脑血管病ICH

脑血管疾病Cerebrovascular disease广西医科大学神经病学教研室,程道宾,脑出血 Intracerebral hemorrhage(ICH),概念：指原发性非外伤性脑实质内的出血，约占脑血管病的20-30%。（一）病因： 1高血压合并脑动脉硬化是最常见的病因。控制血压、防止血压急剧波动对防治脑出血具有重要意义。 2脑动静脉畸形、动脉瘤、淀粉样血管病、烟雾病、脑动脉炎、脑梗死后出血、血液病、抗凝或溶栓治疗、脑肿瘤破坏血管。,1病变基础: 持续性高血压脑内小动脉玻璃样变形成微动脉瘤 2脑内动脉外膜不发达，无外弹力层，中层肌细胞少管壁较薄（解剖缺陷） 3大脑中动脉与豆纹动脉呈直角，在用力、激动时血压骤升 血管破裂出血（解剖缺陷）,（二）发病机理：,基底节区出血（内囊出血 ）占70% ； 其次：脑叶、脑桥、小脑。,（三） 病理：,脑出血 血肿周围脑组织受压 脑水肿,脑组织移位,脑疝 脑干缺血、坏死 死亡,（三） 病理生理：,颅压增高,年龄：5070岁，高血压病史。急性起病：多在体力活动或精神激动时发生。局灶性神经功能缺失：单侧或单肢瘫痪、优势侧可有失语。全脑症状突出：头痛、头晕、呕吐、意识障碍、抽搐、大小便失禁等。血压升高明显，180/110mmHg多见。脑膜刺激征（+）。,（四）临床表现（共同特点）：,基底节 ：内囊出血，最常见。 壳核出血：系豆纹动脉破裂所致，最多见，常波及内囊。表现：突然对侧偏瘫，偏身感觉障碍，双眼向病灶侧凝视，对侧同向偏盲，优势半球受累可有失语。大量出血：数小时内恶化，昏迷，死亡。 丘脑出血：主要是丘脑穿通动脉或丘脑膝状体动脉破裂引起。小量出血：病灶对侧感觉障碍。大量出血：内囊受压、上下结构受压、或破入脑室，症状复杂，病情重。 尾状核出血：少见，症状轻。,（四）临床表现（部位特点）：,脑叶： 占5-10%，常见病因有脑动静脉畸形、脑淀粉样血管病、血液病、高血压、烟雾病等，以局灶性体征为主。 脑桥：占10%，多由基底动脉脑桥支破裂引起 5ml以上：重，昏迷、四肢瘫、针尖样瞳孔、高热、24-48h死亡。,（四）临床表现（部位特点）：,小脑 ：占10% （1）小脑半球：眩晕、眼震、共济失调、无肢瘫，易误诊。（2）重症：颅压 ，头痛，脑疝，死亡。 脑室：占3-5% 头痛，脑膜刺激征明显，四肢瘫，昏迷，去大脑强直，生命征不稳（脑干生命中枢受累）。,（四）临床表现（部位特点）：,头颅CT：诊断脑出血的首选方法头颅MRI：成像主要依据血肿脱氧血红蛋白的含量变化，表现复杂，早期检查不如CT敏感CTA、MRA、DSA：可发现病变血管脑脊液：压力 ，血性（非血性不能排除脑出血）,（五）辅助检查：,临床表现：现病史、症状。局灶性神经功能缺失的体征：偏瘫、失语、偏身感觉障碍等。头CT：高密度病灶。,（六）诊断：,脑血栓形成、脑栓塞、蛛网膜下腔出血颅脑外伤：头部外伤史，头CT确诊,（七）鉴别诊断：,、 急性期： （1）基础治疗：监测生命体征、意识、瞳孔；吸氧；水电解质平衡；对症支持疗法。（2）保持安静，防止进一步出血： a. 卧床休息24周 b. 就地抢救，不宜长途搬运； c. 止血药: 只用于凝血功能障碍,（八）治疗：,（3）降低颅内压，防治脑疝(药同脑梗死)。（4）降低增高了的血压是关键：既往：血压最好维持在150-160/90-100mmHg;SBp180mmHg或DBp 105mmHg可适当应用缓和的降压药。最新研究：INTERACT 建议强化降压（1h内SBp30ml或颅内压明显增高有可能发生脑疝者； B、小脑出血血肿10ml，直径3cm者，可考虑手术；血肿20ml或有脑干受压征，应紧急手术清除血肿。 C、丘脑出血血肿10ml，病情继续恶化者； D、对重症原发性脑室出血或丘脑内侧出血血液大量破入脑室者，可行颅骨钻孔、脑室外引流+腰穿放液治疗。,（八）治疗：手术治疗指征,2、恢复期的治疗：（） 功能锻炼（病情稳定后尽早进行恰当的康复训练）。（） 针灸、理疗 （） 控制血压、改善脑血