肺栓塞的心电图改变及鉴别诊断

1,肺栓塞的心电图改变及鉴别诊断ECG change of pulmonary embolism 滨江长河医院吴培俊,2,肺栓塞的心电图改变ECG change of pulmonary embolism,前言 概述 心电图改变及鉴别诊断 病例分析,内 容,3,前言,肺栓塞发病率高肺栓塞病死率高肺栓塞误诊率高肺栓塞医疗纠纷多肺栓塞涉及的学科多肺栓塞防治研究进展快肺栓塞是可以治疗,4,前言,1996年PTE研究纳入“九五”国家科技攻关计划1997-1999 程显声教授牵头“急性PTE尿激酶2小时溶栓及栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”2000.10 中华医学会肺栓塞与肺血管学组成立2001.5 肺血栓栓塞症的诊断与治疗指南（草案）发表2001.6 第一届全国肺栓塞学术会议召开，并成立全国肺栓塞防治协作组2001.11“PTE的规范化诊断与治疗研究”被列入“十五”国家科技攻关课题,5,肺栓塞的心电图改变ECG change of pulmonary embolism,概述,6,概 念,肺栓塞(pulmonary embolism，PE)是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。包括肺血栓栓塞症（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE为PE的最常见类型，通常PTE即指PE，常为深静脉血栓形成（DVT）的并发症，PTE与DVT共属于静脉血栓栓塞症（VTE) 。,7,流行病学,美国每年新发PE患者6570万美国每年至少65万病人死于肺栓塞死亡率排在第3位（恶性肿瘤和心肌梗死）在我国PE既往一直被认为是少见病，近10年来有关临床流行病学调查，发现病例数呈稳步上升趋势，已引起临床医生广泛注意。,8,为什么有心电图改变？,肺栓塞主要为来自静脉系统或有新的栓子进入肺循环，造成肺动脉及其分支阻塞。由于肺动脉栓塞，使肺血管床减少，肺动脉压升高，右心负荷增加，右心做功和耗氧增加。而且由于右心室压力升高，主动脉与右心室压力差降低，冠状动脉灌注下降。另外，体内神经-激素激活，大量缩血管物质释放，导致冠脉痉挛，心肌缺血，从而引起心电图的一系列改变，而且肺栓塞的程度与心电图改变呈明显相关。,9,心电图对其诊断意义,心电图作为一项临床常规无创性检查，对于肺栓塞的诊断、鉴别诊断治疗效果判断具有重要指导意义。,10,VTE的发病率,在确诊DVT的患者中，50同时存在PE在确诊PE的患者中，70也存在DVT在西方国家，DVT和PE的年发病率估计分别为1.0和0.5,11,PTE的危险因素,危险因素,原发性,继发性,抗凝血酶缺乏症先天异常纤维蛋白原血症纤溶酶原激活物抑制因子过多,手术（骨科、创伤、神经外科）制动：骨折、卒中恶性肿瘤、化疗、中心静脉置管心衰、慢性静脉功能不全妊娠、产褥、口服避孕药,（血流淤滞-血液高凝状态-血管壁受损）,12,PE的血流动力学,肺血流动力学变化 血管床减少 小动脉收缩 支气管肺动脉吻合 肺内动、静脉分流体循环和心功能改变 动脉低血压 右心室超负荷和扩张 右心衰 左心室几何形状改变 冠脉循环改变 主动脉低压右心室高压,PAP急剧,侧支血管的形成,肺循环阻力,血流重分布,右室内膜下低灌注,冠脉压差减少,13,PE的临床表现,PE临床表现： 影响因素：栓子大小 栓塞发生速度 基础心、肺功能相关,无症状 咯血 