HN禽流感的预防和治疗

人感染H7N9禽流感疫情介绍与疫情防控,XX市疾病预防控制中心2013年4月,3月30日中国确诊三例H7N9流感病例,3月25日，中国CDC接到标本3月26日，Real-time PCR检测H7阳性3月29日，分离到H7N9流感病毒，并完成鉴定和序列分析3月30日，卫生部专家组确诊3例病例中国CDC建议病毒命名为：H7N9禽流感病毒所致疾病命名为人感染H7N9禽流感病毒病，简称为人感染H7N9禽流感,H7N9禽流感病例分布,截至2013年4月18日24时，全国共报87例确诊病例，其中6人已治愈出院，死亡17人，其余64人正在各定点医疗单位接受救治。分布于6省市的32个地市级区域：北京（1例）、上海（32例，死亡11例）江苏（21例，死亡3例）浙江（27例，死亡2例）安徽（3例，死亡1例）河南（3例）。目前病例处于散发状态，尚未发现人传人的证据。,河南疫情简介,患者马，男，34岁，开封尉氏县大桥乡人，厨师。4月6日，患者出现胸闷、厌食，并伴发热、咳嗽、咳痰等，前往尉氏县人民医院就诊并住院治疗。4月9日，患者症状加重，以“重症肺炎”转至开封市淮河医院，患者有3年高血压史。目前病人情况危重，正在淮河医院ICU病房积极救治中。 患者张，男，65岁，现住址为周口市川汇区，农民，与家禽接触机会较多。4月8日患者无明显诱因出现发热，咳嗽，咳痰，4月10日到周口市传染病院就诊，入院时体温达39，并伴有咳嗽、咳痰、肌肉酸疼等症状。经积极救治，目前患者病情有所改善，病情稳定。（以上2例4月14日确诊）患者王某，男，38岁，郑州市管城区南曹乡人，从事禽类销售宰杀。4月18日，经省级专家组结合实验室检测结果和临床表现及流行病学调查，综合判定该患者为人感染H7N9禽流感确诊病例。目前，患者病情仍较重，正在郑州市某医院接受治疗。,疫情特点,发病呈现一定的区域性分布和零星散开发病的特点，城区发病多，空间上有进一步播散的趋势。人群发病特点以老年为主，病毒来源于动物，活禽市场的暴露是目前所发现的高危危险因素，与禽类接触人员是目前的高危人群。我省属于禽类养殖大省，病例有继续出现的可能，其它地区也有发生的可能，从目前观察还没有发现异常情况，因此尚无发现可在人际间传播的证据。从目前的病例来看，临床后果多数较重，病毒表现了较强的致病力，该病毒仍然对神经氨酸抑制酶类药物有效。,人感染H7N9医院预防与控制指南人感染H7N9禽流感疫情防控方案（第一版）人感染H7N9禽流感诊疗方案（2013年第二版）人感染H7N9禽流感病例诊断程序,目前卫生计生委下发各类方案,相关定义,不明原因肺炎病例。同时具备以下4条的病例:1.发热(腋下体温38)；2.具有肺炎的影像学特征；3.发病早期白细胞总数降低或正常,或淋巴细胞分类计数减少；4.不能从临床或实验室角度诊断为常见病原所致的肺炎。（原有标准为经规范抗菌药物治疗35天，病情无明显改善或呈进行性加重。）,相关定义,人感染H7N9禽流感疑似病例： 符合不明原因肺炎病例定义，同时符合下列条件之一者：1.甲型流感病毒通用引物阳性但排除了其他H1、H3等季节性流感和H5禽流感。2.在聚集性病例或有流行病学关联的病例中，其中1例被确诊，其他病例即为疑似病例。人感染H7N9禽流感确诊病例 不明原因肺炎病例或人感染H7N9禽流感疑似病例核酸检测H7N9禽流感病毒阳性病毒分离培养阳性H7N9禽流感双份血清中和抗体阳转、或者4倍增高。任何急性呼吸道感染患者经上述3项实验室检测中的任何一项阳性，亦为确诊病例。,相关定义,密切接触者：1.诊治疑似或确诊病例过程中未采取防护措施的医护人员或曾照料患者的家属；2.在疑似或确诊病例病程中，共同居住或密切接触的其他人员;3.现场调查人员调查后判断认为符合的密切接触者染疫动物暴露者 在发现H7N9禽流感病毒感染动物的地点，符合以下条件之一者即为染疫动物暴露者：1.