疹。实变时视诊呼吸运动减弱，触诊语颤增强，叩诊呈浊音，听诊有支气管呼吸音。,三、检查及诊断,（一）检查,1血常规：白细胞增多数，中性粒细胞多在80%以上，并有核左移或中毒颗粒出现。2. 血培养：检出肺炎球菌有确诊价值。2痰液检查：痰涂片检查有大量中性粒细胞和革兰阳性、带夹膜的双球菌或链球菌。3X线检查：是诊断肺炎的重要依据。实变期可见大片状均匀致密的阴影。,典型症状和肺实变体征,胸部X线大片状均匀致密阴影,痰检测到肺炎球菌,（二）诊断,主要依据,四、治疗要点,1抗菌药物治疗：本病一经诊断,不必等待细菌培养结果立即行抗生素治疗,首选青霉素G。2对症治疗：胸痛时给予止痛剂；高热者尽量不用退热剂，避免影响临床判断；烦躁、失眠可用镇静、安眠药；发绀可予以吸氧。,五、预后,本病一般预后较好，但老年人，病变广泛、多叶受累，有并发症或原有心、肺、肾等基础病变，以及存在免疫缺陷者预后较差。,病例分析,1诊断分析 该病人青壮年，淋雨后突然寒战，高热达40，胸痛，咳铁锈色痰；有肺部实变体征；X线示：按肺段分布的大片状阴影，痰涂片可见肺炎球菌，既符合肺炎球菌性肺炎诊断，也符合大叶性肺炎的诊断。,2、护理分析 高热给予休息、饮食护理。寒战时保暖。高热时退热护理。保持口腔、皮肤清洁。气促、咳嗽、咳痰吸氧、化痰，保持气道通畅。胸痛患侧卧位。缺乏本病的知识健康指导。,病例分析,革兰氏阴性杆菌性肺炎,革兰阴性杆菌肺炎是医院内获得性肺炎的主要类型。常见于老年人、原有肺部疾病者，或正在接受抗生素、激素、细胞毒性药物等治疗的病人，或正在行呼吸道创伤性治疗的病人。本病病情危重， 易并发休克，治疗困难，死亡率高。,一、病因与发病机制,（一）病因 常见致病菌有肺炎杆菌、铜绿假单胞菌（绿脓杆菌）、流感嗜血杆菌等。肺外感染灶。（二）发病机制,革兰阴性杆菌肺炎,革兰阴性杆菌血行传播到肺,肺吸入革兰阴性杆菌,机体抵抗力下降,二、临床表现,（一）临床特点： 常发生于原有支气管-肺疾患、糖尿病、血液病、肝病等免疫功能缺陷的老年人，多为原发性吸入感染（少数为血源性感染）。（二）症状和体征： 发热、痰，不同程度的气促；胸片有炎性浸润影或局部肺实变征，听诊有湿罗音。,三、检查及诊断,（一）检查,1血常规：白细胞升高或不升高， 中性粒细胞增多，有核左移。 2胸部X线检查：显示两肺下方散在片状 浸润阴影，可有小脓肿形成。 3痰培养：革兰阴性杆菌阳性。,四、治疗要点,(一)药物选择1首选半合成广谱PG类(如羧苄、磺苄、替卡、呋卡、阿洛、哌拉西林、美洛西林)+氨基糖甙类(如阿米卡星、妥布霉素)或第二、三代头孢菌素(如头孢呋新、头孢噻肟)；2亦可选用新喹诺酮类。,3绿脓杆菌感染者选用第三代头孢菌素中抗绿脓杆菌强者如头孢他啶、头孢哌酮，或亚胺硫霉素（亚胺培南-西司他丁）或第四代头孢菌素(头孢吡肟、头孢匹罗)。（二）用药原则大剂量、长疗程、联合用药，加强营养支持及痰液充分引流。,军团菌肺炎 legionaires disease,是由革兰染色阴性的嗜肺军团杆菌引起的一种以肺炎为主的全身性疾病。起病急、病情凶险、机会感染的病死率高。肺部病变可表现为化脓性支气管炎、大叶性肺炎伴有小脓肿形成。,军团菌在含L-半光氨酸亚铁盐酵母浸膏液琼脂培养基（B-CYE培养基）上能生长军团菌有34种、59个血清型军团菌属于需氧革兰阴性杆菌嗜肺军团菌是引起军团菌肺炎最重要的一种,军团菌,军团菌流行病学,军团菌存在于水和土壤中，可经供水系统、空调或雾化吸入呼吸道感染。