猝死,14,PE的临床表现,猝死型：多为中心肺动脉栓塞急性肺原性心脏病型（休克型）：大面积肺栓塞（两肺 叶以上），突发呼吸困难、紫绀、心衰、低血压、休克肺梗死：常为外周肺动脉堵塞，突然气短、胸痛、咯血、 胸膜摩擦音或胸腔积液“不能解释”的呼吸困难：最常见，栓塞面积相对较小慢性栓塞性肺动脉高压型：发病隐匿、缓慢，发现较 晚，以重症PAP和右心功能不全表现，并非临床进行性 的一个类型,15,PE的诊治,70疑诊患者的诊断并不能被尽快确诊抗凝药物可能会有严重的不良反应：,每100例治疗中：有1例致命性出血,46严重出血事件,16,漏误诊的危险性,PE未经治疗，30发生致命性的二次事件PE未经治疗，30发生非致命性的二次事件,发生肺动脉高压的风险增高？发生血栓形成后综合征的风险加大？,17,PE的主要辅助诊断手段,临床诊断（病史、查体）心电图，胸片传统检查：肺核素显像、血管造影新的检测手段：超声检查、MSCT、D二聚体、心脏超声、核磁共振血管造影（MRA）,18,PE诊断程序 临床怀疑肺栓塞（症状、体征） 心电图异常 血气异常 鉴别诊断考虑肺栓塞 D-Dimer 500ug/l 1.下肢静脉检查-评价深静脉 2.超声心动-评价心功能 核素肺通气-灌注或者Sct 阴性 不能确定 阳性 肺动脉造影 MSCT或MRA,19,PE的心电图改变概况,1935年,McGinn(麦金）和White首先报道了PE的心电图所见,并发现经典的SQT图形几乎所有有症状的急性PE患者，心电图都会有不同程度的改变,20,肢体导联的心电图表现,SQT及各组合表现： SQT ，小于30% QT、SQ、QT、S、导联ST 段变化： 、导联ST段轻度下移或呈阶梯状抬高 导联ST段轻度抬高，可呈弓背向上电轴右偏aVR导联出现终末R波导联P波增高,21,胸前导联的心电图表现,右胸导联ST段抬高右胸导联T波倒置左胸导联ST段下移重度顺钟向转位 右胸导联r波增高V1导联出现qR型V1导联S波变浅并出现顿挫一过性右束支阻滞,22,心律失常,房性快速性心律失常： 心房扑动 心房颤动 房性心动过速 房性期前收缩窦性心动过速度房室传导阻滞。,23,其他心电图变化,rV1增宽，V1导联R/S1SV5加深SaVL加深肢体导联低电压全导联心电图正常,24,溶栓治疗后心电图变化,S变浅/Q减小或消失/T倒置变浅或加深TV1V3倒置加深或直立变倒置右束支传导阻滞消失心动过速消失QRS电轴左移RaVR增高迅速下降至恢复正常SV1V5R挫折、粗钝消失胸前导联T波直立数增加、ST段回基线,25,典型的心电图表现,SI Q T胸前导联TV1-4波倒置完全性及不完全性右束支传导阻滞顺钟向转位,对于判断急性PE患者右心功能不全是最为敏感和有诊断价值的心电图指标。,26,不典型或轻微的心电图表现,SV1（或V3R-V5R）粗钝挫折电轴右偏窦性心动过速新发心房纤颤肢体导联QRS波群低电压,27,PE心电图改变的鉴别诊断,典型急性肺栓塞与急性透壁性心肌梗塞不难鉴别急性肺栓塞容易误诊为NSTEAMI,PE与急性心肌梗死,28,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,相同点：症状：胸痛、心悸、气短、胸部不适心电图：年龄较大的急性PE或复发性PE者心电图下壁导联ST-T改变，及V1-V4导联 “冠状T”，容易误诊为AMI心肌酶：15%急性PE有CPK、LDH升高,29,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,不同点：症状：急性PE伴有呼吸困难心电图：PE：除ST-T改变，还有心电轴右偏及SI Q T 等，心电图改变常常在1-2周内明显好转或消失。