儿科肺炎

1,肺炎 Pneumonia,2,本课要点,支气管肺炎与间质性肺炎的病理区别重症肺炎的诊断要点肺炎合并心衰的诊断标准肺炎的胸片表现肺炎及并发症的治疗原则几种特殊小儿肺炎的特点,前言,全世界每年200多万儿童死于肺炎，99%在发展中国家我国每年30万婴幼儿死于肺炎，为我国住院小儿死亡的第1位原因，被卫生部列为重点防治的小儿“四病”之一 流感嗜血杆菌,肺炎克雷白杆菌越来越成为主要致病菌我国临床分离的细菌对抗生素的耐药性很严重感染性疾病遗传易感性的研究进展,4,一、概念,以发热、咳嗽、气促、呼吸困难、肺部固定湿罗音为主要临床表现，由不同病原体或其它原因引发的肺部疾病。,支气管肺炎、大叶性肺炎间质性肺炎、毛细支气管炎,感染性肺炎非感染性肺炎,急性肺炎(1月)迁延性肺炎(13月)慢性肺炎(3月),轻症肺炎重症肺炎,典型：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、肺炎杆菌、流感嗜血杆菌、大肠杆菌等,非典型：肺炎支原体、衣原体、军团菌、病毒等，包括 SARS,二、肺炎分类,1. 病因分类2. 解剖分类3. 病程分类4. 病情分类5. 临床表现6. 感染地点,CAPHAP,6,感染性： 细菌性（肺炎链球菌、葡萄球菌、G杆菌等）病毒性（RSV、腺病毒、流感V、副流感V等） 支原体、衣原体、真菌、原虫等 非感染性：吸入性、坠积性、嗜酸细胞性等,1 .病因分类,7,大叶性（肺泡）肺炎 小叶性（支气管）肺炎间质性肺炎,2 .解剖或者病理分类,8,急 性：病程月迁延性：病程月慢 性：病程月,3 .病程分类,9,轻症: 呼吸系统症状为主 重症: 除呼吸系统症状之外， 合并有心力衰竭、呼吸衰竭、 DIC等其它系统症状,4 .病情分类,10,5.临床表现,典 型: 肺炎球菌、嗜血流感杆菌、 金葡、G 杆菌、厌氧菌 非典型: 肺炎支原体、衣原体、军团菌,11,6.感染地点：,社区获得性肺炎（CAP）： 在院外或住院48h内发生的肺炎 肺炎球菌 院内获得性肺炎（HAP）： 住院48h后发生的肺炎 革兰阴性杆菌,12,支气管肺炎bronchopneumonia,13,是小儿时期最常见的肺炎，又称小叶性肺炎 一年四季均可发病，冬、春季多见 2岁多见 诱因：气候骤变、营养不良、 免疫缺陷、先心性心脏病,14,一、病因,细菌:以肺炎链球菌多见 病毒: RSV、腺病毒、流感病毒以及COX等 支原体,二、诱因,气候突变,护理不当,通风不良 某些疾病因素(先心病,佝偻病,营养不良),三、病理,支气管和肺泡的炎症（细支气管及周围肺泡化脓性炎）,细菌性肺炎以肺泡炎症为主 病毒性肺炎以间质受累为主,18,病灶：主要病变在支气管壁附近的肺泡。病变：1.肺泡壁毛细血管扩张充血；2.泡内水肿及炎性渗出；3.病变经肺泡壁通道（kohn孔）向周围邻近 肺组织蔓延，呈小点片状的灶性炎症；4.管腔阻塞至肺气肿、肺不张；4.间质病变多不显著；5.支气管壁仅粘膜发炎。,细菌性肺炎的病理,19,病灶：主要在管壁。病变：1.支气管细支气管肺泡壁发炎、水肿与 炎性细胞浸润。2.