在禽、畜场或栖息地、饲养户、农贸市场及屠宰、经营场所等从事饲养、观察研究、捕捉、贩运、宰杀、加工的人员及在这些场所内生活、工作的其他相关人员2.从事捕杀、处理（如处置禽畜尸体和环境清洁、消毒等）工作，但未按相应规范采取有效防护措施的人员。3.其他直接接触病（死）禽、畜及其排泄物、分泌物等的人员,加强病例的监测、调查和实验室检测,病例发现与报告强化不明原因肺炎病例监测工作发现不明原因肺炎病例，及时报告，并配合CDC调查和采样。发现人感染H7N9禽流感疑似病例、确诊病例后应于2小时内进行网络直报，报告疾病类别选择“其它传染病”，并在备注栏中注明是“人感染H7N9禽流感疑似病例或者确诊病例”。尚不具备网络直报条件，应于2小时内以最快的通讯方式向当地县级CDC报告，并于2小时内寄送出传染病报告卡，县级CDC在接到报告后立即进行网络直报。,加强病例的监测、调查和实验室检测,个案调查：病例的基本情况、临床表现、发病前2周内接触和暴露情况以及发病后至隔离住院前接触人员情况等必要时，根据个案流行病学调查情况组织开展病例主动搜索追踪并对所有密切接触者实施医学观察，采集所有密切接触者的双份血清标本（开始实施医学观察时和间隔三周后）对出现急性呼吸道感染的密切接触者采集咽拭子标本，进行实验室检测中国CDC将根据对疾病特点和规律的认识适时调整或终止此项工作,加强病例的监测、调查和实验室检测,标本采集、保存、运送与实验室检测标本采集、保存、运送与实验室检测参照全国不明原因肺炎病例监测、排查和管理方案（2013年）和人感染H7N9禽流感标本采集及实验室检测策略进行依托全国流感监测网络实验室，开展核酸检测和病毒分离工作,病例管理和感染防护,卫生行政部门指定当地定点救治医疗机构做好保障工作：隔离病房、人员、床位、药品、设备等医疗机构对疑似病例和确诊病例实行严格的隔离治疗。参与诊治医护人员有效防护标准预防+飞沫传播预防+接触传播预防,密切接触者的追踪和管理,由县级卫生行政部门组织，县级疾控机构实施对密切接触者进行追踪和管理对密切接触者实行医学观察/健康随访不限制其活动，每日了解是否出现急性呼吸道感染症状医学观察期限为自最后一次与病例发生无有效防护的接触后7天一旦出现发热（腋温37.5）及咳嗽等急性呼吸道感染症状，则立即转送至当地的定点医疗机构进行诊断、报告及治疗疾病预防控制机构负责标本采集和实验室检测工作染疫动物暴露者的追踪和管理要求同密切接触者,做好健康教育与风险沟通,积极开展舆情监测，针对公众和社会关注的热点问题以及对该疾病认识的进展，积极做好疫情防控知识宣传和风险沟通指导公众建立正确的风险认识，促进公众形成正确的疾病预防行为加强重点人群（禽畜养殖场、散养户、屠宰场、批发及交易市场等的禽畜饲养、捕捉、屠宰、储藏、运输人员、交易及经营人员以及宠物禽畜养殖人员的）健康教育和风险沟通工作,加强医疗卫生机构专业人员培训,为提高防控能力，培训内容包括：不明原因肺炎病例及人感染H7N9禽流感病例发现与报告流行病学调查标本采集实验室检测病例管理与感染防控风险沟通等内容的培训,一、病原学,禽流感病毒属正粘病毒科甲型流感病毒属。禽甲型流感病毒颗粒呈多形性，其中球形直径80120nm，有囊膜。基因组为分节段单股负链RNA。依据其外膜血凝素(H)和神经氨酸酶(N)蛋白抗原性不同，目前可分为16个H亚型(H1H16)和9个N亚型(N1N9)。禽甲型流感病毒除感染禽外，还可感染人、猪、马、水貂和海洋哺乳动物。可感染人的禽流感病毒亚型为H5N1、H9N2、H7N7、H7N2、H7N3，此次报道的为人感染H7N9禽流感病毒。该病毒为新型重配病毒，其内部基因来自于H9N2禽流感病毒。禽流感病毒普遍对热敏感，对低温抵抗力较强，65加热30分钟或煮沸(100)2分钟以上可灭活。