中心静脉置管后并

中心静脉置管后并发症的护理,ICU 郭小燕,一.穿刺部位的渗血、局部血肿及水肿,原因：穿刺部位的渗血、局部血肿是由于多次多方向进针造成穿刺部位的小血管损伤；穿刺部位或邻近部位的活动，不慎牵拉造成。局部水肿是由于管口已经退至皮下而输液继续在进行而引起。,预防及护理,置管后注意观察穿刺部位渗血、有无局部血肿，输液后有无出现皮下水肿情况。穿刺成功后，常规给予纱块、外覆盖透明薄膜加压迫局部减少渗血，24小时后更换，无渗血情况下使用透明薄膜即可。若有渗湿，应及时更换。渗血严重，出现血肿，可以利用沙袋压迫止血。渗湿随时更换。,二.导管阻塞,1.导管顶端的小血栓形成 2.药物沉淀或大分子溶质(如脂质)沉积,预防及护理,一.评估病人因素及导管因素病人因素：某些疾病或用药所致的血液粘稠度过高、静脉血液淤滞、病人过度活动、烦躁不安、输液速度过慢。此类病人，应提高警惕。导管因素：目前,硅胶及聚氨酯为中心静脉导管的主要材料, 硅胶类的材料柔软光滑,生物相容性较好,损伤血管内皮程度小,所以硅胶管导管发生血栓性堵塞的几率小。多腔静脉导管由于静脉通道多,管腔分隔,在满足不同成分液体同时输注时,避免了因药物的配伍禁忌而导致的药物沉淀堵塞导管, 但同时也增加了接头污染的机会。,二.输液速度的观察,液体经中心静脉导管的重力滴速可以达到80滴/min以上，如果发现重力滴速很慢应该仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或导管有血凝块。每天至少要检查一次重力滴速是否正常，若液体速度少于50滴/min、回抽有阻力、监测中心静脉压时波形不明显，则是中心静脉早期堵塞的征象。,三.防止血液返流,1.重新输液或静脉给药封管后的在重新输液或静脉给药时.必须先抽回血。见到回血后才可接上液体，输液速度不宜太慢，一般以3040滴/分为宜。患者外出检查时，输液瓶不能太低。提前做好配液的工作，防止关闭输液流速器时间过长。监测CVP时，每次测量的时间不宜过长，测好CVP后需及时将三通开关打开保持补液的通畅。2.及时处理病人脑压增高，频繁的呕吐、烦躁、咳嗽、呃逆等症状。咳嗽、吸痰刺激、患者烦躁等使静脉压增高，血液回流到导管内，甚至回到三通和延长管内，应将回流的血液及时冲入血管内,四.注意药物的配伍禁忌，及时冲管,注意药物之间配伍禁忌,以防不同药物混合后产生微粒导致堵管。在输注有配伍禁忌的药物之间要用生理盐水冲管;先输乳剂,后输非乳剂;输刺激性或黏附性强的药物前后应用生理盐水冲管;从导管抽血后立即用生理盐水冲管。输注胃肠外营养液时,因其浓度高、输注时间长极易引起导管堵塞,故输注前后要脉冲式推注生理盐水20mL,使冲管液在管腔内产生湍流,清洁和漂净管壁,减少营养液在导管内的残留,防止其黏附管壁发生堵管。冲管时若遇有阻力,切勿加压冲洗,以免将血栓推入血管。,五.正确的封管,合理选择封管液并正确封管一般疾病病人,可单用生理盐水封管;特殊疾病,如病情危重、心力衰竭、酸中毒、肿瘤等,由于病人发生了区域性循环障碍,血液黏稠度增加,使用肝素盐水比生理盐水封管效果好;血小板减少症、血友病,以及对肝素过敏病人可使用生理盐水作为封管液。输液完毕后,应采用肝素盐水正压封管,最好使用10mL注射器进行封管,封管液推注速度宜慢,以减少对导管的冲击力,边推注边退出针头,使封管液充满整个导管腔。由于肝素帽的橡胶致密度极强,退针时容易将封管针头一下退出套管外,建议将针头斜面插入肝素帽即匀速推注封管液可避免以上现象的出现。避免造成人为因素的堵塞。,六.及时分析堵塞原因,及时解除堵塞,当怀疑导管堵塞时应先检查外部因素和病人体位, 。脂肪乳堵管时,可用70%乙醇清除,或根据病情应用碳酸氢钠150mL静脉输注,滴毕后闭管1h。80%95%的导管内血栓栓塞能被纤维蛋白溶解剂,如尿激酶、链激酶及组织纤溶酶原激活剂(TPA)溶解。在堵塞发生后及时采用2000U/mL的尿激酶进行疏通,可有较高的成功率;对于完全堵塞的导管,应先尽可能抽出导管内液体,再边推边拉缓慢轻柔注入1mL尿激酶,保留15min后,回抽药物和凝块。