终年可发病，夏秋季多见，可散发或暴发流行。各年龄均可发生，但年老体弱、有慢性病者及免疫功能低下者易患本病。,病理,急性纤维化脓性肺泡炎、渗出性肺泡损害、肺泡腔内纤维蛋白、炎症细胞渗出、间质炎症细胞浸润、水肿.,症状,起病急、疲乏无力、肌痛、头痛、畏寒、发热咳嗽、咳痰偶见咯血，1/3有胸痛、进行性呼吸困难，病情进展可发展成呼吸衰竭。腹痛腹泻、呕吐等消化系统症状焦虑、淡漠、神志迟钝、谵妄等神经系统症状,体征,急性热病容 相对缓脉 肺部罗音 肺实变体征,血液检查,血WBC、S% 、Tc 、ESR 蛋白尿、血尿、颗粒管型肾功能异常肝功能异常电解质异常，特别是低钠,实验室检查,痰液、支气管抽吸物、胸水等作Giemsa染色可查见细胞内的军团杆菌军团菌生长条件要求严格培养阳性率低间接免疫荧光抗体法检测前后两次抗体滴（IgG）度呈4倍增高，分别达1:128、1:160或更高可诊断尿液军团菌可溶性抗原检测有较强特异性,胸部X线检查,单侧或双侧肺泡浸润阴影,继而肺实变肺下叶多见肺部阴影吸收较一般肺炎慢，2周开始吸收，1-2个月消散免疫功能低下者可在阴影内出现空洞或肺脓肿,治疗,首选大环内酯类药物红霉素1-2g/d,分4次口服或静脉疗程为2-3周也可选氟喹诺酮类其他有效抗生素包括： 利福平、SMZ-TMP、四环素,Mandell GL, et al Ed. Principles and practice of infectious diseases.E5, 2000. P 2431,陈灏珠, 主编. 实用内科学. 第11版，2001，P1581,肺炎支原体肺炎 mycoplasma pneumonia是由肺炎支原体所引起的急性呼吸道感染伴肺炎，常同时有咽炎、支气管炎,肺炎支原体肺炎,近年来发病有增高趋势。常见于5岁以上儿童和青少年，好发年龄亦提前。全年均可发病，冬春寒冷季节为多飞沫传播，传染原为患者及恢复期带菌者，健康人很少带菌可在集体机构或家庭中引起小流行。,陈灏珠, 主编. 实用内科学. 第11版，2001，P1581,肺炎支原体肺炎,肺炎支原体经口、鼻的分泌物在空气中传播，健康人吸入患者咳嗽、打喷嚏出的口、鼻的分泌物而受感染。发病前2-3天直至病愈数周皆可在呼吸道分泌物中发现肺炎支原体。,陈灏珠, 主编. 实用内科学. 第11版，2001，P1581,肺炎支原体,平均直径125-150um、无细胞壁致病性可能与患者对病愿体或其代谢产物的过敏反应有关肺炎支原体被呼吸道吸入后，吸附于宿主呼吸道上皮细胞表面，抑制纤毛活动与破坏上皮细胞。,病理,肺泡内可有少量渗出液、肺泡壁与间隔有中性粒细胞、单核细胞、浆细胞浸润。细支气管管壁增厚、粘膜充血水肿、管腔内出现多核白细胞和脱落的上皮细胞。灶性肺不张。胸膜纤维蛋白渗出和少量渗液。,症状,大多起病缓慢，潜伏期13周临床表现多种多样 头痛、乏力、咽痛、食欲不振、肌痛发热、热型不规则、热程23周咳嗽、咳少量痰、胸骨下痛、严重者有呼吸困难、紫绀,陈灏珠, 主编. 实用内科学. 