心肌酶：AMI多为CK及同功酶升高。血气：PE：PCO2，PO2放射性核素：PE：V/Q不匹配；AMI：无,30,急性肺栓塞与急性心肌梗塞鉴别,急性PE时，导联上不会出现异常Q波；而下壁AMI时则往往出现。 aVR为rS波时，支持下壁AMI aVR上为qR或QR波，多为急性PE,31,PE心电图改变的鉴别诊断,共同点：PE与左后分支阻滞均可出现SQT不同点： 1.前者多有临床症状及心动过速，而后者多无临床症状，心率在正常范围； 2.前者右胸导联多有明显改变，后者多无明显改变； 3.前者电轴右偏位于+90-+100，而后者电轴可在100以右。,PE与左后分支阻滞,32,心电图变化对PE的诊断价值,单独心电图检查对PE的确诊价值不大，典型表现可以帮助诊断。正确掌握PE常见的心电图变化可以减少PE的误诊、漏诊。不典型或轻微的病变，甚至心电图报告“正常”或者“大致正常”（ 35.3% ），也应该仔细观察，结合临床表现做出判断。,33,肺栓塞的心电图改变ECG change of pulmonary embolism,PE病例及心电图变化,34,SQT V1-V3导联T波倒置 aVR出现终末r波 V1导联S波变浅，升肢出现顿挫,35,病例分析case 1,患者：女性42岁，发热、咳嗽伴胸闷15天查体：左下肢腓肠肌周径较右下肢粗3厘米血气分析：PCO2 30.0 PO2 72.0 D-二聚体：大于3.0心脏、下肢血管超声：肺动脉栓塞、右心扩大、三尖瓣大量返流、左下肢深静脉血栓形成诊断：1.肺栓塞 2.肺部感染,36,心电图特征：窦速（HR100bpm）SQT V1R/S大于1 avF、V1-V6T波倒置,37,患者女性， 74岁 胸痛、气促伴大汗淋漓口唇发绀,心界略向左扩大，心率150次/分，心律不齐CT:右肺上叶后段及右下肺动脉有梗死病灶血清心肌酶谱、肌钙蛋白和电解质均正常诊断：1.急性心肌梗死？ 2.肺栓塞？,病例分析case 2,38,EKG特征：心房颤动CRBBSQT,39,病例分析case 3,患者女性、64岁胸闷、气短半月余，加重6天，晕厥2天查体：颈静脉充盈，肝颈征（），双肺叩诊清音，右下肺可闻及湿性啰音，心界无扩大。左侧腓肠肌处周径较对侧粗1厘米血气： PCO2 31.0 PO271.9； D-二聚体：2.0肺灌注显像：右肺下叶血流受损彩超：右心扩大，三尖瓣返流，右小腿肌间静脉、右 侧股静脉血栓形成胸部CT：右肺少量渗出，右侧少量胸腔积液诊断：肺栓塞？,40,溶栓前： SQT胸导T波低平,溶栓后： SQT消失 胸导T波直立,41,患者女性、51岁，右下肢外伤术后10余天，胸闷、胸痛3天，伴咳嗽、咳痰、痰中带血丝。诊断：1. 肺栓塞 2. 右下肢外伤。血气分析：PCO2 33.0 PO2 59.3 ；D-二聚体：3.0心电图特征：窦性心律；SQT；完全性右束支 传导阻滞；V1-V4 ST段下降，T波倒置。,病例分析case 4,42,患者女性，37岁，胸闷4天，晕厥、休克2天。查体口唇及甲床发绀，颈软，颈静脉怒张，肝颈征阳性，右下肢腓肠肌周径较左侧粗2厘米。诊断：1.急性肺栓塞（巨块型）；2.重症肺炎。D-二聚体：2.0；血气分析：PH 7.546 PCO2 30.9 PO2 75.0；胸部CT示：肺栓塞。入院后给予尿激酶100万单位溶栓治疗。心电图特征：溶栓前：窦性心动过速，SQT。 溶栓后：窦性心律减慢，SQ消失；T波倒置变浅。,病例分析case 5,43,心电图在诊断PE的局限性,Prasad（普赖赛德）等认为心电图