肺栓塞的诊治及监护

病史汇报,患者，女，76岁，系“摔伤致右髋部疼痛、畸形、活动受限1天”入院， 既往有“高血压病”史十余年，基础血压165/90mmhg左右。入院时右髋部稍肿胀，无皮损，右下肢短缩外旋畸形，较对侧短缩约2.5厘米，轴向叩击痛阳性，右髋关节主动活动受限，右足及足趾活动可，足背动脉搏动有力，末梢血循正常，右下肢浅感觉无明显减退。骨盆平片提示：右股骨颈骨质连续性中断，移位。诊断为：1、右侧股骨颈骨折2、高血压病。,术前各项检查无异常，伤后第六天完善术前准备在全麻下行“右股骨颈骨折人工股骨头置换术 ”。术中患者在100%氧条件下出现顽固性低氧血症，术后立即入住SICU予无创正压通气，提高吸入氧浓度，处理后氧合有改善，血压低，95/60mmhg左右。,考虑：,1、患者低氧原因：气胸？气管导管位置不当？ARDS？急性肺栓塞？2、患者休克原因：低血容量休克 分布性休克 心源性休克 梗阻性休克3、下一步的检查及治疗,术后血气分析示：血气分析(G7+)示：PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2,Na+mmol/L，k+mmol/L，Clmmol/L，HCT，Hbg/dL。血气分析(G4+)示；PH，PaCO2mmHg，PaO2mmHg，BEmmol/L，HCO3mmol/L，TCO2mmol/L，SaO2，Lacmmol/L。,术后急查血常规：白细胞 18.8 x109/L，中性粒细胞% 87.7 %，淋巴细胞% 7.4 %，中性粒细胞 16.5 x109/L，红细胞 2.83 x1012/L，血红蛋白 82 g/L，红细胞压积 26.2 %，血小板 110 x109/LD-二聚体：D二聚体 1.4 mg/L电解质：钾离子 5.29 mmol/L，钠离子 138.2 mmol/L，氯离子 113 mmol/L，离子钙 0.99 mmol/L,术后的处理：,1、无创正压通气辅助呼吸氧合有改善，但不能脱离呼吸机及降低呼吸机支持条件。2、快速补液、扩容羟乙基淀粉500ml，同时联系输血，快速扩容后血压无明显上升，尿少3、右锁骨下静脉穿刺置管，测中心静脉压 30cmH2O,下一步的分析与处理,休克原因：可排除低血容量及分布性休克 心源性休克or梗阻性休克低氧原因：ARDS or 急性肺栓塞胸部CT检查及肺动脉造影,胸部CT及肺动脉造影征象,肺栓塞CT,明确诊断：急性肺栓塞下一步治疗：1、继续呼吸机支持 2、溶栓 3、抗凝 4、并发症的控制等 5、下腔静脉滤网的放置预后：良好，康复出院,相关概念,肺栓塞（pulmonary embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称。肺血栓栓塞症 （pumonary thromboembolism，PTE）来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床和病理生理特征。,深静脉血栓形成 （deep venous thrombosis，DVT）,纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在血管腔内形成血凝块。,流行病学特点,多发性发病率高少诊断漏诊与误诊率高多学科性病人分布的多学科性 诊断治疗的多学科性死亡率高,肺栓塞的发病率高朝阳医院示例,死亡率情况,11%的急性PTE病人在1h内死亡在40 000死亡者中多数为得不到正确诊断和治疗而死猝死病例中，有2-15%的PTE暴发性PTE患者有41%会发生心跳骤停其中65-95%会最终死亡,静脉血栓形成的危险因素,静脉血栓形成三要素Virchow 三要素 血液淤滞血液高凝血管壁损伤,原发性：遗传变异引起 V因子突变、蛋白C缺乏、蛋白S缺乏、抗凝血酶缺乏 继发性 - 年龄与性别：随年龄增加而上升，女性深静脉血栓病比同龄男性高。 - 血栓性静脉炎与静脉曲张：30%DVT发生症状性PTE，包括无症状性则达50-60%，PTE患者82%存在DVT - 心肺疾病，特别是房颤、心衰。 - 创伤：15%创伤并发肺栓塞。 - 肿瘤：尸检肿瘤发生肺栓塞在15%以上。 - 手术、制动、妊娠与分娩、肥胖。,肺栓塞的发病过程,肺栓塞的病理生理学变化,肺循环血流动力学改变机械性堵塞、神经体液因素等导致肺血管阻力增加，肺动脉压升高，心功能障碍，心排血量下降，血压下降，甚至休克。呼吸功能改变肺通气/血流比例失常肺通气量降低肺萎陷 导致缺氧和二氧化碳排出障碍,肺栓塞临床分型,大面积PTE：临床表现休克或低血压标准：ABPS90mmHg或下降幅度40mmHg，持续15min以上。除外其它引起血压下降的因素。非大面积PTE次大面积PTE：有右心功能不全表现或超声心动图表现有右心室运动功能减弱,临床表现,症状呼吸困难劳力性呼吸困难胸痛胸膜炎性胸痛心绞痛样胸痛晕厥休克心外梗阻性休克，静脉压监测的重要性烦躁不安、惊恐其他,临床表现,体征呼吸/肺部体征呼吸频率增加 紫绀细湿罗音， 哮鸣音 胸膜炎 / 胸水的体征 胸水的性质介乎漏出液与渗出液之间 血性胸水时提示肺梗塞 肺野血管杂音 肺实变 / 肺不张征,临床表现,体征心血管体征心动过速 右心扩大征 肺动脉瓣区第二心音亢进及分裂 收缩期喷射性杂音 三尖瓣返流性杂音 右心室奔马律 颈静脉怒张和肝颈返流征 / 肝大 / 下肢水肿,临床表现,体征下肢静脉下肢深静脉血栓形成（DVT）是肺栓塞的标志（marker）腘静脉堵塞可引起小腿肿胀，髂外或髂总静脉堵塞可引起整个下肢肿胀。急性期疼痛剧烈，炎症反应明显；慢性期下肢肌肉僵硬，浅静脉代偿性扩张，皮肤色素沉着，甚至溃烂。水肿可出现在一侧，或为双下肢非对称性水肿，两下肢周径相差1.0 cm 即有诊断意义。约50%下肢静脉血栓形成患者物理检查正常。,辅助检查,动脉血气分析心电图胸部X线平片超声心动图血浆D-二聚体核素肺通气/灌注显像螺旋CT和电子束CT磁共振成像（MRI）肺动脉造影,确诊手段,动脉血气分析特点,低氧血症 PaO2 80mmHg 13%低碳酸血症肺泡动脉氧分压差P(A-a)O2增大,心电图,SQT征V1-2 T波改变和ST段异常肺型P波完全或不完全性右束支传导阻滞动态观察心电图的变化非特异性改变，需与病情相结合进行分析,ECG 示SIQIIITIII RBBB,I导,II导,III导,ECG 示V1V4导T波倒置,V1,V3,V2,V4,胸部X线平片,肺血管纹理变细、稀疏或消失肺野局部浸润影以胸膜为基底的实变影 (Hamptons 隆起)患侧膈肌抬高胸腔积液右下肺动脉干增宽或伴截断征肺动脉段膨隆右心室增大,超声心动图,排除威胁生命的其他疾病，如室间隔破裂、夹层主动脉、心包填塞等。对中央型肺动脉栓塞诊断有一定价值观察肺栓塞的间接征象右心室壁局部运动幅度降低右心室和（或）右心房扩大室间隔左移和运动异常，左心室变小近端肺动脉扩张三尖瓣反流速度增快估测肺动脉收缩压增高下腔静脉扩张,血浆D-二聚体,交联纤维蛋白在纤溶系统作用下产生的可溶性降解产物检测结果与检测方法有关， ELISA：500ug/L敏感性92%-100%，特异性40%-43%；心梗、肺炎、心衰、肿瘤、手术患者等均可升高，仅可作为筛查诊断。溶栓治疗过程中，DD升高疗效判断指标陈旧血栓，DD不升高新旧血栓判断,肺通气灌注扫描,无创、安全、有价值包括肺灌注（Q）和肺通气（V）显像肺栓塞肺灌注显像的典型所见呈肺段分布的灌注缺损，不呈肺段分布者诊断价值受限。,螺旋CT,敏感性70-100%，特异性76-100%不仅能显示栓子的存在、形态、性质、大小和范围，而且能观察血管管壁、管腔的形态特征，包括栓子近端和远端的管腔变化等直接征象：部分充盈缺损；附壁充盈缺损；完全闭塞；“轨道征”即中心充盈缺损；肺动脉纤细，腔内灌注减低，不均匀（纵隔窗）。