脑出血生命支持治疗

神经急症生命支持治疗-脑出血,脑出血发病率虽仅占卒中的10-15%，但其具有较高的致死率及致残率，紧急救治可以减轻原发及继发性脑损伤，因此目前的脑出血治疗指南，以及这份神经急症生命支持（ENLS）草案，均强调发病初期治疗策略，以获得最佳疗效。,在“黄金1小时”对脑出血患者的治疗强调如下几方面：1.通过神经影像学资料快速而准确地做出诊断；2.依据脑出血的临床特征及患者临床表现进行简单的临床评估；3.早期干预的目标为： a.控制高血压 b.纠正凝血功能异常 c.必要时早期手术4.以下情况需特别关注，如： a,存在早期恶化及血肿扩大的风险的患者 b,需要颅内压监测或其他神经功能监测的患者 c,急诊室患者 d,与脑出血病因相关的特殊治疗,建议在“黄金1小时”内完成的检查项目,ENLS推荐的脑出血治疗流程图,诊断判读CT片：出血部位，体积以及点征患者最初评估及初级干预措施：ABCs及ICH评分一级干预：血压，凝血功能异常及手术二级干预：住院，颅内压监测，控制癫痫发作交待病情,诊断,病因：慢性高血压导致小血管破裂出血占60%；其他常见原因还包括：淀粉样血管变性；应用抗栓药物导致凝血功能异常；应用拟交感药物如可卡因等；血管畸形，如动静脉畸形或海绵状血管瘤；较少见的原因包括：血管炎；Moya-Moya综合征；动脉瘤破裂出血；继发于动脉或静脉梗死后的出血转化。,诊断,临床表现：脑出血患者头痛，进行性神经功能缺损的症状及体征，急性重症高血压以及意识水平下降的发生率高于脑梗死神经影像学：CT、MRI,判读CT片：出血部位，体积以及点征,部位：高血压性脑出血常位于基底节、丘脑，脑桥（脑干）以及小脑。脑淀粉样血管病（CAA）或AVM出血常位于脑叶。,判读CT片：出血部位，体积以及点征,判读CT片：出血部位，体积以及点征,体积：CT软件计算或ABC/2法A：轴位CT上出血最大横截面的长度B：垂直长度测量该最大横截面的宽度C：CT出血的总层面数与层厚相乘血肿体积=A*B*C/2,判读CT片：出血部位，体积以及点征,判读CT片：出血部位，体积以及点征,点征：在行CT扫描时应用静脉对比增强扫描可以发现血肿内渗出信号，预示着血肿将扩大，称为“点征”（血肿内增强信号）对急性脑出血患者可以行卒中CT（包括平扫CT，CT血管成像，还可包括CT灌注成像及CT增强扫描）来发现“点征”，也可能发现异常血管,判读CT片：出血部位，体积以及点征,患者最初评估及初级干预措施,ABCs:评估气道、呼吸以及循环功能ICH评分：包括：年龄，Glasgow昏迷量表（GCS）评分，脑出血体积，脑出血部位（幕上或幕下）以及是否存在脑室出血分数越高，死亡风险越高，功能恢复的可能性越低（1,2,3,4分脑出血患者30天的死亡率分别为13%，26%，72%及97%）但不能因ICH评分高而不积极治疗。,患者最初评估及初级干预措施 ICH评分,一级干预：血压，凝血异常及手术,一级干预：血压，凝血机制异常及手术诊断脑出血之后，应立即考虑（a）迅速控制高血压 （b）纠正因药物或其他原因引起的凝血机制异常 （c）手术清除血肿,一级干预：血压，凝血异常及手术,指南建议将血压降至160/90mmHg或平均动脉压(MAP)=60mmHg.脑出血患者降压的基本原则是：立即用药，且使用静脉药物以确保迅速达到目标值，并允许适当的过度调控。静脉用beta受体阻滞剂及钙通道阻滞剂是急诊室及ICU最常用的降压药物。,一级干预：血压，凝血异常及手术,拉贝洛尔(Labetalol)起效迅速，具有alpha及beta肾上腺素能受体拮抗剂双重作用，急诊室常用首剂量为5-20mg。尼卡地平(Nicardipine)是二氢吡啶类钙通道阻滞剂，选择性作用于冠脉及脑血管，常用首剂量为5mg/h,可按需要每15分钟增加剂量。氯维地平(Clevidipine)是另一种钙通道阻滞剂，起效比尼卡地平更为迅速。硝普钠(nitroprusside)应尽量避免使用，因其可以导致脑血管扩张，破坏大脑自动调节机制，升高颅内压。建议患者转入ICU治疗，因为可以密切监测血压及频繁调控药物剂量以确保平稳降压。,一级干预：血压，凝血异常及手术,凝血功能异常：抗凝剂，抗血小板药以及肝素抗栓药：包括华法林，肝素，抗血小板药物如阿司匹林及氯吡格雷，以及新型制剂如达比加群及利伐沙班,一级干预：血压，凝血异常及手术,用药史：询问既往史及用药情况，院前急救者或查看病历；尤其是抗栓药物使用情况，应尽可能询问最后一次用药时间。急诊化验：应包括全血细胞计数，血小板计数，INR值及APTT,一级干预：血压，凝血异常及手术,服用华法林且INR1.4的患者应使INR值恢复正常，最好在数分钟内。可用方法包括：输注新鲜冰冻血浆(FFP)，vitK，凝血酶原复合物（PCC），以及止血剂VIIa因子(rFVIIa)。,一级干预：血压，凝血异常及手术,新鲜冰冻血浆（FFP）包含因子I（纤维蛋白原），II，V，VII，IX，X，XI，XIII以及抗凝血酶。10-15mg/Kg凝血酶原复合物（PCC）包含因子II，IX，X（以及不等量的VII因子）维生素K： 5-10mg缓慢静推rFVIIAa血小板输注硫酸鱼精蛋白：每1mg鱼精蛋白可以拮抗2小时前摄入的100单位肝素，最大剂量为50mg,一级干预：血压，凝血异常及手术根据INR 推算应用凝血酶原复合物的量,例：3月前患肺栓塞患者此次发生华法林相关脑出血：目前INR=7.5，目标INR为1.4，体重80Kg,(40-5)*80=2800.因此，需要2800ml血浆或凝血酶原复合物2800IU。,一级干预：血压，凝血异常及手术血肿手术评估,早期手术清除血肿对幕上脑出血无害，但在长期结局上与未手术者无差异。对于皮层表面小于1cm的脑叶出血手术清除血肿可能受益对于小脑出血直径3cm或脑干受压或脑积水的患者行血肿清除术可能有益,一级干预：血压，凝血异常及手术,目前AHA脑出血指南建议小脑出血患者，如出现神经功能恶化或出现脑干受压征象应尽快手术清除血肿。对这些患者，并不建议首先行脑室引流，而应是手术清除血肿。脑叶出血患者出血量30cc以及皮层表面出血1cm或存在危及生命的占位效应的患者也应考虑手术。,二级干预：住院，颅内压监测，控制癫痫发作,颅内压监测：在GCS=8分，伴有占位效应的较大血肿提示颅内压高或脑积水患者建议应用颅内压监测。监测目标：颅内压20mmHg，最低脑灌注压60mmHg，以适应机体的大脑自动调节功能脑室引流管既可以测量颅内压，又可引流脑脊液，因此应用于脑积水患者。脑实质内监测出血及感染风险较低，