肺血栓栓塞症

肺血栓栓塞症,掌握肺血栓栓塞症的定义；临床表现；诊断,熟悉肺血栓栓塞症的危险因素；临床分型；治疗方案（抗凝治疗）了解肺血栓栓塞症的流行病学；病理生理；鉴别诊断；治疗方案（溶栓治疗），预防,基本概念,肺栓塞(pulmonary embolism, PE)是以各种栓子阻塞肺动脉系统的一组疾病或临床综合征;包括：肺血栓栓塞症、羊水栓塞、脂肪栓塞和空气栓塞等;栓子为血栓者为肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism, PTE),血栓来自静脉系统或右心，占肺栓塞的绝大多数，是最常见类型, 即通常所称肺栓塞,PTEDVT= VTE,引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成（deep venous thrombosis， DVT），PTE常为DVT的并发症;DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的两种表现形式，共属于静脉血栓栓塞症（Venous thromboembolism，VTE）,PTE流行病学特征,高发病率（常见病、多发病）； 高病死率（如未及时诊治）；高致残率（如未及时诊治，心肺功能损害不能完全恢复）；高漏诊率 高误诊率（症状缺乏特异性、确诊需特殊的检查技术）,危险因素,即VTE的危险因素：任何可以导致静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤、血液高凝状态的因素分原发性和继发性两类年龄是独立的危险因素。,原发危险因素 ：,抗凝血酶-III（AT-III）缺乏症；蛋白C缺乏症；蛋白S缺乏症；活化的蛋白C抵抗；凝血酶原基因G20210A变异；先天性纤溶异常等,继发危险因素,高龄 恶性肿瘤 血栓性静脉炎 制动静脉曲张 妊娠和服用避孕药 外科手术 结缔组织病 骨折和创伤 肥胖 心肺脑血管疾病 吸烟 肾病综合症 糖尿病 长途旅行 植入人工假体等,肺栓塞病理,血栓来源下腔静脉径路：最多见上腔静脉径路：有增多右心腔栓塞部位多发多于单发, 双侧多于单侧下肺多于上肺，右侧多于左侧,DVT-PTE的病理演变,肺栓塞病理生理呼吸生理,生理死腔增大,通气受限,表面活性物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,肺血管床减少,血管阻力增加,肺动脉高压,急性右心衰,心输出量下降,心率加快血压下降,肺栓塞病理生理神经体液介质,生物活性物质释放,TXA2、5-HT、组胺、内皮素-1、FDP等,神经受体血管、气道受体,刺激,呼吸困难加重心率加快等,肺动脉高压加重血管通透性增加,临床表现,症状：表现多样、轻重不一、缺乏特异性不明原因的呼吸困难及气促，最多见。胸痛（胸膜炎性胸痛、心绞痛样疼痛）咯血晕厥:可为唯一或首发症状。,临床表现,烦躁不安、惊恐、濒死感咳嗽心悸猝死 （可在数秒至数分钟内出现意识丧失、心跳、呼吸停止）,临床表现,体征:心动过速血压变化，重者血压下降、休克 （massive PTE）颈静脉充盈怒张或异常搏动P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音,临床表现,体征:呼吸急促哮鸣音细湿罗音呼吸音减低胸腔积液的相应体征发热,DVT临床表现,患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛浅静脉扩张皮肤色素沉着行走后患肢易疲劳或肿胀加重DVT也可完全无症状、体征,辅助检查,常规筛选检查 :动脉血气分析 心电图 胸部X线平片 血浆D-二聚体（D-dimer）,动脉血气分析,低氧血症P(A-a)O2 （肺泡-动脉氧分压差）增大正常值：5-15mmHg低碳酸血症PH升高也可完全正常,心电图,SQT征;II、III、AVF及V1-4 T波改变和ST段异常;肺型P波;完全或不完全性右束支传导阻滞,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导II导III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,血浆D-二聚体,敏感性高: 92%-100%低于 500ug/ml，可基本除外急性PTE注意假阴性结果特异性低：老年、孕妇、外周血管疾病、肿瘤和感染性疾病疗效判断及新旧血栓判断指标,特殊影像学检查,超声心动图和周围血管超声检查核素肺通气/灌注扫描（V/Q显像）螺旋/电子束CT肺动脉造影 （CTPA）磁共振成像（MRI）肺动脉造影（PAA）,超声检查,心脏超声直接征象有：右心血栓；间接征象有：右室扩张，右肺动脉内径增加，肺动脉压增高外周血管超声静脉被压陷或静脉内无血流信号(DVT的直接征象)；下肢深静脉瓣膜功能不全或深静脉血流速度缓慢、淤滞及云絮状回声(间接征象),核素肺通气/灌注显像,主要特征：肺灌注异常而肺通气正常，即V/Q显像不匹配；,肺栓塞患者肺灌注显像影（异常）,肺栓塞患者肺通气显像影（正常）,肺栓塞灌注显像与通气显像图,肺通气显像与肺灌注显像不匹配（mismatch）灌注显像正常可排除肺栓塞,CT肺动脉造影（CTPA）,螺旋CT是目前最常用的PTE确诊手段。 