间接征象：“马赛克”征；肺梗死灶；肺动脉高压，心脏增大，右心功能不全,磁共振成像,敏感性为75-100%，特异性为95-100%对亚肺段栓塞的诊断受限常见的肺栓塞征象类似肺动脉造影,肺动脉造影,敏感性98%，特异性95-98%主要征象血管内不规则充盈缺损血管完全阻塞外周血管缺支，呈截断现象或枯枝现象肺动脉分支充盈或排空延迟间接征象造影剂流动缓慢，局部低灌注，静脉回流延迟,DVT的影像学诊断方法,下肢静脉超声：对于有症状的近端DVT，敏感性95%，特异性98%肢体阻抗容积图（IPG）：北美普遍应用，国内较少使用下肢静脉造影：DVT诊断的金标准，适用于无创检查不能确定诊断时。MRI核素静脉造影,急性肺栓塞的治疗,一般处理严密监测脉搏、呼吸、心率、血压 绝对卧床镇静对症处理呼吸循环支持吸氧扩容问题正性肌力药物的应用,溶栓治疗,优点：（1）溶栓迅速，血液动力学和气体交换迅速改善；（2）清除静脉血栓，减少复发；（3）可防止肺动脉高压的发生；（4）减少或消除血栓负荷，减少不良体液反应对肺血管和气道的作用。适应证：大面积及次大面积PTE,溶栓治疗,溶栓时间窗：14天之内，但PE溶栓在诊断成立后应尽早进行。溶栓并发症：出血溶栓禁忌症：活动性内出血，近期自发性颅内出血药物：尿激酶(UK） 链激酶(SK） rtPA,溶栓治疗,溶栓方案：UK：4400IU/kg，静推10min, 2200IU/kg/h静滴12小时；2万IU/kg静滴2小时SK：25万IU静注30min, 10万IU/h静滴24hRt-PA：50100mg静滴2h监测：24h监测PT或APTT，2倍正常值时，使用肝素。,抗凝治疗,目的：防止血栓再形成和复发药物：普通肝素，低分子肝素，华法林治疗时机：临床疑诊PTE时开始使用禁忌症活动性出血凝血功能障碍血小板减少未控制的严重高血压,抗凝治疗,普通肝素的应用方法负荷量：20005000IU或80IU/kg静注维持量：18IU/kg/h肝素的配置方法：0.9%NS 49.2ml+肝素0.8ml（相当于100IU/ml）剂量调整：根据APTT进行目标：APTT达到并维持1.5-2.5倍正常值副作用：血小板减少症，注意复查血小板,以APTT结果调整肝素剂量的方法,APTT 初始剂量及调整剂量下次APTT监测 时间（h）治疗前基础APTT 80IU/kg静推，18 IU/kg/h静滴46APTT90s 停药1h，减3 IU/kg/h静滴 6,抗凝治疗,低分子肝素应用方法按照公斤体重给药 各种低分子肝素推荐使用方法商品名 剂量使用方法 最短治疗时间速避凝 90kg, 0.9ml克赛 1mg/kg Q12h 10天法安明 100 IU/kg Q12h 5天,抗凝治疗,口服抗凝剂华法令使用时机：肝素应用后第13天内开始口服初始剂量：35mg/d治疗目标：INR达2.0-3.0监测方法：达治疗水平前，每日测INR；后2周每周测23次，以后每周测1次；长期治疗者，每4周测1次INR。抗凝时间：36个月副作用：出血,介入治疗,导管吸栓碎栓术（1）抽吸式取栓导管；（2）手动搅拌式碎栓导管；（3）机械旋转式碎栓导管；（4）肺动脉内激光碎栓术(尚未应用于临床) 指征：具血液动力学障碍的急性大块肺栓 塞，或溶栓禁忌、溶栓无效者。,肺栓塞患者的监护,生命体征的监测心理护理消除病人的恐惧心理：急性肺栓塞患者一般发病急、病情变化快，患者易出现惊慌、恐惧等心理变化。要根据患者的情况做好心理护理，解除思想负担，使其能很好地配合治疗和护理。配合治疗的必要性及重要性：讲解肺栓塞的基本常识；做各种检查的目的和必要性。,肺栓塞患者的监护,溶栓患者的护理溶栓前宜留置外周静脉套管针，以方便溶栓中取血监测，治疗期间避免皮内、皮下、肌肉注射及动、静脉穿刺，以防出血。皮肤穿刺部位的选择穿刺方法及注意事项严格执行无菌操作技术，避免发生静脉炎穿刺部位的护理,肺栓塞患者的监护,溶栓术后护理出血的观察脑出血：观察神志、瞳孔的变化、保持大便通畅消化道出血：胃肠道反应，呕吐物