正常分娩 1

一、分娩的临床经过及处理,产程分期,总产程（total stage of labor）临床分3个产程。24小时第一产程(宫颈扩张期):初产妇11-12小时，经产妇6-8小时。第二产程(胎儿娩出期):初产妇1-2小时,经产妇常数分钟可完成。第三产程(胎盘娩出期):约需 5-15分钟，不超过30分钟。,第一产程的临床经过及处理,(一）临床表现 1.规律宫缩 2.宫口扩张: 潜伏期扩张缓慢,活跃期即扩张加速. 3.胎头下降:是决定经阴道分娩的主要观察项目. 4.胎膜破裂: 发生在宫口近开全时.,第一产程的临床经过及处理,(二)观察产程进展及处理产程图 1、子宫收缩强度、持续时间及间歇、规律性 2、听胎心-应于宫缩间歇时听 潜伏期每隔1-2小时听一次 活跃期每15-30分钟听一次,每次1分钟. 3、宫口扩张及胎头下降是产程中最能说明产程 进展的两项指标,第一产程的临床经过及处理,(1)宫口扩张 1) 潜伏期-从规律宫缩到宫口开大3cm,约需8小时,超过16小时为潜伏期延长. 2）活跃期-从宫口开大3cm到10cm,约需4小时,超过8小时为活跃期延长. 又分三期:最初加速期,最大加速期,最后减速期(2)胎头下降 以颅骨最低点与坐骨棘平面的关系表明,是估计分娩的有效指标.,第一产程的临床经过及处理,4、破膜 一旦破膜立即听胎心，并观察羊水的性状，颜色和流出量，超过12小时要预防感染。应检查有无脐带脱垂5、精神安慰6、测血压宫缩血压可升高5-10mmHg 应间隔4-6小时测量一次7、饮食,活动和休息初产妇近开全或经产妇已开4cm，应卧床并行左侧卧位.,第一产程的临床经过及处理,8、排尿及排便 应鼓励产妇每2-4小时排尿一次 初产妇宫口扩张4cm,经产妇2cm,应行温肥皂水灌肠 下列情况不能灌肠:胎膜已破,阴道流血,胎头未衔接,胎位异常,有剖宫产史,宫缩很强估计1小时即将分娩及患严重心脏病等,第一产程的临床经过及处理,9、肛查:每隔4小时查一次 内容:宫口扩张,宫颈软硬厚薄,是否破膜,胎位,胎先露高低10、阴道检查 指征:（1）肛查胎先露不明,宫口扩张及胎头下降程度不明. （2）疑有脐带先露或脱垂 （3）轻度头盆不称经阴道试产4-6小时产程进展缓慢者.,第二产程的临床经过及处理,(一)临床表现 胎头拨露于子宫收缩时胎头露出于阴道口,露出部分不断增大,于宫缩间歇期,胎头又缩回阴道内. 胎头着冠直至胎头双顶径越过骨盆出口,宫缩间歇时胎头也不再缩回.,第二产程的临床经过及处理,(二)观察产程进展及处理 1、听胎心 每5-10分钟一次,有胎心变化,应及时阴道检查. 2、指导产妇屏气 3、准备接生 初产妇宫口开全,经产妇宫口扩张4cm 注意消毒范围及方法,第二产程的临床经过及处理,4、接生 接生要领,（1）当胎头拨露使阴唇后联合紧张时,开始保护（2）拇指与其余四指分开,利用手掌与大鱼际肌向上托,左 手帮助俯屈及缓慢娩出（3）宫缩时保护,间歇时放松,但手不应离开 （4）胎头娩出后,挤出口鼻内粘液和羊水,再复位外旋转,会阴侧切 指征 会阴过紧 胎儿过大 母儿病理情况紧急 初产妇助产,第二产程的临床经过及处理,第三产程的临床经过及处理,胎儿娩出后,宫腔容积缩小,胎盘与宫腔发生错位,胎盘剥离 胎盘剥离征象: （1）宫体变硬呈球形,剥离的胎盘降至子宫下段,宫底上升. （2）外露的脐带自行延长. （3）阴道少量流血. （4）用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段,宫体上升,外露的脐带不再回缩.,新生儿处理,（1）清理呼吸道 （2）断脐 （3）新生儿Apgars评分-心率、呼 吸、肌张力、喉反射和皮肤颜色,新生儿阿普加评分法,体征 生后1分钟内应得分数 0分 1分 2分 每分钟心率 0 100 