胸痛：心肌梗死？肺栓塞？还是夹层？

,胸 痛,急性心肌梗死,病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高,患者男，70岁。入院当日7时排便后持续性胸骨后压榨样疼痛，伴大汗、胸闷、乏力。休息及含药无效。,病例1：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高,发病1小时心电图：、aVF导联ST段弓背向上抬高。,病例1：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高,病例1：持续胸痛伴大汗2小时伴ST段抬高,诊断：急性下壁心肌梗死。发病2小时急诊冠状动脉造影：右冠状动脉中段100%闭塞。TIMI0级。RCA植入1枚支架，前向血流TIMI3级。第2天CK-MB 138.1U/L。第3天心脏彩超未发现梗塞灶，心功能正常。,正常冠状动脉CT影像,正常冠状动脉影像,急性心肌梗死,冠状动脉支架植入术,病例2：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高,患者男，75岁。吸烟30年。入院前2天活动时胸骨后闷痛，持续30分钟，休息后缓解。入院当日8：30活动时胸骨后闷痛，含药不缓解。,病例2：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高,病例2：持续胸骨后闷痛2小时伴ST段抬高,发病1小时心电图：V1-5导联ST段弓背向上抬高0.2-0.4mV。诊断：急性广泛前壁心肌梗死。发病2小时尿激酶溶栓，溶栓后胸痛缓解，ST段回落。,溶栓的适应证,明确诊断为STEIMI，并符合下列情况：（1）症状出现12h内，心电图两个胸前相邻导联ST段抬高0.2mV或肢体导联ST段抬高0.1mV或新出现（可能新出现）的左束支传导阻滞的患者；（2）症状出现1224h内，而且仍然有缺血症状以及心电图仍然有ST段抬高。,溶栓治疗的绝对禁忌证,（1）出血性卒中或原因不明的卒中；（2）6个月内的缺血性卒中；（3）中枢神经系统创伤或肿瘤；（4）近期（3周内）的严重创伤、手术、头部损伤；（5）近期（1个月）胃肠道出血；（6）主动脉夹层；（7）出血性疾病；（8）难以压迫的穿刺（内脏活检、腔室穿刺）。,溶栓治疗的相对禁忌证,（1）6个月内的短暂性脑缺血发作(TIA)；（2）口服抗凝药物；（3）血压控制不良收缩压180mmHg（或者舒张压110mmHg；（4）感染性心内膜炎；（5）活动性肝肾疾病；（6）心肺复苏无效 .,溶栓治疗的疗效判断,1.溶栓治疗开始后6090min 内ST段抬高至少降低50%。2.患者在溶栓治疗后2h内胸痛症状明显缓解，但症状不典型的患者很难判断。,溶栓治疗的疗效判断,3.心肌损伤标志物的峰值前移，CK-MB酶峰提前到发病1218h内，肌钙蛋白峰值提前到12h内。4.溶栓治疗后23h内出现再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室阻滞或束支阻滞突然改善或消失，下壁心肌梗死患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。,病例3：阵发性前胸闷痛伴广泛导联ST段下移，硝酸甘油有效,患者男，70岁。长期控制不佳的高血压、糖尿病，7年前CAG示三支病变，植入1枚支架。入院前10天来胸痛频繁，向后背放射，劳累及休息时均可发作。休息及含服硝酸甘油有效。,心绞痛心电图,病例3：阵发性前胸闷痛伴广泛导联ST段下移，硝酸甘油有效,入院第3天20：20卧床时胸痛，发作时心电图：、aVL、V4-6导联ST段水平或下斜型下移0.1-0.2mV，静滴硝酸甘油20分钟缓解，缓解后心电图恢复正常。,诊断：不稳定性心绞痛。入院后CAG示三支病变。,PCI,PCI术,病例4：持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压,患者男，52岁。长期未经治疗的高血压，偶测血压170/130mmHg。入院当日13：00打牌时突发胸骨后剧痛伴后背痛、出汗，持续2分钟后略减轻，但持续不缓解。