病毒在较低温度粪便中可存活1周，在4水中可存活1个月，对酸性环境有一定抵抗力，在pH4.0的条件下也具有一定的存活能力。在有甘油存在的情况下可保持活力1年以上。,正粘病毒科甲型流感病毒属,一个新的重配禽源性病毒： 6个内部片段来源于H9N2 新型传染病，人类无抵抗性,二、流行病学,（一）传染源第一版 ：目前尚不明确，根据以往经验及本次病例流行病学调查，推测可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类及其分泌物或排泄物。第二版：目前已经在禽类及其分泌物或排泄物分离出H7N9禽流感病毒，与人感染H7N9禽流感病毒高度同源。传染源可能为携带H7N9禽流感病毒的禽类。现尚无人际传播的确切证据。,二、流行病学,（二）传播途径。经呼吸道传播，也可通过密切接触感染的禽类分泌物或排泄物，或直接接触病毒感染。 （三）高危人群。在发病前1周内接触过禽类者，例如从事禽类养殖、贩运、销售、宰杀、加工业等人员。（四）易感人群 目前尚无确切证据显示人类对H7N9禽流感病毒易感。 病毒不携带猪和人的基因，人传人效率非常低 男性多，吸烟的男性多 存在隐性感染者,三、临床表现,根据流感的潜伏期及现有H7N9禽流感病毒感染病例的调查结果，潜伏期一般为7天以内。,(一) 症状、体征和临床特点,患者一般表现为流感样症状，如发热、咳嗽、少痰，可伴有头痛、肌肉酸痛和全身不适。重症患者病情发展迅速，多在5-7天出现重症肺炎，体温大多持续在39以上，呼吸困难，可伴有咯血痰；可快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症、感染性休克，甚至多器官功能障碍，部分患者可出现纵隔气肿、胸腔积液等。,(二)实验室检查,1.血常规。白细胞总数一般不高或降低。重症患者多有白细胞总数及淋巴细胞减少，可有血小板降低。2.血生化检查。多有肌酸激酶、乳酸脱氢酶、天门冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高，C反应蛋白升高，肌红蛋白可升高。3.病原学及相关检测。抗病毒治疗之前必须采集呼吸道标本送检（如鼻咽分泌物、口腔含漱液、气管吸出物或呼吸道上皮细胞）。有病原学检测条件的医疗机构应尽快检测，无病原学检测条件的医疗机构应留取标本送指定机构检测。（1）甲型流感病毒抗原筛查。呼吸道标本甲型流感病毒抗原快速检测阳性。但仅可作为初筛实验。（2）核酸检测。对患者呼吸道标本采用real time PCR（或RT-PCR）检测H7N9禽流感病毒核酸。（3）病毒分离。从患者呼吸道标本中分离H7N9禽流感病毒。（4）动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。,(三)胸部影像学检查,发生肺炎的患者肺内出现片状影像。重症患者病变进展迅速，呈双肺多发磨玻璃影及肺实变影像，可合并少量胸腔积液。发生ARDS时，病变分布广泛。,(四)预后,人感染H7N9禽流感重症患者预后差。影响预后的因素可能包括患者年龄、基础疾病、合并症等。,四、诊断与鉴别诊断,(一)诊断,根据流行病学接触史、临床表现及实验室检查结果，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。在流行病学史不详的情况下，根据临床表现、辅助检查和实验室检测结果，特别是从患者呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒，或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性，或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高，可作出人感染H7N9禽流感的诊断。 1.