肺栓塞潜艳x

肺栓塞的预防及护理,同济医院胸外科潜艳,基本概念,肺栓塞（pulmonary embolism,PE）：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，是临床严重威胁患者生命的心肺血管性疾病。,肺栓塞的形成（the formation of pulmonary embolism）,其中75%90%的肺栓塞栓子来源于下肢深静脉血栓(Deep Vein Thrombosis，DVT)。,深静脉血栓的形成,促进静脉血栓形成的因素有哪些？,“经济舱综合征”,深静脉血栓的形成,促进静脉血栓形成的因素有？ 手术、缺少活动、创伤、 肥胖 、高龄、妊娠、产后、 中风 、脊髓损伤、中心静脉导管留置等。,肺栓塞病理生理呼吸生理,气管痉挛,生理无效腔增大,表面活性物质减少,通气/血流比值失调,严重低氧血症,肺栓塞病理生理血流动力学,临床表现,一、肺栓塞症状：不明原因的呼吸困难： 栓塞后即刻出现，活动后明显，呼吸频率20次/分胸痛 (胸膜炎胸痛或心绞痛性胸痛)晕厥： PTE的唯一或首发症状,表现为突然发作的一过性意识丧失。烦燥不安、惊恐甚至濒死感咯血： 当呼吸困难、胸痛和咯血同时出现时称为“肺梗死三联征”咳嗽,临床表现,二、肺栓塞体征呼吸系统体征：呼吸急促、发绀；肺部可闻及哮鸣音和(或)细湿啰音；循环系统体征：颈静脉充盈或异常搏动；心率加快，严重时可出现血压下降甚至休克；发热：多为低热，少数病人体温可达38以上。,临床表现,三、深静脉血栓形成的表现 如肺栓塞继发于下肢深静脉血栓形成，可伴有患肢肿胀、周径增粗、疼痛或压痛、皮肤色素沉着和行走后患肢易疲劳或肿胀加重。,PTE的诊断,疑诊 如患者出现PTE上述临床症状、体征，特别是存在危险因素的病例出现不明原因的呼吸困难、胸痛、晕厥、休克，或伴有单侧或双侧不对称性下肢肿胀、疼痛等，应进行如下检查： 动脉血气分析 心电图检查 X线检查 超声心动图 血浆D-二聚体,PTE的诊断,确诊 在临床表现和初步检查提示PTE的情况下，应安排PTE的确诊检查，包括以下4项，其中1项阳性即可明确诊断。 放射性核素肺通气灌注扫描螺旋CT和电子束CT（金标准） 磁共振显像（MRI） 肺动脉造影,PTE的治疗,一般处理与呼吸循环支持治疗抗凝治疗溶栓治疗肺动脉血栓摘除术肺动脉导管碎解和抽吸血栓放置腔静脉滤器,一般处理与呼吸循环支持治疗,一般处理： 监测生命体征，绝对卧床，通便，止痛等对症治疗呼吸循环支持治疗： 有低氧血症者可经鼻导管或面罩给氧血管活性药物：多巴胺，多巴酚丁胺，去甲肾上腺素，异丙间羟胺,抗凝治疗,华法林：使用方法：低分子肝素开始应用的第13天加用,肝素达有效治疗水平后加用初始剂量35mg/d，依国际标准化比率(INR)调节,与肝素/低分子肝素重叠至少45d, INR连续二天达2-3后停用监测方法：凝血酶原时间(PT)或INR持续应用时间：视致栓原因，36个月，或终生,溶栓治疗,1、（Who？）什么样的肺栓塞病人最需要溶栓治疗？2、（When？）什么时间溶栓最好？3、（What？）什么药物溶栓效果最好？,心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁忌证，溶栓治疗是一线治疗。,溶栓治疗时间窗时间窗,溶栓时间窗通常在急性肺栓塞发病或复发后2周以内，症状出现48小时内溶栓获益最大，溶栓治疗开始越早，疗效越好。,溶栓药物及溶栓方案,尿激酶：4400IU/Kg静脉负荷量10min，继以4400IU/Kg/h维持12-24小时快速给药：300万IU静点2小时rt-PA（重组人组织型纤溶酶原激活物）：100mg静点2小时或0.6mg/Kg静点15分钟,案列,患者，女性，行膝关节置换术后7天 晨起突然晕厥，呼吸困难 测血压70/40，心率120次/分 诊断？治疗？,肺栓塞,处理：抗休克治疗、溶栓循证：颈静脉、肘静脉压、心电图、床边紧急心脏彩超,如何做好急性肺栓塞病人的护理？,护理措施,一般护理病情观察抗凝与溶栓治疗的护理用药护理消除再栓塞的危险因素右心功能不全的护理低排血量和低血压的护理,一般护理,休息 患者应绝对卧床休息，抬高床头，指导患者 进行深慢呼吸，以降低耗氧量。避免下肢过度屈曲， 一般在充分抗凝的前提下需绝对卧床23周。给氧 患者有呼吸困难时应立即给氧治疗，流量34升/分,以提高动脉氧分压。保持大便通畅 饮食 给予高蛋白、清淡、质软易消化的饮食心理护理 应多与患者沟通，增加患者的安全感，减少恐惧感。,病情观察(General nursing),严密观察病情变化 1530分钟监测生命体征变化，保持呼吸道通畅。密切观察出血征象 如皮肤发绀、穿刺部位出血过多、血尿、腹部或背部疼痛、严重头痛、神志改变等。观察有无下肢深静脉血栓形成征象 单侧下肢肿胀最为常见，因此需测量和比较双下肢周径，并观察有无局部皮肤颜色的改变，如发绀等。,溶栓前的护理,溶栓前观察患者是否有活动性出血或出血倾向，严重而未能得到控制的高血压，近期大手术或外伤史，给药前宜留置外周静脉套管针，避免反复穿刺血管。,溶栓时的护理,遵医嘱及时、正确执行溶栓治疗。监测疗效及不良反应。溶栓治疗的护理：密切观察出血征象； 监测血压。,溶栓后的护理,遵医嘱服用抗凝制剂，自我观察出血征象。拔出患者外周血管留置针或抽取患者动脉血气分析后均应加压包扎伤口，预防出血。,健康指导 （Health guidance）,鼓励卧床患者进行床上肢体活动，病情允许时早期下地活动。 适当增加液体摄入，防止血液浓缩。 遵医嘱服用抗凝制剂，自我观察出血征象。 告知患者肺血栓栓塞症的表现，应立即就诊。,课堂小问题（Question）,1、形成肺栓塞的主要原因是什么？（单选）A、下肢深静脉血栓栓塞 B、羊水栓塞C、空气栓塞 D、脂肪栓塞2、溶栓后的患者应注意观察什么？（多选）A、饮食 B、出血倾向