感染性休克患者的循环支持

感染性休克患者的循环支持（基于2012年指南）,广西医科大学附属肿瘤医院 ICU,严重全身性感染与感染性休克,非特异性损伤引起的临床反应, 满足 2条标准: T 38C or 90 bpmRR 20 bpmWCC 12,000/mm3or 10%杆状核,SIRS及可疑或明确的感染,Chest 1992;101:1644.,全身性感染伴器官衰竭,顽固性低血压,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,脓毒症的诊断标准,一般指标：发热(T38)或低体温（中心体温90次/分或超过年龄对应正常值2个标准差以上心动过速意识变化明显水肿或液体过负(24h超过20ml/kg)无糖尿病诊断下出现高血糖（7.7mmol/L）,脓毒症的诊断标准,炎性指标：1.WBC12000，或10%2.CRP超过正常值2个标准差以上3.PCT超过正常值2个标准差以上血流动力学： 低血压（SBP40mmHg,或小于两个标准差值）,脓毒症的诊断标准,器官功能：1.低氧血症（Pao2/Fio20.5mg/dL或44.2umol/L4.凝血异常（INR1.5或APTT60s）5.肠梗阻(肠鸣音消失)6.血小板减少（PLT4mg/dL或70umol/L）,脓毒症的诊断标准,组织低灌注：1.高乳酸血症（1mmol/L）2.毛细血管再充盈减少,严重脓毒症(SSepsis),1. 乳酸水平4mmol/L2. 充分液体复苏后持续2h以上UO176.8umol/L6. 胆红素34.2umol/L,严重感染与感染性休克治疗指南,最初复苏诊断抗生素治疗感染源控制液体治疗升压药物强心药物激素活化蛋白C血液制品,ARDS机械通气镇静血糖控制肾脏替代碳酸氢钠DVT预防应激性溃疡预防考虑限制支持治疗水平,严重全身性感染与感染性休克的治疗,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,抗生素治疗与感染灶控制,确诊严重全身性感染后1小时内开始静脉抗生素治疗1C,强化胰岛素治疗严格控制血糖,严重全身性感染与感染性休克的治疗,SIRS,Sepsis,Severe Sepsis,Septic Shock,抗生素治疗与感染灶控制,早期目标指导治疗,持续低血压或乳酸 4 mmol/L最初6小时内达到的目标CVP 8 12 mmHgMAP 65 mmHgUO 0.5 ml/kg/hrScvO2 70%1B,强化胰岛素治疗严格控制血糖,SSepsis的循环支持治疗,目标指导的液体复苏治疗（EGDT）1.“白金6h液体复苏”脓毒症引起的组织低灌注（早期液体负荷试验后持续低血压，或乳酸4mmol/L）目标：CVP 8-12mmHg ；MAP65mmHg；UO0.5ml/kg/h；Scvo270%,Svo265%2. 乳酸水平升高的患者需使乳酸降至正常水平血管活性药物的使用升压药、强心药,液体复苏治疗（EGDT）,1.推荐对sepsis诱导的休克进行程序化复苏，Sepsis诱导的休克定义为组织低灌注（即经初始液体复苏后仍持续低血压，或乳酸浓度4mmol/L）。一旦发现存在低灌注，应尽快启动初始复苏流程，不应延迟到入住ICU才启动。2.对存在乳酸水平升高为标志的组织低灌注者，复苏目标为尽快达到乳酸正常。3.提议6h复苏时，若ScvO2 70%(或ScvO2 65%)，分别持续液体复苏达到CVP目标，并输注浓缩红细胞达到Hct30%，和/或输注多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg.min）,关于液体治疗,1. 严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；2在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；3. 建议不用MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉。4. 对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。5. 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。,关于晶体液和胶体液,指南告诉我们：6小时内最少30ml/kg晶体液； 组合加入白蛋白； 不建议MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉；问题：1、什么情况下加入白蛋白？ 