流行病学史。发病前1周内与禽类及其分泌物、排泄物等有接触史。 2.诊断标准。 （1）疑似病例：符合上述临床表现，甲型流感病毒抗原阳性，或有流行病学接触史。（2）确诊病例：符合上述临床表现，或有流行病学接触史，并且呼吸道分泌物标本中分离出H7N9禽流感病毒或H7N9禽流感病毒核酸检测阳性或动态检测双份血清H7N9禽流感病毒特异性抗体水平呈4倍或以上升高。 重症病例：肺炎合并呼吸功能衰竭或其他器官功能衰竭者为重症病例。,(二)鉴别诊断,应注意与人感染高致病性H5N1禽流感、季节性流感（含甲型H1N1流感）、细菌性肺炎、传染性非典型肺炎（SARS）、新型冠状病毒肺炎、腺病毒肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎等疾病进行鉴别诊断。鉴别诊断主要依靠病原学检查。,五、治疗,（一）对临床诊断和确诊患者应进行隔离治疗。（二）对症治疗。可吸氧、应用解热药、止咳祛痰药等。（三）抗病毒治疗。应尽早应用抗流感病毒药物（见附件）。,五、治疗,1.神经氨酸酶抑制剂：可选用奥司他韦(Oseltamivir)或扎那米韦(Zanamivir)，临床应用表明对禽流感病毒H5N1和H1N1感染等有效，推测对人感染H7N9禽流感病毒应有效。奥司他韦成人剂量75mg每日两次，重症者剂量可加倍 ，疗程5-7天。扎那米韦成人剂量10mg，每日两次吸入。2.离子通道M2阻滞剂：目前实验室资料提示金刚烷胺(Amantadine)和金刚乙胺(Rimantadine)耐药，不建议单独使用。,五、治疗,(四)中医药治疗。1.疫毒犯肺，肺失宣降症状：发热，咳嗽，少痰，头痛，肌肉关节疼痛。治法：清热宣肺参考处方：桑叶 金银花 连翘 炒杏仁 生石膏 知母 芦根 青蒿 黄芩 生甘草水煎服，每日12剂，每46小时口服一次。加减：咳嗽甚者加枇杷叶、浙贝母。中成药：可选择疏风解毒胶囊、连花清瘟胶囊、清开灵注射液。,2.疫毒壅肺，内闭外脱症状：高热，咳嗽，痰少难咯，憋气，喘促，咯血，四末不温，冷汗淋漓，躁扰不安，甚则神昏谵语。治法：清肺解毒，扶正固脱参考处方：炙麻黄 炒杏仁 生石膏 知母 鱼腥草 黄芩炒栀子 虎杖 山萸肉 太子参水煎服，每日12剂，每46小时口服或鼻饲一次。加减：高热、神志恍惚、甚至神昏谵语者，上方送服安宫牛黄丸；肢冷、汗出淋漓者加人参、炮附子、煅龙骨、煅牡蛎；咯血者加赤芍、仙鹤草、侧柏叶；口唇紫绀者加三七、益母草、黄芪、当归尾。中成药：可选择参麦注射液、生脉注射液。,(五)加强支持治疗和预防并发症,注意休息、多饮水、增加营养，给易于消化的饮食。密切观察，监测并预防并发症。抗菌药物应在明确继发细菌感染时或有充分证据提示继发细菌感染时使用。,(六)重症患者的治疗,重症患者应入院治疗，对出现呼吸功能障碍者给予吸氧及其他相应呼吸支持，发生其它并发症的患者应积极采取相应治疗。1.呼吸功能支持：(1)机械通气：重症患者病情进展迅速，可较快发展为急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。在需要机械通气的重症病例，可参照ARDS机械通气的原则进行。无创正压通气：出现呼吸窘迫和(或)低氧血症患者，早期可尝试使用无创通气。但重症病例无创通气疗效欠佳，需及早考虑实施有创通气。有创正压通气：鉴于部分患者较易发生气压伤，应当采用ARDS保护性通气策略。(2)体外膜氧合(ECMO)：传统机械通气无法维持满意氧合和(或)通气时，有条件时，推荐使用ECMO。(3)其他：传统机械通气无法维持满意氧合时，可以考虑俯卧位通气或高频振荡通气(HFOV)。2.其他治疗：在呼吸功能支持治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症尤其是医院获得性感染。,六、其它,严格规范