危重症患者的营养支持mm

,危重病人的营养支持,危重症患者营养支持的目的危重病人营养支持的原则危重症患者营养支持的时机危重症患者的营养需要营养支持的途径营养支持的监测并发症的处理,主要内容,危重病人营养支持的目的,供给细胞代谢所需要的能量与营养底物，维持组织器官结构与功能。通过营养素的药理作用调理代谢紊乱，调节免疫功能，增强机体抗病能力，从而影响疾病的发展与转归，这是实现重症病人营养支持的总目标。合理的营养支持，可减少净蛋白的分解，改善潜在和已发生的营养不良状态，防治并发症。,危重症患者营养支持的目的,维持细胞正常代谢 支持组织器官功能 参与机体生理功能修复组织器官机能,促进病人康复,临床营养支持,危重病人营养支持的目的,危重病人营养支持的原则,重症病人常合并代谢紊乱与营养不良，需要给予营养支持重症病人的营养支持应尽早开始重症病人的营养支持应充分考虑受损器官的耐受能力只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用，应积极采用肠内营养支持（EN）任何原因导致胃肠道不能使用或不足，应考虑肠外营养，或联合应用肠内营养（PN，PNEN）重症病人急性应激期营养支持应掌握“允许性低热卡”原则（2025Kcal/Kgday）；在应激与代谢状态稳定后，能量供给量需要适当的增加（3035Kcal/Kg*day）,危重症患者营养支持的时机（指南推荐）,开始喂养前，应对以下项目评估：体重减轻、入院前营养摄入情况、疾病严重程度、合并症以及胃肠道功能；应当在入院后最初24 - 48小时内早期开始肠内营养 ，应当在48 - 72小时内达到喂养目标 ；,危重症患者营养支持的时机,危重症患者营养支持的时机,营养支持应在充分复苏、获得稳定的血流动力学状态、纠正严重的代谢紊乱的前提下及早开始；血流动力学不稳定时（患者需要积极的血流动力学支持治疗，包括单独使用大剂量儿茶酚胺或联合使用大量液体或血液制品复苏，以维持细胞灌注），应暂停 EN 直至复苏完全和（或）病情稳定。,危重症患者如无营养不良，7天内无法肠内营养（EN）时，肠外营养7天后再给；如果存在营养不良，无法EN的患者，复苏后立即PN；对于ICU患者，肠鸣音存在与否以及是否排气排便均不影响开始肠内喂养。,危重症患者营养支持的时机,重症患者的营养需要,总能量需求营养素的配比特殊营养要素（多不饱和脂肪酸、丙氨酰谷氨酰胺）电解质、微量元素,能量需求,HB（Harris-Benedict）公式（通常偏高10%）：A=年龄（y），H=身高（cm），W=体重（kg） BEE(男)kcal/d=66.47+13.75W+5.0H-6.76A BEE(女)kcal/d=65.10+9.56W+1.85H-4.68A理想体重（IBW） 男性=50kg+2.3kg（身高cm152）/2.54 女性=45.5kg+2.3kg（身高cm152）/2.54校正体重（Adjusted body weight , ABW) =IBW+0.4 (实际体重IBW) (kg)；如IBW高于/低于实际体重30%应计算校正体重,危重症患者能量需求,应激早期（0-1w）：2025 kcal/kg.d应激中期（2-3w）：2530 kcal/kg.d应激后期（3-4w）：3035 kcal/kg.d 努力使第一周内肠内营养能达到目标能量的50-65%；如果7-10天后单纯EN不能满足100%能量需求，考虑启动PN；过早地启动PN可能对患者不利。,营养要素,碳水化合物（4kcal/g）：非蛋白质热卡合成所必需的能量来源，提供总热卡50%60%，肠内途径供给产生能量为4 kcal/g，肠外途径供给产生3.4kcal/g热量。蛋白质（4kcal/g）：足够的蛋白质供给：1.22.0 g/kg.d；危重症患者热氮比100150:1，对于重症肺炎、脓毒症患者可进一步降至80130:1。脂肪（9kcal/g）：脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注。,营养支持的途径肠内营养,只要胃肠道解剖与功能允许，并能安全使用鼻胃管鼻空肠管经皮内镜下胃造口（percutaneous endoscopic gastrostomy, PEG)经皮内镜下空肠造口术（percutaneous endoscopic jejunostomy, PEJ）术中胃/空肠造口经肠瘘口,肠内营养途径选择,肠内营养途径,误吸危险,有,无,鼻空肠管或鼻十二指肠管,鼻胃管,经皮内镜下空肠置管（PEJ）,经皮内镜下胃造口（PEG）,时间长于6周,监测肠内营养耐受性,监测EN耐受性（腹胀、腹痛，排气、排便情况，腹部X线）；,肠内营养支持,重症病人在接受肠内营养（特别经胃）时应采取半卧位，最好达到3045，头高位可以减少误吸，及其相关肺部感染的可能性；经胃肠内营养的重症病人应定期监测胃内残留量通常需要每4-6小时后抽吸一次腔残留量， 如果100ml200ml、呕吐）的病人，可促胃肠动力药物（吗丁啉，西沙比利，胃复安，足三里注射新斯的明）；肠内营养开始营养液浓度应由稀到浓；使用动力泵控制速度，输注速度逐渐递增；在喂养管末端夹加温器，有助于病人肠内营养的耐受；加用微生态制剂、消化酶、谷氨酰胺；评估药物影响因素，减少对胃肠功能干扰的药物如广谱抗生素、抑酸剂、血管活性药。