100 呼吸 0 浅慢，且不规则 佳，哭声好 肌张力 松弛 四肢稍屈曲 四肢屈曲，活动好 喉反射 无反射 有些动作 咳嗽，恶心 皮肤颜色 全身苍白 身体红，四肢青紫 全身粉红,第三产程的临床经过及处理,检查软产道产后产房观察2小时,自然分娩的产程,第一产程 从有规律的宫缩开始至宫口开全 潜伏期：规律宫缩3cm 8小时 活跃期：宫口3cm10cm 4小时第二产程 从宫口开全至胎儿娩出，1小时第三产程 胎儿娩出至胎盘娩出，95%,笑气（N2O)吸入法,全麻（只有麻醉医师才有资格使用！）应用方法：面罩吸入优点：1. 使用简便 2. 对胎儿抑制轻微，不影响宫缩及产程 3. 血压稳定，不刺激呼吸道缺点：1. 镇痛效果不确实，尤其在产痛剧烈时 2. 30-50秒的潜伏期 3. 抑制咽喉反射，易误吸 4. 污染空气，紫外线 氮氧毒性气体 5. 骨髓抑制,椎管内阻滞镇痛法 是公认的镇痛效果最可靠,使用最广泛的分娩镇痛法。优点： 1. 镇痛效果好，尤其适合重度产痛者（初产妇） 2. 产妇清醒，可进食水，主动参与产程 3. 几乎无运动阻滞，可下地行走 4. 灵活满足产钳和剖宫产的麻醉需要 5. 新药物罗哌卡因，新技术CSEA+PCEA， 对产程和胎儿无影响缺点： 1. 技术含量高，需麻醉医师的操作 2. 技术风险，3%的镇痛失败率 3. 药物剂量和浓度选择不当，对运动阻滞、产 程及母婴产生不良影响,可行走的硬膜外镇痛（Walking Epidural Analgesia),选用感觉运动阻滞分离特性明显的局麻药物 罗哌卡因单位时间内使用最少药量和最低的药物浓度局麻药与芬太尼的协同作用，可减少局麻药的用量PCEA可将局麻药用量减少25%65%将首次剂量的镇痛药注入蛛网膜下腔(CSEA)将整个产程所需镇痛药量减少一半,CSEA CSEA 是硬膜外镇痛的有效替代方法，可用于分娩早期或晚期 优点：起效快，镇痛完善，无运动阻滞 蛛网膜下腔注射药物： 芬太尼10-25g 舒芬太尼 5-10g 布比卡因1.25-2.5mg 罗哌卡因2-3mg,CSEA特点,腰穿针影响头痛发生率 22号 5.4-26% 25号 1% 针太细易折断，不易穿刺 针尖为笔尖式，损伤小,Whitacre 腰麻针可大大降低头痛的发生,CSEA与 EA 在分娩镇痛中的比较,CSEA EA镇痛例数 1496例 1400例首次用药量 罗哌卡因3mg 罗哌卡因30mg起效时间 3-5分钟 10-20分钟镇痛平面 低于T8 低于T8 镇痛效果 佳 佳持续时间 30-40分钟 60-90分钟低血压 3.6% 1%恶心呕吐 1.5% 0.5%价格 800元 700元,CSEA在分娩镇痛中应用时 应注意的问题 穿刺技术： 一定的失败率，1% 左右产后头痛：(1) 刺穿硬脊膜：0.3% (2) 腰穿针尖形式及粗细 (3)“金属屑”带入蛛网膜下腔3. 低血压： 发生率较硬膜外镇痛高 预防：静脉输液、左侧卧位4. 价格： 比硬膜外穿刺包贵100多元,CEA 法,活跃期镇痛（宫口3cm) 单次注药-用于产程较短的镇痛 持续输注(8-10ml/h) PCEA最简便、更合理、用药量更少潜伏期镇痛 （宫口1-3cm) 舒芬太尼10g,病人自控硬膜外镇痛（Patient Controlled Epidural Analgesia,PCEA),最大限度地减少了药物的使用剂量维护了产妇的自尊减少了产妇的忧郁由于产妇自控镇痛，提高了产妇的满意度减轻了医务人员的工作负担,PCEA配方及设定,配方：0.1%罗哌卡因+2g/ml芬太尼 50-100ml0.1%罗哌卡因+0.5 g/ml舒芬太尼50-100ml0.075%布比卡因+ 2g/ml芬太尼 50-100ml0.075%布比卡因+0.5 g/ml舒芬太尼50-100mlPCEA设定 PCA