2、 不建议MW200、取代级0.4的羟乙基淀粉，其他人工胶体如何？ 3、最少30ml/kg，输注速度如何把握？,输液后血浆容量的静态改变PVE （细胞外液容量）= 输液量 （PV/Vd）PV：血浆量Vd：分布占体重的百分比例如：输5%葡萄糖500ml，Vd占体重60%，以70kg男性为例，Vd42L，PV3L，PVE = 36ml再如：输RL或0.9%的NaCl 500ml , Vd占体重20% = 14L，PVE = 107ml又如：输5%白蛋白500ml(25g) , 1g占有水1415ml , PVE = 375ml,5%葡萄糖液1000ml,细胞内水分600ml,总体内水分1000ml,细胞外水分400ml,血管外水分320ml,血管内水分80ml,血管内水分 200ml,细胞外水分 1000ml,血管外水分 800ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 0ml,平衡盐液1000ml,血管内水分 500ml,细胞外水分 2500ml,血管外水分 2000ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 -1500ml,3%Nacl 1000ml,血管内水分 1000ml,细胞外水分 1000ml,血管外水分 0ml,体内总水分1000ml,细胞内水分 0ml,5% Albumin 1000ml,不同胶体之间的差别,人工胶体的扩容强度与持久度主要与胶体的分子量和半衰期密切相关,近期面临的挑战Prof. Boldt,89篇文献缺乏伦理委员会的认证文件其中16篇文献与HES130/0.4的研究有关,HES最悲惨的一周,2013. 2. 15-22,CHEST 研究,羟乙基淀粉或生理盐水用于重症患者液体复苏 Crystalloid Hydroxy-Ethyl Starch Trial研究入组了大洋洲32所医院中的7000例重症患者主要结果（6%HES 130/0.4, 费森尤斯卡比）90天死亡率HES组与生理盐水组无显著差异(18% vs. 17%, p=0.26)RRT羟乙基淀粉组高于对照组(7% vs. 5.8%, p=0.04),6S 研究,斯堪的纳维亚羟乙基淀粉用于严重脓毒症或脓毒症休克 Scandinavian Starch for Severe Sepsis/Septic Shock北欧26所ICU中的800例患者入组主要结果（6% HES 130/0.42， 贝朗）90天死亡率羟乙基淀粉组高于醋酸林格液组(51% vs. 43%, p=0.03)RRT羟乙基淀粉组高于对照组(22% vs. 16%, p=0.04),最新荟萃分析HES用于手术患者安全性,2013年的一项荟萃分析收录了59项研究的4529例手术患者，均为6%HES 130/0.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT羟乙基淀粉130/0.4的安全性分析死亡率：羟乙基淀粉不增加手术患者死亡率肾功能：羟乙基淀粉对患者肾脏无不良反应，不增加血肌酐和肾脏替代治疗（39项研究3389例患者）凝血功能：羟乙基淀粉不增加手术失血（ 38项研究3280例患者），不增加输血（ 20项研究2151例患者）,,最新荟萃分析HES对肾功能的影响,2013年的一项荟萃分析收录了17项研究的1230例外科手术患者，均为6%HES 130/0.4与其它晶体或胶体溶液对照的RCT患者肾功能血肌酐的影响无统计学差异(p=0.65)急性肾衰竭无统计学差异(p=0.98)RRT无统计学差异(p=0.85)6%HES 130/0.4对外科手术患者肾功能无不良影响,Anesthesiology. 2013 Feb;118(2):387-94.,关于液体治疗,1. 严重Sepsis的初始复苏用晶体液进行；2在Sepsis和感染性休克初始液体复苏组合中加入白蛋白；3. 建议不用MW200和/或取代级0.4的羟乙基淀粉。4. 对Sepsis诱导组织低灌注怀疑低血容量患者，初始液体挑战时以输注晶体液1000ml开始（最初4-6小时至少30ml/kg）；部分患者可能需要更大更快的输液。5. 建议只要血流动力学改善，就继续采用分次递增方法进行液体挑战。血流动力学改善的依据，动态（PP、SVV）、或静态（动脉血压、心率）指标。,关于血流动力学监测,指南要求： CVP 8-12mmHg ； MAP65mmHg； UO0.5ml/kg/h； Scvo270%,Svo265%问题：1、如何获取？ 