感染性休克。

病例讨论,琼海市人民医院 重症医学科,病例介绍,患者男性，53岁，农民主诉：尿频、尿痛3天，发热半天，神志改变半小时 3天前无明显诱因出现尿频、尿痛，无发热，无血尿。半天前出现发热，2月3日到我院急诊，就诊时突然出现神志改变、呼之不应、四肢抽搐，测血压80/50mmHg，心率145次/分，体温42.8。,既往史和个人史,既往体质尚可，无高血压、糖尿病等病史。无烟酒嗜好史，否认吸毒史和冶游史。近期无胸闷、胸痛及呼吸困难表现。,急诊主要问题,诊断首要处理早期必要的检查,诊断,病人第一印象就是休克。休克的实质：有效循环血容量减少组织灌注不足细胞代谢紊乱和功能受损,急诊首要处理,先开枪，再瞄准。 建立静脉通道，快速滴注乳酸钠林格液；在补液的基础上泵入多巴胺5ug/kg.min，十分钟后血压逐渐上升到109/58mmHg。 由于病人神志丧失，不能除外急性脑血管意外，潜在风险由颅内高压导致呕吐，严重可误吸窒息，急诊医师给予气管插管并吸氧。,急诊必要检查,1.急诊心电图为窦性心律，未见ST-T抬高或者压低缺血改变；急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。2.完善头颅+胸部+全腹部CT平扫。,休克分类,1、低血容量性休克2、心源性休克3、梗阻性休克4、分布性休克 过敏性休克 感染性休克 神经源性休克,诊断,近期饮食正常；无外伤史；无服用抗凝药物。病人快速查体无贫血面貌。影像学检查未见各个第三间隙积液。首先排除低血容量性休克,诊断,病人无三高。发病前无胸闷、胸痛或者急性呼吸困难。急诊心电图未见有ST-T抬高或者广泛压低改变未见有恶性心律失常可以排除心源性休克,诊断,急诊快速查体无心包填塞表现。影像学未见有心包积液。梗阻性休克暂时不考虑肺栓塞有待肺动脉造影，心电图及心脏彩超诊断意义不大。,诊断,近期有尿频、尿痛；就诊时体温42.8。第一印象感染性休克可能性最大。 病人建立静脉通道快速补液+多巴胺升压支持；予气管插管；完善头颅+胸部+全腹部CT平扫；APACHEII评分20分，病情分类为急危重，遂收入ICU。,入院体格检查,血压110/75mmHg（收入ICU后改用去甲肾上腺素0.5ug/kg.min），心率85次/分，呼吸18次/分，脉氧饱和度95%。神志昏迷，体温37（门诊用安乃近后）。经口气管插管接有创呼吸机辅助通气。双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。双肺呼吸音粗，可闻及痰鸣音。心率85次/分，律齐，第一心音清晰，无遥远感，无病理性杂音。腹平软，压之无痛苦表情。,辅助检查,头颅+胸部+全腹部CT平扫（2016.2.3）：颅内未见异常；右肺下叶背及双肺下叶基底段慢性炎症，右肺上叶前段纤维灶；小肠扩张积气、积液，请结合临床；肝顶类圆形低密度影，考虑囊肿，建议增强；泌尿系未见异常。心电图：窦性心率。急诊快速心肌坏死标志物检测阴性。,辅助检查,血常规：WBC 4.86109/L,HGB 142g/L, 血小板114109/L,中性粒百分比76%。血气分析：PH 7.54,PCO2 3.41KPa，PO2 12.25KPa，EB-ecf -0.9mmol/l（机械通气下， FiO2 50%）CRP:91.2mg/LPCT:0.542 ng/ml尿常规：白细胞 371.35/Ul，余未见异常尿离心涂片：找到革兰氏阴性杆菌,辅助检查,血生化：K 4.31mmol/l，Na 136mmol/l，Ca 2.11mmol/l，Cl 101mmol/l，肌酐125.7umol/l，尿素氮6.9m