无效则重复灌注至导管通畅,并回抽5 mL血,确保抽回所有的药物和凝块,冲洗导管确认通畅。如果滴速较慢可用一次性注射器回抽出小血栓或可用肝素钠稀释液抽吸，然后放松，使肝素溶液与血栓充分接触，边抽边推，如此反复数次，见回血再后抽35ml血，如仍不见回血可局部注入肝素钠生理盐水封管30min，以刺激血管内皮释放纤维溶解酶原活化素促进纤溶，如仍不通畅再考虑拔管。,五.导管感染,原 因:,一.皮肤污染血管插管造成了插管部位皮肤破损，破坏了皮肤的防御屏障，故皮肤导管入口部位是病原体进入人体的最大入口。皮肤表面的细菌沿插管皮肤的内面或导管的外表面到达导管的尖端，引起导管尖端细菌的定植，细菌随之在纤维蛋白鞘内或鞘外毓，引起导管相关的感染。,二.相关的导管,导管的设计和合成材料是导致感染并发症的危险因素之一。另外，导管的尺寸也是一个主要因素，导管越粗，穿刺时对皮肤和血管的操作就越大；同时较粗的导管很难用敷料固定好。而且，很多权威人士认为所有静脉导管在穿刺数小时后都会形成纤维蛋白鞘。这种蛋白鞘也可能促使导管外细菌的粘附和增加细菌增殖的机会。,三.相关的输液、给药设备,相关的输液包括输注药液、血制品、药物在未进入人体前已有微生物侵入，如生产过程的污染、临床使用过程所产生的污染。相关的给药设备：肝素帽、三通、输液器、头皮针等。输液接头与导管或三通不配套时，即可能因为导致输液系统不密闭而成污染源；在治疗过程中，对使用的肝素帽或其他接头消毒不够或无菌技术掌握不充分，均可能造成污染。,四病人因素,1岁以内婴儿、60岁以上的老年人粒细胞减少症接受免疫制剂化疗有皮肤损伤有严重的基础疾病存在远距离的感染,预防及护理,一.皮肤的消毒,穿刺前，皮肤有污垢应先用肥皂水清洁，备皮再进行消毒。很多国家，将10%碘伏（含1%有效碘）作为皮肤消毒剂被广泛应用于消毒动、静脉导管穿刺部位。消毒范围不少于25cm2,穿刺成功后，应用消毒液擦去血迹。病人卫生情况不良及肥胖、躁动、体质消瘦免疫力差的病人、导管、敷料不易固定、易松脱，对此留置导管的病人应注意加强个人卫生；肥胖出汗者及时擦洗，更换被服、衣物；躁动者应给予适当的约束。,二手部的卫生,由于污染的手造成微生物的传播，会给病人造成严重的后果。因此护理操作前后必须坚持洗手制度，保持环境卫生，减少人员走动。使用含有乙醇的无水免洗液也可以得到很好的洗手效果。要求:（1）静脉导管穿刺前后 （2）穿刺部位护理及敷料更换前后 （3）输液管道更换及输液管道与静脉导管 连接前 后 （4）静脉推药前后。,三加强中心静脉导管的无菌操作,1导管及穿刺部位的护理 当使用多腔导管进行静脉输注营养液时，应有特定的 一路导管输入。 脱出的导管不应被重新送入血管。2. 导管穿刺部位敷料更换 是敷料必须维持导管穿刺部位的无菌、密闭环境，更换 敷料时应佩带清洁或无菌手套。3.频繁的更换敷料会增加感染的机会,中心静脉应至少每周 更换透明敷料一次。透明敷料潮湿、松脱或污染时应更 换。如果放置纱块于穿刺部位，妨碍有效的观察及触 诊，应每日移除敷料以便观察穿刺部位并重新更换。4.敷料上应明确注明：穿刺日期、时间及更换的日期、时 间。5.穿刺部位的观察：应透过敷料观察导管-皮肤连接处， 有无感染迹象；同时通过触诊完整敷料检查是否存在触 痛（清醒病人）。当病人发生局部的肿痛或感染迹象， 应移除透明敷料或纱布并观察穿刺部位。6.护理记录应反映出导管-皮肤连接部位的评估及状况。,四.静脉输液系统的维护,1.有关输液接头、肝素帽等,只能用无菌医疗用品连接导管输液接口。注射、连接端口和肝素帽等在连接前应保持清洁无菌。注射、连接端口、肝素帽等应定期更换。通常建议：更换中心静脉导管、连接端口、肝素帽等最佳的间隔时间至少每7天更换一次。只要管道上连接的注射、连接端口、肝素帽等出现松脱，应随时更换新的无菌接口。2.当注入药液或液体前，应常规消毒输液接口，当输液接口不需使用时，需用肝素帽封所有输入口；导管或接口或肝素帽内有血块残留应立即更换。3.保持输液的封闭状态.输液接头分离次数过多，如甘露醇快速输液，若巡视不及时造成液体输空，造成空气栓塞的危险，同时输液管道须重新排气，增加感染机会。故应加强巡视，检查输液管路的密闭性。4.防止