2、获取的时间？ 3、影响因素？,Starling 平衡理论Q = KA【（PcPi) (ic)】Q ：液体滤过量K ：毛细血管滤过系数A ：毛细血管膜面积Pc：毛细血管静水压Pi ：间质静水压：白蛋白反映系数 i：间质胶体渗透压c：毛细血管胶体渗透压注意感染性休克的特殊性,容量过负荷可能引起水肿加剧和延长呼吸功能不全,使用血管活性药物可能引发心动过速,每博量SV,SV降低可能引发胃肠道缺血,心功能低下,心功能亢进,心功能正常,前负荷 Preload,恰当的液体治疗可明显改善氧供需平衡及病人的预后,Frank-Starling 曲线：理解液体管理的模型,容量过负荷可能较早出现,通过血管活性药物的使用将心功能提高到接近正常但导致心脏氧耗增加,每博量SV,SV处于较低水平机体氧供不能保证,心功能低下,心功能亢进,心功能正常,SV,前负荷 Preload,试验性液体治疗可评估心功能状况及病人的预后,Frank-Starling 曲线：理解液体管理的模型,关于血流动力学参数,1，如何获取：入室后尽快建立中心静脉通道（颈内静脉或锁骨下静脉）、动脉通道（桡动脉或股动脉通道），置入导尿管；获取基本生命参数；2、获取的时间：1小时内完成，为黄金6小时争取时间；3、影响因素：技术以及非技术问题；,Vigileo提供的参数,PiCCO血流动力/容量管理目标和决策,血管活性药物的使用,1.升压药治疗初始目标位MAP达到65mmHg 2.去甲肾上腺素是一线升压药3.需要持续维持血压时，可选择肾上腺素联合使用4.可联合加压素（0.03U/min）来增加MAP或减少去甲剂量5.不推荐单一使用小剂量的加压素，抢救治疗（使用其他药物不能达到MAP目标）时可使用0.030.01U/min的加压素（UG）6.仅在某些高度选择性病人如心动过速和绝对或相对心动过缓的低风险患者才可使用多巴胺替代去甲肾上腺素7. 脓毒症休克患者不推荐使用去氧肾上腺素，除非：去甲可引起严重心律失常；CO高，BP持续低；联合正性肌力药/升压药后使用小剂量加压素仍不能达到目标MAP值的抢救治疗时8.小剂量多巴胺无肾保护功能9.所有需要升压药的患者需尽早留置动脉导管,血管活性药物的使用,什么时候开始使用？明确多巴胺没有肾保护作用，多巴胺的地位如何？使用血管活性药物时的监测手段？,血管功能调控和血管活性药物作用机理,血管功能调控：受体调控,肾上腺素能受体的分布和生理功能,1-受体存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩1-受体存在于心肌，激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导2-受体存在支气管、子宫及胃肠道平滑肌激活引起支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛DA1受体存在于肾脏和肠系膜激活引起肾脏、肠系膜血管扩张，具有利钠效应。,肾上腺素受体亚型分布和生理效应,多巴胺,多巴胺（Dopamine,Dopa）,多巴胺（不良反应）,剂量5g/kgmin时，对肺高压和体循环阻力大的患者要慎重，应采取能改善组织灌注的最低剂量,如多巴胺剂量达到20g/kgmin，患者血压仍难以维持，应加用去去甲肾上腺素，因为肾上腺素不能增强大剂量多巴胺的缩血管效应,休克患者多巴胺初始剂量为510g/kgmin，逐渐增至血压、尿量及其他组织灌注指标改善。剂量过大（2040g/kgmin）可导致心率过快内源性去甲肾上腺素储备耗竭，使患者对缩血管药物丧失反应。,去甲肾上腺素,是从肾上腺素中去掉N-甲基的物质。强力受体兴奋剂，收缩血管 (动脉和静脉）， 1兴奋剂（促进心肌收缩）,有可能引起心肌缺血（增加心肌氧耗、刺激冠脉受体），冠脉供 血不足者慎用。,低血容量休克禁用或慎用，除外在紧急情况下用以在补足容量前维持冠脉和脑的灌注。,48g/min 监测血压和尿量，调整用药速度。极量25g/min。,去甲肾上腺素,使用时注意,为防止注射局部组织坏死，可用中心静脉导管方法或选择大静脉给药,注意血容量补充（根据中心静脉压）,小剂量和低浓度给药，不宜长时间持续用药，以免血管剧烈收缩，加剧微循环障碍,其他血管收缩药物,去甲肾上腺素多巴胺肾上腺素异丙肾上腺素血管加压素,Sepsis复苏bundle(2012),在3小时内启动和完成测量血乳酸应用抗生素前获得血培养标本尽量提前广谱抗生素给药时间在低血压和/或乳酸4 mmol/L时，至少输注30ml/kg晶体溶液(或相当的胶体