肺栓塞病例讨论a

肺栓塞 （pulmonary embolism) 病例报告及讨论,病例介绍（一）,患者女性，76岁 主因“左髋外伤后卧床20天，咳嗽 、喘憋4天” 入院患者入院前20天摔伤致左股骨粗隆间骨折，卧床保守治疗。4天前，患者用力排便后突然出现喘憋，并进行性加重，为进一步诊治收入院。,病例介绍（二）,既往史：高血压16年，血压最高达160/90mmHg, 。患者曾有间断心悸，于平安医院就诊，考虑为冠心病。支气管炎病史2年。T 36.6度，P 110次/分，R 22次/分，BP 134/69mmHg ，SpO2 88% 双肺听诊呼吸音粗，双肺闻及散在哮鸣音和湿罗音，肺底明显。心界向左侧扩大，心率110次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查无异常，双下肢无水肿。,辅助检查,2006-3-3：CK-MB 9.4ng/ml，MYO500ng/ml，TNI 0.54ng/ml ; 2006-3-4：CK-MB 8.8ng/ml，MYO313ng/ml，TNI 0.3ng/ ml； 2006-3-4：血凝分析：PT14.1s，FIB 245mg/dl，APTT 29.7s，D-dimer 2300ng/ml，FDP 20ug/ml；,辅助检查,血气分析：pH 7.487，pCO2 31.5mmHg， pO2 58.9mmHg，HCO3- 24.1mmol/L， BE 1.9mmol/L。（吸氧3L/min） I型呼吸衰竭 呼吸性碱中毒,ECG：2005-3-28,ECG：2006-3-3,ECG：2006-3-4,ECG比较,2005-03-28,2006-03-03,2005-03-04,胸部CT,胸部CT,胸部CT,胸部CT,诊治经过,2006-3-6行胸部增强CT明确肺动脉栓塞诊断后，应用rt-PA 50mg 2小时持续静脉泵入溶栓。随后普通肝素800-1000u/H静脉泵入抗凝，4-6小时监测APTT值调整肝素用量，共48小时。低分子肝素（克塞）0.6ml iH Q12H 12天。华法令3.75mg/day ，监测PT INR 2左右,转归,患者溶栓后症状明显好转复查血气（2006-3-7)：pH 7.46，pCO241.8mmHg， pO2 77.3 mmHg，HCO3- 30.0mmol/L，BE 6.3mmol/L，SO295.9%， 血气分析（2006-3-13) ：pH 7.464，pCO242.7mmHg， pO2 100.6mmHg，HCO3- 30.9mmol/L，BE 7.1mmol/L，,复查ECG,辅助检查,下肢静脉超声（2006-3-15）：双下肢股静脉、股深股浅静脉、大隐静脉汇入、双侧胫后静脉血流通畅。 超声心动（2006-3-13）：左房轻大，右室壁增厚，右肺动脉内径正常高值，左室舒张功能减低。,肺通气-灌注扫描,肺通气-灌注扫描,复查CT,溶栓前,溶栓后,讨论,概述临床特点治疗问题,相关概念,肺血栓栓塞症 PTE（pulmonary thromboembolism ）肺栓塞 PE （pulmonary embolism)肺梗死 PI （pulmonary infarction)深静脉血栓形成 DVT (deep venous thrombosis)静脉血栓栓塞症 VTE (venous thromboembolism),定义,PE ：各种栓子阻塞肺动脉为其发病原因的一组疾病或临床综合征，包括PTE、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。PTE 为肺栓塞的最常见类型。肺梗死指肺动脉发生栓塞后，其支配的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。DVT与PTE为同一种疾病在不同部位、不同阶段的表现，二者合称静脉血栓栓塞症（VTE）,危险因素,继发危险因素,临床分型（急性）,大面积PTE（massive PTE）：低血压和休克非大面积PTE（non-massive PTE)：不符合大面积标准。次大面积PTE (sub-massive PTE)：临床出现右心功能不全、或超声心动有右室运动减弱（右室前壁运动幅度小于5mm）,临床表现,多种多样，缺乏特异性最常见症状：呼吸困难、气促80-90% 胸痛 40-70% 肺梗死三联征：呼吸困难、胸痛、咯血不足30%患者同时出现。,急诊科资料,如何诊断？,治疗,溶栓治疗： 适应症：14天以内、大面积PTE 绝对禁忌证： 活动性内出血 近期的自发性颅内出血,相对禁忌症：,大手术、分娩、器官活检或不能压迫的血管穿刺史 （14天以内）。 2月内缺血性脑卒中。 10天内胃肠道出血。 15天内严重创伤。 1月内神经外科或眼科手术 难于控制的重度高血压（SBP180mmHg，DBP110mmHg）。 近期心肺复苏、血小板100,000/mm3 、妊娠、感染性心内膜炎