细支气管壁上细胞坏死，管腔被粘液、纤维素 及破碎细胞堵塞，发生局限性肺气肿或肺不张。3.有时可侵犯到肺泡，致肺泡内有透明膜形成。4.少数病例晚期发生慢性间质纤维化(腺V肺炎)。,间质性肺炎的病理,四、病理生理,低氧血症（最基本的改变）1、管腔狭窄，使进出交换的气体量2、炎症时呼吸膜增厚，导致气体弥散障碍3、有效进行气体交换的肺泡数下降，通气血流比值15-30109/L，ANC增高，有中毒颗粒； 若WBC 5109/L，ANC增高，则预后不佳。 2、培养：气管咳出或吸出物 胸腔穿刺液,临床症状与胸片不一致： 病初症状很重，X线征象少； 症状好转时，X线却见有肺大泡出现； 病变发展迅速，易出现肺脓肿、肺大泡、 脓胸、脓气胸； 严重者纵隔积气、皮下气肿，支气管胸膜瘘； 胸片阴影持续时间长（2个月）,胸片：,腺病毒肺炎Adenovirus Pneumonia,病因： 腺病毒感染，主要是3、7两型病理： 支气管、肺泡间质炎； 管壁上皮细胞坏死，可引起支气管管腔阻塞,6个月-2岁冬春季起病急骤、病死率高高热持续时间长中毒症状重肺部啰音出现较晚X线改变较肺部体征出现早易合并心肌炎和多器官功能障碍,临床特点,发热：稽留热或驰张热，热程长，2-3周中毒症状重：面色苍白或发灰，精神不振，嗜睡与烦躁交替呼吸道：咳嗽频繁，阵发性喘憋，呼吸困难，发绀消化系统：腹泻、呕吐、消化道出血脑水肿导致嗜睡、昏迷或惊厥发作,症状特点,南方医科大学珠江医院儿科中心,X线：早于肺部体征出现；早期肺纹理增多，模糊；病程4-5日可出现大小不等片状病灶；病后6-11日病灶增多，分布较广，互相融 合，呈大片浸润状，但不限于某叶，可有 一侧胸腔积液。,呼吸道合胞病毒肺炎Respiratory Syncytial Virus Pneumonia,流行特点：多见于2岁以下的婴幼儿，尤其是1-6个月小婴儿最常见的病毒性肺炎，A型多见病理：RSV对肺的直接侵害，引起间质性炎症,上感后2-3天出现发热、持续性干咳和发作性 呼吸困难 咳与喘憋同时发生为本病特点 呼吸困难症状远比中毒症状严重 广泛性呼气性喘鸣音，可有中、细湿啰音 可并发呼吸衰竭及心力衰竭，甚至窒息死亡,临床：,间质性肺炎、肺气肿及肺泡病变，多为小点片状阴影，少数呈块状阴影，可融合，边缘模糊不清。肺野外带透明度增高，可伴局部肺不张或局限性肺气肿。,X线检查：,肺炎支原体肺炎Mycoplasma pneumoniae pneumonia,致病菌：肺炎支原体学龄儿童和青年常见，婴幼儿感染率25%-69%流行周期4-6年占小儿肺炎的2060，全年均可发病,直接毒性：MP吸附于纤毛上皮细胞受体 损害上皮细胞 慢性咳嗽 免疫损害：MP与人体组织有部分共同抗原引发自身免疫反应 多系统免疫损伤,病理：,呼吸系统 心血管 血液 多系统 消化 神经 泌尿,症状,1.起病缓慢，潜伏期2-3周2.可为持续热或弛张热，或仅有低热、甚至不热3.持久的阵发性剧烈咳嗽为突出表现4.吐粘液性痰，少数病人痰中带少量血丝，部份病儿伴广泛性胸痛,临床表现,5.一般不伴呼吸困难，但婴幼儿可表现为毛细支气管炎征象（喘憋）6.常有畏寒、头痛、厌食等7.胸部体征不明显8.血冷凝集试验，肺炎支原体抗体