入院血压170/120mmHg，当天下午心脏彩超、主动脉彩超、胸片、腹部B超无异常，心电图及心肌酶学无改变。静滴硝酸甘油无效。,病例4：持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压,夜间一过性腹痛，胸痛给予吗啡后疼痛减轻但持续。给予抑酸药无效。血压顽固不能控制，静滴硝普钠情况下血压仍为180/80mmHg。反复监测心电图、肌钙蛋白、血淀粉酶正常。心电图无SQT。,病例4：持续胸骨后剧痛伴后背痛及对降压药无反应的高血压,第2天增强CT提示胸腹主动脉夹层（范围从左锁骨下动脉起始部至右肾动脉上3cm。,诊断：主动脉夹层（Stanford B型，DeBakey型。,主动脉夹层动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤,主动脉夹层动脉瘤,主动脉夹层分型,DeBaKey分类:I型：PAU起源于升主动脉，但夹层达主动脉弓或主动脉弓以远；II型： PAU起源于升主动脉，但夹层仅局限于升主动脉；III型： PAU起源于降主动脉，夹层向PAU远端扩展。,主动脉夹层分型,Stanford分类:A型：只要累及升主动脉者；B型： 仅累及降主动脉者。,主动脉夹层动脉瘤,病例5：高龄女性，反复胸部剧痛,患者女性，84岁。长期高血压病史30余年。2006年2月冠状动脉造影提示LAD、LCX病变并行支架植入。入院前10天来反复胸痛，描述为心前区紧缩感，持续7-10分钟，活动及休息时均可发作，含服速效救心丸有效。入院：2009年2月12日入院血压175/80mmHg，心肺查体无异常。反复后背部针刺痛，持续数小时，无反酸、打嗝等。入院前日22时再发胸痛伴后背痛，持续不缓解。,病例5：高龄女性，反复胸部剧痛,入院后出现持续性前胸隐痛，间断出现剧烈前胸、后背痛持续1小时以上，疼痛时多次心电图均无ST-T改变。心肌标志物：多次复查心肌酶正常，肌钙蛋白阴性。心电图：心电图为窦性心动过缓，无ST-T动态改变。,病例5：高龄女性，反复胸部剧痛,心脏彩超无心梗征象，无右心负荷过重表现。胸部螺旋CT正常。血气分析：PH 7.419,PCO2 38.5mmHg,PO2 50mmHg,SO2 86%.D-二聚体0.3mg/L心电图无SIQIIITIII征。,病例5：高龄女性，反复胸部剧痛,增强螺旋CT：排除主动脉夹层、肺栓塞。,病例5：高龄女性，反复胸部剧痛,入院13天发现左前胸、后背沿肋间神经走行部位出现红色疱疹。明确诊断：带状疱疹。对症治疗后疼痛缓解。,带状疱疹，其主要特征就是簇集水泡，是由水痘-带状疱疹病毒感染引起，沿一侧周围神经作群集带状分布，伴有明显神经痛。,病例6：乘飞机后的心慌、气短,患者女，54岁。既往体健。入院前5天乘飞机1小时，下飞机后出现心慌、气短，休息时即可出现，活动后加重。查体：颈静脉怒张，心肺查体无异常。心电图：SIQIIITIII征。D-二聚体4.0mg/L，血气分析：PO2 45mmHg.,病例6：乘飞机后的心慌、气短,心电图：窦速，SIQIIITIII征,V1-V3导联T波倒置，右束支传导阻滞。D-二聚体4.0mg/L，血气分析：PO2 45mmHg.心脏彩超：右心扩大，肺动脉扩张，肺动脉收缩压估测81mmHg。四肢静脉彩超未发现血栓。,肺栓塞心电图,增强螺旋CT：双肺较广泛肺动脉栓子形成并右肺下叶背段阶段性梗死。明确诊断：肺栓塞,病例6：乘飞机后的心慌、气短,肺栓塞,呼吸困难胸痛咯血,肺栓塞,肺栓塞,SIQIIITIII，V1-3导联T波倒置,病例7：上腹痛合并反酸、打嗝,患者女，76岁。高血压、糖尿病病史。反复剑突下疼痛20年，多于情绪激动及劳累时诱发，含服硝酸甘油1-数小时后缓解。曾于发作时心电图检查大致正常。入院前1个月外院CAG正常。此次入院前日疼痛持续数小时。,入院当日2次上腹隐痛，伴反酸、打嗝，每次持续1小时左右，发作时心电图无变化。追问病史，既往不适也以上腹隐痛为主，食欲差，进食少。,胃镜：胃溃疡，十二指肠球部溃疡。给予改善胃动力、抑酸、保护胃黏膜治疗后症状完全缓解。,引起胸痛的主要疾病,缺血性胸痛： （心绞痛或心肌梗死）主动脉夹层肺栓塞非冠状动脉心脏疾病导致的胸部不适：急性心包炎，心肌炎，早搏。其它疾病导致的心绞痛：肥厚梗阻性心肌病胸部、肺部疾病 1）胸部外伤；2）肋软骨炎或肋间