第11版，2001，P1581,体征,咽充血、鼓膜炎症、扁桃体渗出、颈淋巴结触痛、皮疹肺部有少量干、湿罗音或局部呼吸音减低，亦可有胸腔积液,血液检查,血白细胞正常或略增高、中性粒细胞增高冷凝集试验阳性，起病2周后、2/3的患者、滴度效价1：32，逐渐升高血清肺炎支原体（IgM）抗体检测：相隔2-4周采集的两次血标本滴度升高或降低4倍；或滴度持续1：160,胸片,多种形态的浸润影呈节段性分布、肺下野多见间质性肺炎肺门淋巴结肿大肺不张胸腔积液通常46周才完全吸收,诊断,临床表现X线表现血清学检查培养分离出肺炎支原体,治疗,大环内酯类抗生素 红霉素2g/d、希舒美0.5g/d Qd 3d、罗红霉素0.3g/d、克拉霉素等重症病例可加用激素,陈灏珠, 主编. 实用内科学. 第11版，2001，P1581,预后,一般病情虽较迁延但有自愈倾向，预后较好。重症病例有肺外合并症者，及时确诊、对症处理，仍可获痊愈。,临床表现,起病急骤或隐袭寒战、高热、胸痛，全身中毒症状较重痰为脓性，量多，带血丝或呈粉红色乳状严重者可早期出现休克,病毒性肺炎病毒性肺炎是由多种病毒感染引起的支气管肺炎。常见是流行性感冒病毒，其次是副流感病毒、巨细胞病毒、腺病毒、鼻病毒、冠状病毒和某些肠道病毒，如柯萨奇、埃可病毒等，以及水痘、风疹、麻疹病毒、呼吸道合胞病毒。多发生于冬春季节。临床表现一般较轻。主要症状为乾咳、发热、呼吸困难、紫绀和食欲减退。肺部体征较少，血白细胞计数正常或稍增高。胸部X线检查有斑片状炎症阴影。一般病程约1-2周。确诊依赖于病原学检查(病毒分离、血清学检查及病毒和病毒抗原的检测)。治疗以对症为主，吗琳呱(病毒灵)，三氮唑核甘(病毒唑)有一定疗效。如有继发细菌感染应积极抗菌治疗。,临床表现,1.起病缓慢，头痛、乏力、发热、咳嗽、乾咳或少量粘痰，症状一般较轻。,2.免疫缺损的患者，病情比较严重，有持续高热、心悸、气急、紫绀、极度衰竭，可伴休克、心力衰请竭和氮质血症。,3.胸部体征较少，可有局限性呼吸音减弱和少量湿啰音。,诊断依据1.多发生于冬春季节，可散发流行或爆发。2.起病缓慢，常伴有上呼吸道感染，持续乾咳。肺部体征少。3.血白细胞计数正常、稍低或稍高。4.病原学检查：病毒的分离：痰液或咽拭子分离出病毒;取下呼吸道分泌物或肺活检标本进行培养分离病毒;呼吸道分泌物中细胞核内的包涵体可提示病毒感染。血清学检查：补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验检测血清中特异性IgG抗体;免疫荧光法、酶联免疫吸附检测法和放射免疫医学-教育网-搜集整-理检测法检测血清中病毒的特异性IgM抗体。病毒和病毒抗原的检测：取下呼吸,3.对合并细菌感染的病例，根据临床和药敏试验选择有效的抗生素。辅助检查1.一般病毒性肺炎者检查(/)专案可以检查框限“A”为主;2.需排除其他病原体引起的肺炎时，检查专案可包括检查框限“A”、“B”或“C”。疗效评价 1.治愈：症状、体征消失，X线示肺部阴影完全吸收。2.好转：症状、体征基本消失，肺部阴影部分吸收。,3.未愈：症状、体征无明显变化或恶化，肺部病变没有吸收或恶化。专家提示病毒性肺炎，往往是上呼吸道病毒感染向下蔓延所致。病毒感染后可继发细菌性肺炎。治疗以对症为主，提高机体免疫力。抗病毒药有一定效果。使用干扰素对易感细胞的病毒感染有保护作用，可防止其播散。使用人体免疫球蛋白被动免疫可减少易感人群的发病。,肺炎患者的护理,致病因素肺炎球菌为寄居在上呼吸道的正常菌群，人体免疫功能正常时不致病，但当上呼吸道感染或淋雨、疲劳、酗酒及精神刺激使呼吸道和全身防御功能降低时，细菌被吸入下呼吸道，并在肺泡内繁殖，引起肺炎,护理评估,身体状况 症状评估 全身症状：起病急骤，寒战、高热，可伴有头痛、全身不