,营养制剂的选择,病人能经口进食吗?,胃肠是否有功能？,肠外营养,无,是,否,否,是,有,否,经口进食(能摄入80以上的营养),消化吸收功能？,预消化配方,肠道功能问题？,膳食纤维配方,是,高血糖？,低糖配方,高血脂？,低脂配方,需要限制水的摄入？,高热卡配方,标准配方,是,是,是,否,否,选择免疫调节制剂,精氨酸、谷氨酰胺、-3脂肪酸、抗氧化剂（手术、外伤、烧伤、肿瘤、机械通气、ARDS、ALI）；腹泻患者需要加纤维素、短肽；移植、腹部手术、严重外伤的患者加益生菌，一般ICU患者并没有推荐使用；加用抗氧化的维生素和微量元素；推荐肠内谷氨酰胺。,能全力 & 瑞代,二者都是添加了膳食纤维的肠内营养制剂膳食纤维（DF）来源于植物不被小肠消化酶水解而直接进入肠道的多糖和少量木质素的总和缓解便秘；减少与肠内营养相关的腹泻的发生；维持结肠功能正常；维持肠道屏障,瑞素、瑞高整蛋白、无膳食纤维,不含膳食纤维,百普力、维沃预消化,百普力：短肽维沃：游离氨基酸容易被小肠细胞直接吸收利用适宜内科早期危重营养支持外科适应症强不适宜长期营养支持,营养支持的监测,胃潴留EN耐受性评估超声胃窦收缩频数（ACF） -胃窦充盈后6分钟内胃窦收缩频数/3胃窦收缩幅度（ACA） -（S舒张-S收缩）/S舒张胃窦运动指数 -ACF*ACA,肠内营养并发症腹胀,病情加重（如休克、感染、心衰），加强原发病治疗；肠道菌群失调（球杆比失调、真菌、难辨梭菌），对因治疗；电解质紊乱、低蛋白血症，纠正电解质紊乱，补充白蛋白；营养液的温度、速度、浓度、配方不适合，予以调整；大便是否通畅，予以通便药物；胃动力不足，加用胃动力药，活动、针灸、理疗、中药治疗；加用消化酶类药物，胰酶、胃蛋白酶等；补充谷氨酰胺加强肠粘膜营养；补充益生菌，维护肠道菌群平衡；肠腔积气明显时试用西甲硅油对症治疗，肠壁水肿时试用脱水利尿治疗；以上治疗无效时，停用肠内营养，予以胃肠减压。,肠内营养并发症腹泻的处理,腹泻,是否药物,是否抗生素相关,全身感染,速度、制剂不合适,氨茶碱、山梨醇、胃复安、木糖醇、红霉素、奎尼丁等,存在肠道感染情况：大便球杆比、毒素、真菌,胸片、血培养,调整速度、制剂，使用止泻药、益生菌,肠内营养管理流程,能否正常进食,24-48小时内开始EN,试验性经胃EN72小时达到目标喂养的80%,增加到喂养目标的100%,EN的禁忌症,呕吐、腹泻、腹胀等,角度、温度、浓度、速度；胃肠动力药物、小肠菌群平衡（益生菌）,否,否,能,能,PN,营养支持的途径肠外营养,适应症 胃肠道功能障碍的重症病人； 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人； 存在有尚未控制的腹部情况，如腹腔感染、肠梗阻、肠瘘等。一旦病人胃肠道可以安全使用时，则应逐渐向肠内营养或口服饮食过渡!,营养支持的途径肠外营养,禁忌症: 存在以下情况时，不宜给予肠外营养支持：早期复苏阶段、血流动力学尚未稳定或存在严 重水电解质与酸碱失衡;严重肝功能衰竭，肝性脑病;急性肾功能衰竭存在严重氮质血症;严重高血糖尚未控制。,肠外营养的营养要素,葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源，一般占非蛋白质热卡的5060，应根据糖代谢状态进行调整；葡萄糖：脂肪保持在60:4050:50，联合强化胰岛素治疗控制血糖水平，（6.11-8.13mmol/L）是重症病人营养支持的重要策略之一。,肠外营养的营养要素,脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的4050；摄入量可达11.5g/kg.d，应根据血脂廓清能力进行调整，脂肪乳剂应匀速缓慢输注；含脂肪的全营养混合液（total nutrients admixture, TNA）应24小时内匀速输注，如脂肪乳剂单瓶输注时，输注时间应12小时；中长链混合脂肪乳剂（MCT/LCT）比长链脂肪乳剂（LCT）更适合为机体提供能量。,肠外营养的营养要素,重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1.2-1.5g/kgday，约相当于氮0.20-0.25g/kgday；热氮比100150kcal:1gN；,经外周静脉输注短期使用7d 。渗透压7d )。渗透压900mosm/L。优点：可长期使用。缺点：操作复杂，长期使用可能会产生导管内感染。应1224h匀速持续滴注。,肠外营养途径,肠外营养途径,经中心静脉实施肠外营养首选锁骨下静脉置管途径；荟萃分析表明，与多腔导管相比，单腔导管施行肠外