CTPA能够准确发现段以上肺动脉内的血栓。CTPA直接征象为：肺动脉中充盈缺损；中心型、偏心型、附壁型或漂浮型；直接征象阳性可确诊PTE 间接征象有：（1）胸膜增厚及胸腔积液；（2）肺内基底贴近胸膜的多发楔形、三角形、线形和棘状小病灶；（3）边界不清尖端指向肺门的楔形或三角形透光度减低区；（4）肺内实变影；（5）“马赛克”征,主肺动脉内骑跨血栓,左肺动脉干内的血栓向舌叶延伸,Angiograms provided by Lynne M. Hurwitz Koweek, M.D., Duke University Medical Center,A.箭头示双侧肺栓子B.星花示右室增大,磁共振成像（MRI）,对段以上肺动脉内栓子诊断的敏感性和特异性较高；适用于碘造影剂过敏的患者,肺动脉造影（PAA）,肺动脉造影是目前诊断肺栓塞唯一可靠的方法（金标准）；常见征象为肺动脉及其分支充盈缺损，诊断价值最高；肺动脉截断现象,诊断方案,诊断标准：满足以下四项标准之一者即可确诊肺血管造影阳性即肺动脉造影阳性或CTPA阳性；肺核素通气灌注显像高度可疑；肺核素通气灌注显像中度可疑脉彩色 Doppler检查发现下肢DVT；临床表现高度可疑彩色Doppler检查发现下肢DVT； 肺动脉造影目前仍为PTE诊断的“金标准”,鉴别诊断,肺炎；胸膜炎；肺部肿瘤；冠心病（冠状动脉供血不足、心内膜下心肌梗死、源于冠心病心律失常的晕厥或猝死）；主动脉夹层；急腹症等,急性PTE的治疗,一般治疗抗凝治疗溶栓治疗手术及介入治疗病因治疗,一般治疗,一般处理： 监测，绝对卧床，通便，对症，抗感染；呼吸循环支持治疗： 吸氧 呼吸支持 无创； 有创保守，勿做气管切开； 血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲，异丙间羟胺,溶栓治疗,适应证：大面积PTE；次大面积PTE，无禁忌证可以可不进行 溶栓；血压和右室功能均正常者不推荐进行溶栓,溶栓治疗,绝对禁忌证：活动性内出血；近期(2个月内)自发性颅内出血；对于危及生命的PTE，上述绝对禁忌症亦被视为相对禁忌证,溶栓治疗,相对禁忌证（1）：二周内的大手术、分娩、器官活检；不能以压迫止血部位的血管穿刺；二个月内的缺血性中风；10天内的胃肠道出血；15天内的严重创伤；1个月内的神经外科或眼科手术,溶栓治疗,相对禁忌证（2）：难于控制的重度高血压（收缩压180mmHg，舒张压110mmHg）；近期曾行心肺复苏；血小板计数低于100000/mm3；妊娠；细菌性心内膜炎；严重肝肾功能不全；糖尿病出血性视网膜病变等,溶栓治疗,并发症： 主要并发症是出血，发生率约为5；最严重的是颅内出血，发生率约为1- 2. 其它副作用有：发热、过敏反应、低血 压、 呕吐等,溶栓治疗,时机选择：溶栓的时间窗一般定为14天以内溶栓应尽可能在PTE确诊的前提下慎重进行,推荐溶栓方案,尿激酶 12hr溶栓方案：负荷量4400 IU/kg，静注10 min，随后以2200 IU/kg/h持续静滴12h 2hr溶栓方案： 20000 IU/kg量持续静滴2h 链激酶 负荷量250000 IU，静注30min， 随后以100000 IU/h持续静滴24h rt-PA 50mg 持续静脉滴注2h （增加到100mg并未能提高溶栓治疗的有效率）,抗凝治疗,基本治疗抗凝药物：普通肝素（UFH）、低分子肝素(LMWH)、华法林（口服）抗血小板药物的抗凝作用不能满足要求PTE可疑患者在确诊前即可给予肝素治疗LMWH与UFH：效果相当、同样安全，用前应测定基础APTT、PT及血常规口服抗凝药：只有在PTE确诊后方可使用,抗凝治疗,肝素推荐用法：静脉：30005000IU或80IU/kg静注， 继以18IU/kg/h持续静滴；皮下：30005000IU，继250IU/kg/12h使用肝素的时机：疑诊PTE时，即开始使用UK或SK治疗结束后，APTT达正常上限的2倍时加用rtPA溶栓者，可否与肝素共同使用未作要求,抗凝治疗,华法林：使用方法：低分子肝素开始应用后的第13天加用, 肝素达有效治疗水平后加用初始剂 量35mg/d，依INR调节,与肝素/低 分子肝素重叠至少45d, INR连续 二天达2.5后停用，或PT延长至正常值 的1.5-2.5倍停用。监测方法：PT-INR持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终 生,手术和介入治疗,肺动